常見心血管疾病溶栓和抗栓治療【定義】1、血栓形成：凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進(jìn)的兩個主要環(huán)節(jié)，而抗栓治療則主要針對這兩個環(huán)節(jié)，分別稱為抗凝治療和抗血小板治療。2、抗栓（凝）藥物：心血管系統(tǒng)常用的是①接凝血酶抑制劑，如普通肝素、低分子肝素，主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用。②維生素K依賴性抗凝劑，如華法令，主要抑制肝臟合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化。3、抗血小板藥物：心血管系統(tǒng)常用的是①環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林②血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷③血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：替羅非班4、溶栓（纖溶）藥物：其激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解而溶解已形成的纖維蛋白血栓，但不能溶解血小板血栓。常用藥物有：①第一代纖溶藥物：尿激酶、鏈激酶，不具有纖維蛋白選擇性。②第二代纖溶藥物：組織型纖溶酶原激活劑（tPA），具有纖維蛋白選擇性。③第三代纖溶藥物：包括tPA的變異體r-PA、TNK-TA等。半衰期延長和增加了纖維蛋白親和力?！局委熞c】1、急性ST段抬高的心肌梗死：閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”，是纖溶藥物的底物。溶栓適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛≥半小時，含硝酸甘油不緩解。相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mv、胸導(dǎo)＞0.2mV或者新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。發(fā)病≤12小時，最佳時間是3小時內(nèi)。若發(fā)病后12-24小時，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且心電圖ST段抬高明顯伴有R波者，仍可考慮溶栓治療。年齡＜75歲。ST段顯著抬高的年齡大于75歲者，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮。溶栓禁忌癥：絕對禁忌癥：既往任何時間發(fā)生的顱內(nèi)出血或不明原因卒中。之前6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中（包括TIA），不包括3小時之內(nèi)的缺血性卒中。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或腫瘤或房室畸形、腦血管結(jié)構(gòu)異常。近期重大外傷、外科手術(shù)、頭部損傷（之前3周內(nèi)）過去1個月內(nèi)發(fā)生胃腸道出血。已知的出血性疾?。ㄔ陆?jīng)除外）可疑主動脈夾層。8.24小時內(nèi)曾行無壓迫性穿刺（如肝活檢、腰椎穿刺等）相對禁忌癥：近期（2-4周內(nèi)）有內(nèi)臟出血。出血性疾病或有出血傾向者，口服抗凝藥治療中。妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)。未控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓大于等于180mmHg或/和舒張壓大于等于110mmHg）重癥肝病。感染性心內(nèi)膜炎?；顒有韵詽?。近期（2-4周內(nèi)）做過外科手術(shù)或活體組織檢查，心肺復(fù)蘇術(shù)后（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管）或有外傷史者。不能實施壓迫的血管穿刺。對擴容和升壓藥無反應(yīng)的休克。二尖瓣病變合并房顫且高度懷疑左心房內(nèi)有血栓者。糖尿病合并視網(wǎng)膜病變。治療過程中需注意開始用藥或劑量調(diào)整后6小時測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT控制在45-70s。未口服阿司匹林的患者停用UFH后可能使胸痛加重，與停用UFH后引起繼發(fā)性凝血酶活性增高有關(guān)，因此，UFH以逐漸停用為宜。對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U，再以1000U/h靜滴24-48h后，改為低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。LMWH：低分子肝素與普通肝素相比有更多的優(yōu)勢，有更合理的抗Xa因子及IIa因子活性比例的作用，可以皮下應(yīng)用，不需要實驗室監(jiān)測，療效肯定、使用方便。參考劑量：依諾肝素40mg或那屈肝素0.4ml或達(dá)肝素5000-7500IU，皮下注射，每12小時一次，通常在急性期用5-6天。對腎功能不全者，LMWH易蓄積，需謹(jǐn)慎應(yīng)用或調(diào)解劑量。肝素應(yīng)用期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)以早期檢出肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝葵鈉是Xa因子抑制劑，在降低非ST段抬高型ACS缺血時間方面的效果與LMWH相當(dāng)，但出血并發(fā)癥明顯減少，因此安全性較好，但不能單獨用于介入治療中。磺達(dá)肝葵鈉用法：無嚴(yán)重腎功能不全患者，初始劑量2.5mg靜脈注射，隨后2.5mg每天1次皮下注射，共8天。直接抗凝血酶的藥物：在接受介入治療的非ST段抬高型ACS人群中，用直接抗凝血酶藥物比伐盧定教聯(lián)合應(yīng)用普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的出血并發(fā)癥少，安全性更好，臨床效益相當(dāng)。比伐盧定用法：兩段給藥（0.25mg/kg沖擊量后，12h每小時靜脈注射0.5mg/kg，隨后36小時0.25mg/kg），如果12小時期間APTT大于75s應(yīng)當(dāng)減量。PCI術(shù)中抗凝治療：先靜脈推注0.75mg/kg，再靜脈滴注1.75mg/kg.h，一般不超過4小時。3、慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾?、艑λ械姆€(wěn)定型、慢性冠狀動脈疾病的患者建議長期口服阿司匹林75-150mg/d，不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷75mg/d為替代治療。⑵對有高風(fēng)險的穩(wěn)定型慢性冠心病患者，推薦在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷。4、心房顫動的抗血栓治療非瓣膜病的持續(xù)性或永久性心房顫動對于所有房顫患者，除了低危患者（不分性別，年齡小于65歲，孤立性房顫）與有抗栓治療禁忌癥外，均應(yīng)口服抗栓藥物治療。對于CHA2DS2-VASc評分為1時，口服抗栓藥物包括：計量調(diào)整的華法林（INR在2.0-3.0）、口服直接凝血酶對抗劑（達(dá)比加群）、口服Xa因子拮抗劑（利伐沙班、阿哌沙班）對于CHA2DS2-VASc評分為≥2時，口服抗栓藥物包括：計量調(diào)整的華法林（INR在2.0-3.0）、口服直接凝血酶對抗劑（達(dá)比加群）、口服Xa因子拮抗劑（利伐沙班、阿哌沙班）女性患者，年齡小于65歲孤立性房顫（但對于CHA2DS2-VASc評分因為性別原因計分為1），實為低分風(fēng)險患者，無需抗栓治療。當(dāng)患者拒服抗栓藥時，應(yīng)考慮抗血小板藥物治療，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75-100mg加氯吡格雷75mg/d，或更低效的阿司匹林75-325mg/d。新型抗凝藥：達(dá)比加群酯（Dabigatranetexilate）的指南推薦：TheEMA推薦用于包括以下至少一個危險因素的非瓣膜型房顫患者：中風(fēng)史，TIA或系統(tǒng)性血栓；LVEF<40%;癥狀性心衰;年齡≥75歲或≥65歲包括下列一種情況——糖尿病，冠心病，高血壓。FDA同意150mgb.i.d與75mgb.i.d用于嚴(yán)重腎功能不全患者，而EMA同意了110mgb.i.d.and150mgb.i.d.兩種用法。利伐沙班：是一種高選擇性，直接抑制因子Xa的口服藥物。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利伐沙班（Rivaroxaban）指南推薦：20mg或15mg/天(肌酐清除率30–49mL/min的患者），利伐沙班已被FDA與EMA及許多國家批準(zhǔn)用于非瓣膜型房顫。阿哌沙班(Apixaban)指南推薦：5mgb.i.d或2.5mgb.i.d.用于≥80歲,體重≤60kg或血肌酐≥1.5mg/dL(133mmol/L）患者，雖然目前FDA與EMA暫未批準(zhǔn)用于臨床，但兩個大規(guī)模臨床試驗提示是目前新藥中效益最好的，因而一定會批準(zhǔn)。新的口服抗凝藥物均為速效制劑，因而當(dāng)由華法令轉(zhuǎn)為新的口服抗凝藥時不必有重疊期，而華法令起效時間較長，因而由新的抗凝藥轉(zhuǎn)為華法令時應(yīng)有2-3天的重疊期。外科手術(shù)時這類抗凝藥物，由于其均為短效制劑；因而不需用低分子肝素來進(jìn)行過度，術(shù)后根據(jù)情況亦可很快恢復(fù)使用。當(dāng)CHA2DS2-VASc評分為1時，阿派沙班與二種劑量的達(dá)吡加群(110mgb.i.d.與150mgb.i.d.)都有很好的臨床效果。當(dāng)CHA2DS2-VASc評分≥2,所有的三種新的口服抗凝藥物均優(yōu)于華法令。無證據(jù)表明一種新型口服抗凝藥優(yōu)于另一種新型口服抗凝藥。三種藥物均比華法林顯著降低顱內(nèi)出血風(fēng)險，達(dá)比加群150mgbid可以降低缺血性卒中風(fēng)險，阿哌沙班可以減低總死亡率。⑵瓣膜病的心房顫動①瓣膜置換術(shù)的病人應(yīng)終身華法林抗凝治療②瓣膜病未置換瓣膜并有持續(xù)性或永久性心房顫動者，也應(yīng)抗凝治療，建議選擇華法林抗凝治療。⑶口服華法林注意事項①從小劑量開始2-3mg/d，逐漸調(diào)整劑量②必須監(jiān)測INR，目標(biāo)INR依病情而定，一般為2.0-3.0③用藥前和用藥中要了解病人的年齡、疾病狀況、生活習(xí)慣、用藥史等④一般不與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用【預(yù)后】1、冠心病積極抗栓治療可減輕心絞痛的發(fā)作，減少心肌梗死和其他心血管事件的發(fā)生。2、心房顫動的抗栓治療可減少心外器官的栓塞和腦卒中的發(fā)生。附：CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險評分：歐洲心臟病協(xié)會（ESC）2012心房顫動指南參考文獻(xiàn)：急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療中國