中國阿爾茨海默病癡呆診療指南(2025年版)阿爾茨海默病（Alzheimer'sDisease,AD）是最常見的神經(jīng)退行性疾病，占所有癡呆類型的60%-70%，以進(jìn)行性認(rèn)知功能減退為核心特征，常伴隨精神行為癥狀（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD）和日常生活能力下降。其病理特征為腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白（Aβ）異常沉積形成老年斑、過度磷酸化tau蛋白聚集形成神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs），以及神經(jīng)元和突觸的廣泛丟失。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，AD患病率呈顯著上升趨勢(shì)，據(jù)2023年國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上人群AD患病率約為5.6%，80歲以上人群患病率超過20%，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。為規(guī)范AD診療流程，提高早期識(shí)別率和干預(yù)效果，本指南基于國內(nèi)外最新研究證據(jù)及中國人群特征制定，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、精神科及全科醫(yī)生參考使用。一、臨床表現(xiàn)與病程分期AD的臨床表現(xiàn)具有階段性特征，可分為臨床前階段、輕度認(rèn)知障礙（MildCognitiveImpairment,MCI）期和癡呆期（包括輕度、中度、重度）。臨床前階段：患者無主觀認(rèn)知癥狀或客觀認(rèn)知損害，但通過生物標(biāo)志物檢測(cè)（如腦脊液Aβ42降低、總tau蛋白升高，或淀粉樣蛋白PET陽性）可發(fā)現(xiàn)病理改變。此階段持續(xù)時(shí)間約10-20年，是潛在的干預(yù)窗口期。MCI期：以主觀或客觀認(rèn)知損害為核心，主要表現(xiàn)為記憶障礙（尤其是情景記憶，如近期事件遺忘），但日常生活能力保留，未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。約10%-15%的MCI患者每年進(jìn)展為AD癡呆，需重點(diǎn)關(guān)注。癡呆期：-輕度（病程2-3年）：記憶障礙進(jìn)一步加重，以近事遺忘為主（如重復(fù)提問、丟失物品）；出現(xiàn)執(zhí)行功能輕度受損（如復(fù)雜任務(wù)完成困難）；語言能力下降（找詞困難）；視空間障礙（如迷路）；BPSD以淡漠、焦慮多見，日常生活能力輕度依賴（如需要提醒服藥）。-中度（病程2-10年）：記憶障礙累及遠(yuǎn)期記憶（如忘記個(gè)人經(jīng)歷）；執(zhí)行功能顯著下降（如無法管理財(cái)務(wù)）；語言障礙加重（命名不能、語義理解困難）；視空間障礙明顯（如不能臨摹簡單圖形）；BPSD頻率和嚴(yán)重度增加（抑郁、激越、攻擊行為、幻覺）；日常生活能力中度依賴（如需要協(xié)助穿衣、進(jìn)食）。-重度（病程1-5年）：認(rèn)知功能全面衰退，僅保留片段記憶；語言功能喪失（僅能發(fā)出單音節(jié)）；喪失視空間和執(zhí)行功能；BPSD可能減輕但以情感淡漠、刻板行為為主；日常生活完全依賴（如不能自主進(jìn)食、如廁）；常合并運(yùn)動(dòng)障礙（如肌強(qiáng)直、步態(tài)異常）及并發(fā)癥（如肺炎、壓瘡）。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估流程AD的診斷需結(jié)合臨床癥狀、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估、生物標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，遵循“排除其他可能病因”的原則。（一）核心診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照NIA-AA2018標(biāo)準(zhǔn)）1.很可能AD癡呆：符合以下條件：-隱襲起病，癥狀進(jìn)行性加重（病程≥6個(gè)月）；-以情景記憶障礙為首發(fā)或主要癥狀（早期階段）；-存在至少1項(xiàng)其他認(rèn)知域損害（執(zhí)行功能、語言、視空間）；-排除其他可導(dǎo)致認(rèn)知損害的疾?。ㄈ缪苄园V呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏等）。2.確定AD癡呆：需病理證實(shí)（尸檢或腦活檢發(fā)現(xiàn)老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)），或具備生物標(biāo)志物支持（腦脊液Aβ42/總tau比值降低，或淀粉樣蛋白PET陽性，或血漿Aβ42/40比值降低聯(lián)合磷酸化tau-181升高）。（二）評(píng)估工具與流程1.認(rèn)知功能評(píng)估：-篩查工具：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE，總分0-30分，≤26分提示異常）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA，總分0-30分，≤26分提示異常，對(duì)MCI更敏感）。-特異性評(píng)估：阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分（ADAS-Cog，評(píng)估記憶、語言等6個(gè)維度，總分0-70分，分值越高損害越重）、邏輯記憶測(cè)驗(yàn)（評(píng)估情景記憶）、數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)（評(píng)估執(zhí)行功能）。2.功能與行為評(píng)估：-日常生活能力量表（ADL，評(píng)估基本生活能力，如進(jìn)食、穿衣，總分0-60分，≥20分提示功能障礙）；-工具性日常生活能力量表（IADL，評(píng)估復(fù)雜生活能力，如購物、管理財(cái)務(wù)，總分0-85分，≤82分提示異常）；-神經(jīng)精神問卷（NPI，評(píng)估BPSD，包括12個(gè)癥狀維度，總分0-144分，≥1分提示存在癥狀）。3.生物標(biāo)志物檢測(cè)：-腦脊液（CSF）：推薦用于MCI或不典型AD的鑒別診斷，檢測(cè)Aβ42（降低）、總tau（t-tau，升高）、磷酸化tau（p-tau，升高），Aβ42/p-tau比值<0.12提示AD可能性大。-血漿生物標(biāo)志物：新興檢測(cè)手段，血漿p-tau-181聯(lián)合Aβ42/40比值可作為CSF的替代指標(biāo)（敏感性約85%，特異性約80%），適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步篩查。4.影像學(xué)檢查：-結(jié)構(gòu)MRI：推薦所有患者常規(guī)檢查，重點(diǎn)觀察內(nèi)側(cè)顳葉（海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)）萎縮（可通過海馬體積測(cè)量或內(nèi)側(cè)顳葉萎縮量表評(píng)估）；-功能MRI：靜息態(tài)fMRI可顯示默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）功能連接減弱，支持AD診斷；-分子PET：淀粉樣蛋白PET（如18F-Florbetapir）顯示皮質(zhì)區(qū)Aβ沉積，適用于生物標(biāo)志物不確定或需要鑒別診斷的患者；FDG-PET顯示頂顳葉葡萄糖代謝減低，與AD病理進(jìn)展相關(guān)。三、治療原則與干預(yù)措施AD治療需遵循“全程管理、多靶點(diǎn)干預(yù)、個(gè)體化方案”原則，包括非藥物治療、藥物治療及并發(fā)癥管理。（一）非藥物治療1.認(rèn)知訓(xùn)練：基于患者認(rèn)知損害類型設(shè)計(jì)針對(duì)性訓(xùn)練（如記憶訓(xùn)練采用聯(lián)想法、復(fù)述法；執(zhí)行功能訓(xùn)練采用任務(wù)分解法），每周3-5次，每次30-60分鐘，持續(xù)≥3個(gè)月可改善認(rèn)知功能。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：推薦中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳）結(jié)合抗阻訓(xùn)練（如彈力帶練習(xí)），每周≥150分鐘，可延緩腦萎縮進(jìn)展并改善情緒。3.營養(yǎng)支持：遵循地中海飲食模式（高蔬菜、水果、全谷物、橄欖油，適量魚類，限制紅肉），補(bǔ)充ω-3脂肪酸（如魚油）、維生素E（400IU/日）可能對(duì)延緩病程有益；避免高糖、高鹽飲食。4.環(huán)境調(diào)整：減少環(huán)境刺激（如強(qiáng)光、噪音），設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)（如廁所標(biāo)記），移除危險(xiǎn)物品（如尖銳器具），預(yù)防跌倒。5.心理社會(huì)干預(yù)：對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT），緩解焦慮、抑郁情緒；組織支持小組，分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，降低照護(hù)者負(fù)擔(dān)。（二）藥物治療1.膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：通過抑制乙酰膽堿降解改善認(rèn)知功能，適用于輕中度AD。-多奈哌齊：起始劑量5mg/日，4-6周后可增至10mg/日，常見不良反應(yīng)為惡心、腹瀉（發(fā)生率約15%），禁用于嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯；-卡巴拉?。和钙べN劑（4.6mg/日或9.5mg/日），生物利用度穩(wěn)定，胃腸道反應(yīng)較口服劑輕；-加蘭他敏：起始劑量4mgbid，2周后增至8mgbid，最大劑量12mgbid，對(duì)合并抑郁患者可能有額外獲益。2.NMDA受體拮抗劑（美金剛）：通過調(diào)節(jié)谷氨酸活性，適用于中重度AD或ChEI不耐受患者。起始劑量5mg/日，每周遞增5mg，最大劑量10mgbid，常見不良反應(yīng)為頭暈、便秘（發(fā)生率約10%）。3.抗Aβ治療：針對(duì)AD病理機(jī)制的新型生物制劑，適用于早期AD（MCI或輕度AD）且經(jīng)生物標(biāo)志物證實(shí)存在Aβ沉積者。-侖卡奈單抗（lecanemab）：人源化抗Aβ單克隆抗體，每2周靜脈輸注10mg/kg，治療18個(gè)月可降低臨床進(jìn)展速度約27%，需監(jiān)測(cè)淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常（ARIA，發(fā)生率約12%，多為無癥狀性）；-多納單抗（donanemab）：靶向N3pG修飾的Aβ，每4周靜脈輸注700mg或1400mg，治療6個(gè)月可減少Aβ沉積約90%，需密切監(jiān)測(cè)ARIA（發(fā)生率約20%）。4.BPSD管理：首選非藥物干預(yù)（如環(huán)境調(diào)整、音樂治療），無效時(shí)謹(jǐn)慎使用藥物：-抑郁：選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs，如舍曲林50mg/日），避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（抗膽堿能副作用）；-激越/攻擊：第二代抗精神病藥（如奧氮平2.5-5mg/日、利培酮0.25-1mg/日），需短期使用（≤12周）并監(jiān)測(cè)錐體外系反應(yīng)及心血管風(fēng)險(xiǎn)；-睡眠障礙：非苯二氮?類藥物（如唑吡坦5-10mg/睡前），避免使用長效苯二氮?類（加重認(rèn)知損害）。（三）并發(fā)癥管理重度AD患者需重點(diǎn)預(yù)防吸入性肺炎（調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)、避免稀液體飲食）、壓瘡（每2小時(shí)翻身、使用氣墊床）、深靜脈血栓（被動(dòng)肢體活動(dòng)、彈力襪）。合并高血壓、糖尿病者需嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）、糖化血紅蛋白（目標(biāo)7.0%-7.5%），避免過度降血壓導(dǎo)致腦灌注不足。四、全程管理與隨訪AD管理需建立“患者-家庭-社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)動(dòng)模式，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)評(píng)估和個(gè)性化照護(hù)。隨訪頻率：MCI患者每6個(gè)月隨訪1次，輕度AD每3-6個(gè)月隨訪1次，中重度AD每1-3個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容：-認(rèn)知功能：重復(fù)使用基線評(píng)估工具（如MoCA、ADAS-Cog），監(jiān)測(cè)變化率（年下降≥2分提示進(jìn)展加速）；-功能狀態(tài)：評(píng)估ADL/IADL，識(shí)別日常生活能力惡化的早期信號(hào)（如不能獨(dú)立使用餐具）；-藥物反應(yīng)：記錄不良反應(yīng)（如ChEI引起的腹瀉、抗精神病藥引起的震顫），調(diào)整劑量或更換藥物；-照護(hù)者支持：通過Zarit照護(hù)負(fù)擔(dān)量表（ZBI，總分0-88分，≥20分提示負(fù)擔(dān)過重）評(píng)估照護(hù)壓力，提供心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)介至社區(qū)照護(hù)機(jī)構(gòu)。五、特殊人群管理1.共病患者：合并帕金森病、腦血管病者，需注意藥物相互作用（如美金剛與左旋多巴可能加重異動(dòng)癥），優(yōu)先選擇對(duì)共病影響小的治療方案（如多奈哌齊對(duì)帕金森病癡呆療效有限，建議選擇卡巴拉?。?.終末期患者：以舒緩治療為主，重點(diǎn)