匯報人:XXXX2026.01.17護理安全質控年度總結pptCONTENTS目錄01

年度工作總體概述02

護理安全質控體系建設03

重點環(huán)節(jié)質量管控成效04

護理風險評估與應對策略05

護理人員培訓與能力建設CONTENTS目錄06

信息化建設與數據應用07

患者安全與服務優(yōu)化08

存在問題與改進方向09

未來規(guī)劃與目標設定年度工作總體概述01年度核心目標回顧患者安全零事故目標

全年住院患者護理相關死亡事件0例，達成率100%；重度跌倒發(fā)生率0.03‰，較目標值下降40%；高危藥物差錯發(fā)生率0.002‰，較目標值下降60%。護理質量提升目標

國家護理質量數據平臺排名由全國第38位躍升至第9位；壓瘡預防、跌倒防范等措施落實率100%；護理文書書寫合格率98.1%，超年度標準。感染控制達標目標

中心導管相關血流感染（CLABSI）0.28/千導管日，較目標值下降20%；導尿管相關尿路感染（CAUTI）0.19/千導管日，較目標值下降24%；手衛(wèi)生依從性96.8%，提升8.2個百分點?；颊邼M意度目標

患者滿意度達97.4%，創(chuàng)近三年新高；“12345”熱線表揚47起，同比增長176%；護理服務投訴率0.07%，較目標值下降30%。主要工作成效概覽

患者安全目標全面達成全年住院患者護理相關死亡事件0例，達成率100%；跌倒/墜床發(fā)生率0.21‰（↓16%），重度跌倒0.03‰（↓40%）；院內Ⅱ期及以上壓瘡發(fā)生率0.11‰（↓26.7%）；輸液差錯發(fā)生率0.015‰（↓25%），高危藥物差錯0.002‰（↓60%）。

感染控制指標顯著優(yōu)化中心導管相關血流感染（CLABSI）0.28/千導管日（↓20%），導尿管相關尿路感染（CAUTI）0.19/千導管日（↓24%）；手衛(wèi)生依從性96.8%（↑8.2個百分點），正確率94.5%（↑6.7個百分點）。

護理質量與服務滿意度雙提升國家護理質量數據平臺排名由全國第38位躍升至第9位；省級“品管圈”大賽斬獲金獎2項、銀獎3項；患者滿意度97.4%，職工滿意度92.1%，護士離職率2.1%（↓1.3個百分點）。

經濟與學術價值成果豐碩跌倒賠付支出0元，同比節(jié)約42.8萬元；壓瘡耗材成本下降18.9萬元；感染縮短平均住院日0.7天，直接節(jié)約386萬元。發(fā)表SCI4篇（IF累計11.6）、中文核心8篇；立項省廳級課題5項，獲科研經費118萬元。核心質控指標達成情況

患者安全目標實現(xiàn)率2025年患者安全目標實現(xiàn)率達100%，其中用藥錯誤發(fā)生率較上年下降18.3%，跌倒/墜床發(fā)生率下降20.1%，壓瘡發(fā)生率下降16.7%，未發(fā)生重大護理安全事故。

護理質量合格率護理質量綜合評分96.8分（滿分100分），創(chuàng)近五年新高。基礎護理合格率96.5%，?？谱o理合格率97.2%，護理文書書寫合格率98.1%，均超年度標準（≥95%）。

醫(yī)院感染控制指標中心導管相關血流感染（CLABSI）0.28/千導管日（↓20%），導尿管相關尿路感染（CAUTI）0.19/千導管日（↓24%）；手衛(wèi)生依從性96.8%（↑8.2個百分點），正確率94.5%（↑6.7個百分點）。

患者滿意度患者滿意度達98.6%，較2024年提升1.2個百分點。住院患者滿意度達93.6%，門診患者滿意度達91.8%，較上年分別提升2.3%和1.5%，在護患溝通和疼痛管理方面反饋突出。護理安全質控體系建設02三級質控網絡架構優(yōu)化

院級質控：統(tǒng)籌規(guī)劃與宏觀監(jiān)管由護理部牽頭，聯(lián)合質控科等成立院級安全戰(zhàn)略委員會，院長直接掛帥，打破“護理單打獨斗”局面。全年開展院級質控檢查12次，覆蓋全院42個護理單元，累計檢查項目2.3萬項次，問題整改完成率98.6%。

片區(qū)質控：協(xié)同聯(lián)動與交叉互查每3-4個科室為一片區(qū)，組建片區(qū)質控組，每月開展交叉檢查，重點關注跨科室協(xié)作環(huán)節(jié)（如手術患者轉運、急診與病房交接）。全年開展片區(qū)檢查48次，有效促進區(qū)域間質控水平均衡。

科室質控：落地執(zhí)行與動態(tài)管理科室成立質控小組，由護士長擔任組長，劃分基礎護理、?？谱o理等模塊，明確職責。每日完成本單元10%在架病歷抽查、高風險患者現(xiàn)場核查，每月召開質控分析會，全年科室自查1152次。

質控人員能力提升：培訓與認證病區(qū)質控護士經考核認證后上崗，全年開展質控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條。選拔10名優(yōu)秀病區(qū)質控護士擔任“質控導師”，通過“傳幫帶”提升基層質控能力。核心制度修訂與完善制度體系優(yōu)化升級修訂《護理質量評價標準（2025版）》，將原有5大類28項指標優(yōu)化為6大類35項，新增“智慧護理應用規(guī)范”“多學科協(xié)作護理質量”等適應現(xiàn)代醫(yī)療模式的指標，刪除2項操作性弱、臨床相關性低的舊指標。關鍵流程標準化建設制定《圍手術期護理交接單（修訂版）》，規(guī)范“手術患者身份核查-皮膚評估-物品清點-蘇醒期觀察”全流程，交接缺陷率下降41%；統(tǒng)一胃管、尿管、中心靜脈導管等10類管路的固定方法，制作操作視頻庫供隨時學習。制度執(zhí)行力保障機制建立“雙軌督導”機制，一方面通過護理部質控員現(xiàn)場督導，另一方面依托信息化系統(tǒng)進行數據追蹤，如在電子護理病歷系統(tǒng)中設置自動提醒功能，確?！白鲇杏涗?、記有依據”，全年危重癥護理記錄完整率提升至96.7%。標準化操作流程實施

護理操作流程全面梳理與優(yōu)化對各項護理操作流程進行系統(tǒng)性梳理，去除冗余環(huán)節(jié)，明確關鍵控制點，制定標準化操作規(guī)范，確保操作統(tǒng)一、規(guī)范。

標準化流程培訓與執(zhí)行監(jiān)督加強對護理人員標準化流程的培訓，提高其執(zhí)行意識和操作熟練度。定期開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，及時糾正偏差，確保護理操作符合規(guī)范要求。

標準化流程臨床應用效果評估通過質量監(jiān)測、不良事件分析等方式，評估標準化操作流程實施后的效果，如護理不良事件發(fā)生率下降、護理質量指標提升等，持續(xù)優(yōu)化流程。重點環(huán)節(jié)質量管控成效03用藥安全管理與改進智能審方與核對機制強化升級智能用藥系統(tǒng)，設置配伍禁忌、劑量超限、過敏史關聯(lián)提示，全年系統(tǒng)攔截潛在差錯1183次；推行“雙人核對+掃碼核對”雙保險機制，給藥錯誤率下降58%。高危藥品專項管理成效建立“操作資質動態(tài)管理庫”，對高危藥品實行特殊管理，設置智能藥柜及動態(tài)效期預警；高危藥物差錯發(fā)生率0.002‰，較上年下降60%。培訓與應急處置能力提升開展高危藥品使用、藥物過敏反應處理等專項培訓24場，覆蓋1200人次；每季度組織“多任務處理”模擬演練，提升護士在緊急情況下的判斷與處置能力，培訓后考核優(yōu)秀率達67%。持續(xù)改進與信息化支撐基于不良事件根因分析，優(yōu)化高風險藥品管理制度與操作流程；推廣移動護理終端（PDA）掃碼執(zhí)行，PDA掃碼執(zhí)行率由92.4%提升至99.7%，確保用藥全程可追溯。跌倒與壓瘡預防成果

01跌倒預防成效顯著全年跌倒/墜床發(fā)生率0.21‰，較上年下降16%；重度跌倒0.03‰，下降40%。骨科、神經內科、腫瘤科三個高危病區(qū)實現(xiàn)連續(xù)270天零跌倒。

02壓瘡防控效果突出院內Ⅱ期及以上壓瘡發(fā)生率0.11‰，同比下降26.7%，其中ICU壓瘡發(fā)生率0.08‰，下降33.3%。全年上報壓瘡風險14872例，預警干預率達98.6%。

03經濟與社會效益顯著跌倒賠付支出0元，同比節(jié)約42.8萬元；壓瘡耗材成本下降18.9萬元?；颊甙踩Ｕ显鰪?，護理質量提升，為醫(yī)院贏得良好口碑。管路安全與感染控制高風險管路識別與固定規(guī)范重點關注氣管插管、中心靜脈導管、胃管、尿管等高風險管路，采用“高舉平臺法”“雙固定法”等標準化固定方式，建立“管路安全檔案”記錄固定方式、評估時間及責任人。管路滑脫風險評估與干預評估患者意識狀態(tài)、管道固定情況及行為情緒，對高風險患者加強巡視，定期更換固定位置避免皮膚壓傷，制定并演練管路脫落應急預案，全年管路滑脫事件發(fā)生率從0.87‰降至0.32‰。導管相關感染監(jiān)測與防控嚴格執(zhí)行導管護理操作規(guī)范，加強手衛(wèi)生管理（依從性達96.8%），定期監(jiān)測中心導管相關血流感染（CLABSI）0.28/千導管日、導尿管相關尿路感染（CAUTI）0.19/千導管日，均低于行業(yè)標準。感染控制多環(huán)節(jié)監(jiān)管規(guī)范醫(yī)療器械清洗消毒滅菌流程，實行“一人一用一滅菌”，加強醫(yī)療廢物分類管理，定期開展環(huán)境微生物檢測，全年未發(fā)生院感暴發(fā)事件，消毒滅菌合格率達100%。圍手術期護理質量提升01術前評估與準備流程優(yōu)化完善術前準備清單，規(guī)范“患者身份核查、皮膚評估、物品清點”流程，術前準備合格率達100%；開展全面風險評估，對高危孕產婦等特殊人群建立專項檔案，管理率100%。02術中配合與安全核查強化推行手術患者“腕帶二維碼掃描+雙人核對”身份核查模式，交接缺陷率下降41%；加強術中無菌操作監(jiān)管與器械護士協(xié)作，手術相關感染指標CLABSI降至0.28/千導管日。03術后護理與康復干預一體化實施“床頭質控卡”動態(tài)監(jiān)測生命體征與管道護理，聯(lián)合康復科制定“24小時內康復介入”標準，患者平均住院日縮短2.1天；開展產后康復專項護理，有效率達96%以上。04圍手術期多學科協(xié)作機制建立成立“護理-醫(yī)療-康復”聯(lián)合質控小組，每月開展聯(lián)合查房與流程優(yōu)化，術后并發(fā)癥發(fā)生率下降15%；針對危重患者轉運開展專項培訓6次，實現(xiàn)轉運不良事件零發(fā)生。護理風險評估與應對策略04高風險患者評估體系應用

01多維風險評估工具整合融合Morse跌倒風險評估量表、Braden壓瘡風險評估量表等工具，對患者跌倒、壓瘡、管路脫落、意外拔管等風險進行量化評分，形成綜合風險評估體系。

02高風險人群精準識別與管理重點識別老年人、行動不便者、神志不清者、藥物副作用者、長期臥床患者等高風險人群，建立專項護理檔案，實施分級管理和重點關注。

03AI輔助風險預警模型應用部署“AI壓瘡預警模型”，融合Braden量表與180萬條歷史數據，AUC值0.91，可提前48小時預警壓瘡風險，靈敏度92%，特異度87%，提升風險評估的精準性和前瞻性。

04動態(tài)評估與個性化干預策略對高風險患者實施動態(tài)評估，如跌倒風險每日評估、高風險患者每4小時復核；根據評估結果制定并落實個性化預防措施，如加強床邊防護、定期翻身、妥善固定管道等。不良事件根因分析與改進

不良事件類型及原因分析包括用藥錯誤（藥物配錯、劑量錯誤、給藥途徑錯誤等，主要因護理人員粗心、注意力不集中或藥物知識欠缺）、院內感染（肺部感染、泌尿道感染、皮膚感染等，主要因消毒隔離措施不嚴格、無菌觀念不強）、病人跌倒/墜床（主要發(fā)生在老年病人或行動不便病人，因評估不足、安全措施不到位）、壓瘡（主要發(fā)生在長期臥床病人，因翻身不及時、護理措施不到位）。

針對性改進措施及效果評估加強護理人員培訓以提升專業(yè)技能和知識水平；完善護理流程以減少環(huán)節(jié)疏忽和漏洞；加強護理質控，建立質量監(jiān)控小組定期檢查整改；推廣使用護理信息系統(tǒng)提高效率與準確性，減少人為錯誤。

經驗教訓與持續(xù)改進計劃提高護理人員安全意識和責任心，避免疏忽大意；加強安全教育，鼓勵主動報告不良事件，及時總結教訓并制定改進措施；定期評估和改進護理質量，優(yōu)化流程與服務；建立健全不良事件報告制度，加強與病人及家屬溝通，提升滿意度。應急預案演練與成效演練計劃與組織制定全年24次應急演練計劃，涵蓋心肺復蘇、批量傷員處理、火災等8類急危場景，明確演練目標、流程和要求，確保覆蓋全院各護理單元。演練實施與參與按計劃組織相關人員進行演練，每季度開展大規(guī)模護理應急演練，護士應急響應時間縮短至行業(yè)領先水平，全院護理人員參與率達100%。演練評估與改進對演練過程進行評估，總結經驗教訓，針對發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂應急預案，如優(yōu)化危重患者轉運流程，確保預案的科學性和實用性。演練成效與價值通過演練，護士應急處置能力顯著增強，在面對突發(fā)情況時能夠迅速、有效地進行處理，全年轉運不良事件零發(fā)生，保障了患者安全。護理人員培訓與能力建設05分層培訓體系實施情況新入職護士規(guī)范化培訓采用“2周集中理論+3個月臨床跟崗”模式，實行“雙導師制”，重點強化基礎護理操作與應急處置能力，全年新護士培訓覆蓋率100%，操作考核通過率99.1%。初級護士核心能力提升針對工作1-5年護士，每月開展案例分析會，每季度組織“多任務處理”模擬演練，重點提升風險識別與應急處理能力，培訓滿意度達95%。中級護士?？萍寄軓娀劢箤？谱o理和臨床思維培養(yǎng)，開展糖尿病足護理、PICC維護等專項培訓24場，覆蓋1200人次，采用“案例導入+情景模擬”教學，提升?？谱o理水平。高級護士管理能力培養(yǎng)選拔骨干護士參加“護理管理師”培訓，組織PDCA案例競賽、循證護理實踐工作坊8次，培育省級護理質控骨干3名，提升教學與管理能力。專科護士培養(yǎng)與認證

培養(yǎng)目標與規(guī)劃以提升?？谱o理能力為核心，制定分層分類培養(yǎng)計劃，明確N1至N4級護士在?？评碚?、臨床實踐及科研教學方面的遞進目標，2025年新增省級?？谱o士12名，累計達38名，占注冊護士比例12.7%。

核心?？祁I域建設重點發(fā)展危重癥護理、靜脈治療、傷口造口等8個院級?？谱o理小組，制定CRRT護理操作規(guī)范、復雜傷口評估與處理流程等6項專科技術標準，全年開展全院會診462次。

培訓與考核機制采用“理論授課+情景模擬+臨床帶教”模式，針對N2級護士開展“危急值處理”“多器官功能衰竭護理”等8個專題培訓，N3級護士聚焦教學和管理能力提升，選拔15名骨干參加“護理管理師”培訓，考核優(yōu)秀率達95%。

認證與激勵措施嚴格執(zhí)行“培訓-考核-授權-復評”閉環(huán)管理，對15項高風險操作實行資質動態(tài)管理，?？谱o士績效分配向晚夜班、高風險崗位傾斜，月均收入較2024年增長8%，3名護士獲“省級護理教學能手”稱號。應急技能考核與結果

考核內容與覆蓋范圍考核涵蓋心肺復蘇、批量傷員處理、藥物過敏反應處理等核心應急場景，全年組織護理技能培訓48場，覆蓋全院護士98%以上，重點強化急救技能和?？谱o理能力。

考核方式與標準采用情景模擬、實操演練等方式，結合電子系統(tǒng)監(jiān)測護理操作規(guī)范執(zhí)行率，重點科室如ICU、手術室執(zhí)行率顯著高于平均水平，考核通過率達100%。

考核結果與成效通過專項培訓和考核，護士應急響應時間縮短至行業(yè)領先水平，尤其在危重患者護理、突發(fā)事件處理等方面能力顯著提升，為保障患者安全提供有力支撐。信息化建設與數據應用06護理質量實時監(jiān)控系統(tǒng)應用

系統(tǒng)功能架構對接電子病歷、LIS、PACS等系統(tǒng)，自動抓取護理記錄完整性、體溫單繪制規(guī)范度、醫(yī)囑執(zhí)行時效性等18項指標數據，實現(xiàn)“數據自動采集-問題智能預警-整改跟蹤反饋”閉環(huán)管理。

核心應用成效護士用于質控數據統(tǒng)計的時間減少60%；推廣移動護理終端（PDA）掃碼核對，給藥錯誤率下降58%；開發(fā)“護理不良事件上報小程序”，上報及時率從72%提升至95%。

典型應用場景全面上線“智能輸液監(jiān)護系統(tǒng)”，通過重力傳感+視覺算法，實時識別滴速異常、液體余量、管路氣泡，已攔截外滲312次、空氣栓塞風險58次。移動護理終端使用成效

給藥錯誤率顯著下降通過掃碼核對患者身份、藥品、標本，給藥錯誤率下降58%，高危藥物差錯發(fā)生率同步降低。

護理文書書寫效率提升護士用于質控數據統(tǒng)計的時間減少60%，護理記錄及時率和完整率顯著提高，文書合格率提升。

不良事件上報時效性增強支持文字、圖片、視頻多形式上報不良事件，上報及時率從72%提升至95%，便于風險快速處置。

關鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)范率提高對中心靜脈置管、氣管插管護理等15項高風險操作掃碼記錄，操作規(guī)范率達99.2%。質控數據分析與應用

核心質控指標年度回顧2025年護理質量達標率較前期提升12%，壓瘡發(fā)生率0.11‰（↓26.7%），跌倒/墜床發(fā)生率0.21‰（↓16%），用藥錯誤發(fā)生率0.015‰（↓25%），患者滿意度達96.7%。

不良事件數據分類與歸因全年上報護理不良事件317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ級事件占比89%。主要類型為用藥錯誤、院內感染、跌倒/墜床、壓瘡，根源分析顯示人力配置、流程執(zhí)行、培訓不足為主要原因。

數據驅動的質量改進實踐通過PDCA循環(huán)，針對PICC導管非計劃性拔管率從2.3%降至1.1%，老年患者用藥依從性由82%提升至93%；利用智能輸液監(jiān)控系統(tǒng)攔截外滲312次、空氣栓塞風險58次。

信息化在質控中的應用成效上線護理質量實時監(jiān)控系統(tǒng)，自動抓取18項指標數據，護士用于質控數據統(tǒng)計的時間減少60%；移動護理終端（PDA）掃碼執(zhí)行率達99.7%，系統(tǒng)攔截潛在差錯1183次?；颊甙踩c服務優(yōu)化07患者滿意度調查結果

總體滿意度情況2025年住院患者滿意度達97.4%，較去年提升2.3個百分點；門診患者滿意度91.8%，同比提升1.5個百分點，創(chuàng)近三年新高。

各維度滿意度分析護患溝通滿意度96.2%（↑3.1%），疼痛管理滿意度95.8%（↑2.8%），健康教育普及率89.5%（需進一步提升），環(huán)境與服務流程滿意度94.3%（↑1.9%）。

患者表揚與建議全年收到“12345”熱線表揚47起，同比增長176%；收集患者建議127條，采納改進43項，如產科“新生兒撫觸指導視頻庫”、急診科“老年患者優(yōu)先護理通道”等特色服務獲廣泛好評。優(yōu)質護理服務創(chuàng)新舉措

?？铺厣o理模式打造產科開展“分娩陪伴+產后康復”全程照護，為320例初產婦提供個性化分娩計劃與導樂陪伴，產婦分娩恐懼評分降低42%，產后42天復查參與率提升至95%。

延伸護理服務拓展依托互聯(lián)網醫(yī)院平臺，為糖尿病、慢性腎病等12類慢性病患者建立“護士-患者-家屬”三方溝通群，全年線上隨訪1.2萬人次，線下上門服務（壓瘡換藥、PICC維護等）320次，患者非計劃性再入院率降低12%。

服務流程優(yōu)化與體驗提升推行“一病一策”個性化護理方案，制定32項?？谱o理指引；優(yōu)化護理排班，午間、夜間薄弱時段人力增加20%，基礎護理落實率從89%提升至95%；開展“護理服務亮點”評選，采納患者建議43項。存在問題與改進方向08年度質控工作短板分析

區(qū)域間質控水平不均衡部分基層科室（如社區(qū)護理單元）核心指標達標率低于院平均水平10%-15%，主要因質控護士能力不足、培訓覆蓋不夠。

年輕護士應急處理能力薄弱年輕護士（工作年限＜3年）在突發(fā)病情變化、多任務協(xié)同處理時，決策準確性和操作規(guī)范性有待提升，夜間低年資護士獨立當班時，高危藥物外滲發(fā)生率是白班的2.3倍。

信息化功能需進一步拓展目前系統(tǒng)主要聚焦“結果監(jiān)控”，對“風險預警”支持不足，如未實現(xiàn)高風險患者（如高危壓瘡、跌倒）的自動預警和干預建議推送。

多學科協(xié)作深度不夠護理與醫(yī)生、藥師、康復師的聯(lián)合質控機制尚未完全打通，部分環(huán)節(jié)（如圍手術期康復護理）存在銜接斷層，跨部門協(xié)作問題的閉環(huán)周期較長。

護理文書缺陷率存在反彈護理文書缺陷率反彈至1.8%，其中評估單漏項占52%，主要因護士對“結構化評估”理解偏差，培訓后無持續(xù)追蹤，且電子病歷系統(tǒng)升級導致字段錯位，缺乏智能提醒。針對性改進措施制定

強化護理人員培訓教育開展分層分類培訓，新入職護士側重基礎護理與急救技能，N1-N3級護士聚焦?？谱o理與臨床思維，N4級以上護士強化質控管