中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南急性缺血性腦卒中是由于腦動(dòng)脈血流中斷導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性壞死，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)功能缺損的急癥，占我國(guó)腦卒中的60%-80%。其發(fā)病急、進(jìn)展快，早期識(shí)別與規(guī)范救治是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床實(shí)踐中需遵循“時(shí)間就是大腦”的核心原則，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（包括急診、神經(jīng)科、影像科、介入科等）建立快速救治通道，最大程度減少腦組織損傷。一、早期識(shí)別與評(píng)估急性缺血性腦卒中的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的單側(cè)肢體無(wú)力或麻木（尤其是面部、上肢或下肢同時(shí)受累）、言語(yǔ)不清或理解障礙、單眼或雙眼視力喪失或模糊、眩暈伴平衡障礙、意識(shí)障礙或劇烈頭痛。需注意不典型癥狀，如孤立性眩暈、構(gòu)音障礙或輕度肢體無(wú)力，易被忽視?？焖僭u(píng)估工具推薦使用“BEFAST”口訣：B（Balance，平衡障礙）、E（Eyes，視力障礙）、F（Face，面部不對(duì)稱）、A（Arms，手臂無(wú)力）、S（Speech，言語(yǔ)障礙）、T（Time，及時(shí)送醫(yī)）。接診后應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成病史采集與體格檢查，重點(diǎn)記錄癥狀onsettime（發(fā)病時(shí)間，或最后正常時(shí)間）、既往病史（如高血壓、糖尿病、房顫）、用藥史（尤其是抗凝或抗血小板藥物）及生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫）。二、影像學(xué)檢查規(guī)范影像學(xué)檢查的核心目標(biāo)是明確是否為缺血性卒中、排除出血性卒中（如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、評(píng)估缺血半暗帶及責(zé)任血管情況。1.急診CT檢查：所有疑似急性缺血性卒中患者應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后25分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，是排除出血的首選方法。CT可顯示早期缺血征象（如腦溝變淺、灰白質(zhì)分界模糊、豆?fàn)詈嗣芏葴p低），但發(fā)病6小時(shí)內(nèi)約30%-50%患者CT無(wú)明顯異常。2.多模式MRI檢查：對(duì)早期缺血更敏感，發(fā)病30分鐘即可顯示DWI（彌散加權(quán)成像）高信號(hào)，ADC（表觀擴(kuò)散系數(shù)）低信號(hào)，是識(shí)別缺血核心的金標(biāo)準(zhǔn)。PWI（灌注加權(quán)成像）可評(píng)估血流灌注異常區(qū)域，DWI-PWI不匹配提示存在可挽救的缺血半暗帶，為血管再通治療提供依據(jù)。3.血管評(píng)估：CTA（CT血管成像）或MRA（磁共振血管成像）可快速顯示顱內(nèi)、外大血管狹窄或閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段），為血管內(nèi)治療決策提供關(guān)鍵信息。DSA（數(shù)字減影血管造影）是評(píng)估血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬有創(chuàng)檢查，通常在準(zhǔn)備血管內(nèi)治療時(shí)進(jìn)行。三、再灌注治療策略再灌注治療是急性缺血性卒中的核心治療手段，包括靜脈溶栓（IVT）和血管內(nèi)治療（EVT），需根據(jù)發(fā)病時(shí)間窗、患者基線情況及影像學(xué)結(jié)果選擇。（一）靜脈溶栓適應(yīng)癥：年齡18-80歲（80歲以上需個(gè)體化評(píng)估）；發(fā)病時(shí)間≤4.5小時(shí)（阿替普酶）或≤6小時(shí)（尿激酶）；神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)≥30分鐘且未自行緩解；NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分4-25分（嚴(yán)重殘疾或輕微癥狀需謹(jǐn)慎）；患者或家屬簽署知情同意。禁忌癥：近3個(gè)月有顱內(nèi)出血、嚴(yán)重頭顱外傷或腦梗死病史；近21天有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟出血；近14天有外科手術(shù)史；近7天有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；血壓未控制（收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg）；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L；正在使用抗凝藥物（INR＞1.7或PT＞15秒）或48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)低分子肝素；CT顯示早期大面積梗死（超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3）。操作要點(diǎn)：阿替普酶（rt-PA）劑量為0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注（1分鐘內(nèi)完成），剩余90%持續(xù)靜脈滴注（60分鐘內(nèi)）。尿激酶劑量為100-150萬(wàn)IU，溶于100-200ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)滴完。溶栓過(guò)程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（每15分鐘1次）、神經(jīng)功能（每15分鐘評(píng)估NIHSS），嚴(yán)密觀察出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑、意識(shí)改變）。溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免抗血小板或抗凝治療，24小時(shí)后復(fù)查CT無(wú)出血方可啟動(dòng)抗血小板治療。（二）血管內(nèi)治療適應(yīng)癥：發(fā)病時(shí)間≤6小時(shí)（前循環(huán)）或≤24小時(shí)（后循環(huán)，需結(jié)合多模式影像評(píng)估）；責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分（輕度卒中需個(gè)體化）；患者或家屬同意。核心技術(shù)：包括機(jī)械取栓（使用支架取栓器如Solitaire、Trevo）、球囊擴(kuò)張及血管內(nèi)溶栓。取栓治療應(yīng)在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（前循環(huán)）或24小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)，符合DWI核心體積＜50ml且PWI/DWI＞1.8）進(jìn)行。推薦“橋接治療”（靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療），即先給予阿替普酶溶栓，同時(shí)啟動(dòng)血管內(nèi)治療，以提高血管再通率（mTICI2b/3級(jí)）。術(shù)后管理：取栓成功后需維持血壓穩(wěn)定（目標(biāo)值140/90mmHg以下），避免過(guò)度灌注或低灌注；密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化，警惕腦出血、再閉塞等并發(fā)癥；術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT或MRI，評(píng)估出血及梗死范圍。四、急性期綜合管理（一）血壓管理急性期血壓升高多為應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度降低可能加重腦缺血。未接受溶栓治療者，收縮壓＜220mmHg或舒張壓＜120mmHg時(shí)可暫不降壓；收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg時(shí)，可選用尼卡地平（0.5-2.0μg/kg/min）或拉貝洛爾（10-20mg靜脈注射）緩慢降壓（目標(biāo)降低15%）。接受溶栓治療者，溶栓前需將血壓控制在≤185/110mmHg；溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持血壓≤180/105mmHg，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。（二）血糖管理高血糖（＞10mmol/L）與預(yù)后不良相關(guān)，應(yīng)使用胰島素控制血糖在7.8-10.0mmol/L；低血糖（＜3.3mmol/L）需及時(shí)糾正（靜脈推注50%葡萄糖），避免加重腦損傷。（三）體溫管理發(fā)熱（體溫＞37.5℃）會(huì)增加腦代謝，需積極降溫（物理降溫或?qū)σ阴０被樱繕?biāo)體溫36-37℃；亞低溫治療（32-35℃）因證據(jù)不足，不推薦常規(guī)使用。（四）并發(fā)癥預(yù)防1.腦水腫與顱內(nèi)高壓：大面積腦梗死（梗死體積＞80ml）發(fā)病24-72小時(shí)易出現(xiàn)腦水腫，表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大?？山o予甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小時(shí)1次）或甘油果糖（250ml，每12小時(shí)1次）脫水；嚴(yán)重者需外科去骨瓣減壓術(shù)（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，年齡＜60歲）。2.癲癇：約2%-3%患者急性期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，首次發(fā)作可給予地西泮（10mg靜脈注射）或左乙拉西坦（1000mg靜脈滴注）；反復(fù)發(fā)作者需長(zhǎng)期抗癲癇治療。3.深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）：癱瘓肢體需早期被動(dòng)活動(dòng)，使用間歇性氣壓泵；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如NIHSS≥4分）可給予低分子肝素（4000IU，皮下注射，每日1次）預(yù)防。4.吞咽困難與吸入性肺炎：所有患者需在24小時(shí)內(nèi)完成吞咽功能評(píng)估（如洼田飲水試驗(yàn)），中重度吞咽困難者需鼻飼飲食，避免經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致誤吸。五、二級(jí)預(yù)防與長(zhǎng)期管理二級(jí)預(yù)防的核心是針對(duì)病因（如大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性、小血管?。┲贫▊€(gè)體化方案，目標(biāo)是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一）危險(xiǎn)因素控制1.高血壓：目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（糖尿病或慢性腎病患者＜130/80mmHg），首選長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利）。2.糖尿?。篐bA1c＜7.0%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至7.5%-8.0%），優(yōu)先選擇對(duì)心腦血管有益的藥物（如SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑）。3.血脂異常：LDL-C需降至＜1.8mmol/L（極高危患者＜1.4mmol/L），首選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0-20mg/d或阿托伐他汀20-40mg/d），必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。4.吸煙與飲酒：嚴(yán)格戒煙，避免被動(dòng)吸煙；建議戒酒（男性每日酒精攝入＜25g，女性＜15g）。（二）抗栓治療1.非心源性卒中：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d），高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者（如顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%）可給予雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）21天，之后單藥維持。2.心源性卒中：房顫患者（CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分）需長(zhǎng)期口服抗凝藥物（如新型口服抗凝藥達(dá)比加群、利伐沙班，或華法林INR2.0-3.0）；瓣膜性心臟病患者首選華法林。（三）特殊病因管理1.頸動(dòng)脈狹窄：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%（超聲或CTA證實(shí)）患者，推薦頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS），需在發(fā)病后14天內(nèi)完成。2.卵圓孔未閉（PFO）：隱源性卒中合并PFO且存在右向左分流（TCD發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性）患者，推薦經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)（年齡18-60歲）。六、康復(fù)治療與隨訪早期康復(fù)（發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)）可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，需由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)制定方案。急性期以良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)