中心靜脈導(dǎo)管指南共識(shí)2025年中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter,CVC）作為臨床重要的血管通路工具，廣泛應(yīng)用于危重癥救治、長(zhǎng)期靜脈治療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步與循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，規(guī)范CVC的全流程管理對(duì)降低并發(fā)癥、保障患者安全具有關(guān)鍵意義。結(jié)合近年多中心臨床研究成果及國(guó)際指南更新，現(xiàn)從置管前評(píng)估、置管技術(shù)、維護(hù)管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理、特殊人群管理及質(zhì)量控制等方面形成以下共識(shí)。一、置管前評(píng)估（一）適應(yīng)癥與禁忌癥CVC置管需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥，避免非必要置管。治療性適應(yīng)癥包括：需長(zhǎng)期（＞7天）靜脈輸液（如高滲、強(qiáng)刺激性藥物）、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化治療（如連續(xù)性腎臟替代治療）；監(jiān)測(cè)性適應(yīng)癥包括：中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)、大容量快速補(bǔ)液（如休克復(fù)蘇）、右心功能評(píng)估。絕對(duì)禁忌癥為穿刺部位存在活動(dòng)性感染（如蜂窩織炎、膿腫）、解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常（如靜脈完全閉塞）；相對(duì)禁忌癥包括：嚴(yán)重凝血功能障礙（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞2.5或血小板＜50×10?/L）、穿刺側(cè)存在動(dòng)靜脈瘺或血栓病史（需超聲評(píng)估血管通暢性）、患者無(wú)法配合體位（如嚴(yán)重呼吸困難無(wú)法平臥）。（二）患者綜合評(píng)估1.生理狀態(tài)評(píng)估：需完善血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT/APTT/INR）、感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）及肝腎功能（影響抗凝藥物選擇）。對(duì)于長(zhǎng)期臥床或腫瘤患者，需評(píng)估靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（如Padua評(píng)分）。2.解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估：所有置管前均應(yīng)行超聲檢查，明確目標(biāo)靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈）的走行、內(nèi)徑（成人建議＞5mm，兒童＞2mm）、血流方向及周?chē)M織關(guān)系（如動(dòng)脈、神經(jīng)位置）。超聲可降低誤穿動(dòng)脈、氣胸等機(jī)械性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)約40%（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)）。3.個(gè)體需求評(píng)估：根據(jù)治療周期（短期＜30天、長(zhǎng)期≥30天）選擇導(dǎo)管類(lèi)型（如短期可選普通CVC，長(zhǎng)期建議硅膠材質(zhì)PICC）；根據(jù)輸注藥物特性（如pH＜5或＞9、滲透壓＞600mOsm/L）選擇導(dǎo)管材質(zhì)（硅膠對(duì)刺激性藥物耐受性更優(yōu)）；結(jié)合患者活動(dòng)能力（如術(shù)后患者優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)置管）。（三）設(shè)備選擇導(dǎo)管類(lèi)型需綜合治療需求與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。單腔導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)低于多腔（RR=0.68），僅在需同時(shí)輸注多種不相容藥物時(shí)選擇多腔。材質(zhì)方面，硅膠導(dǎo)管（如聚二甲基硅氧烷）生物相容性更優(yōu)，血栓及感染發(fā)生率較聚氯乙烯（PVC）降低約30%（P＜0.05），推薦用于長(zhǎng)期置管。導(dǎo)管長(zhǎng)度需根據(jù)患者身高及置管路徑計(jì)算：頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，導(dǎo)管尖端至C7-T1水平（上腔靜脈與右心房交界處），成人推薦長(zhǎng)度13-15cm；鎖骨下靜脈置管時(shí)，尖端位置同上，成人推薦長(zhǎng)度15-18cm；股靜脈置管時(shí)，尖端需位于膈肌以上（約T8-T9水平），成人推薦長(zhǎng)度20-25cm。管徑選擇需兼顧血流速度與血管損傷，成人建議4-7Fr（1Fr≈0.33mm），兒童根據(jù)體重調(diào)整（如10kg以下選3Fr，10-20kg選4Fr）。二、置管技術(shù)規(guī)范（一）穿刺路徑選擇1.頸內(nèi)靜脈：推薦為首選路徑（證據(jù)等級(jí)：A級(jí)），超聲引導(dǎo)下穿刺成功率＞95%，且氣胸風(fēng)險(xiǎn)（0.5%-1%）低于鎖骨下靜脈（1%-3%）。右側(cè)頸內(nèi)靜脈因走行直、與上腔靜脈夾角小，優(yōu)先于左側(cè)。2.鎖骨下靜脈：適用于需保持患者活動(dòng)便利性（如術(shù)后早期下床）或頸內(nèi)靜脈不可用（如頸部腫脹）的情況，但需注意氣胸風(fēng)險(xiǎn)，建議由高年資醫(yī)師操作（穿刺經(jīng)驗(yàn)＞50例）。3.股靜脈：僅用于緊急情況（如心跳驟停復(fù)蘇）或其他路徑無(wú)法實(shí)施時(shí)，因其感染風(fēng)險(xiǎn)（導(dǎo)管相關(guān)血流感染率約4.4/1000導(dǎo)管日）顯著高于頸內(nèi)（1.8/1000導(dǎo)管日）及鎖骨下靜脈（1.5/1000導(dǎo)管日）（P＜0.01）。（二）操作流程1.無(wú)菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行“最大無(wú)菌屏障”（MaximalBarrierPrecautions,MBP），包括操作者穿戴無(wú)菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子，患者全身覆蓋無(wú)菌大單（僅暴露穿刺區(qū)域）。皮膚消毒采用2%氯己定-乙醇溶液（≥2分鐘待干），禁用碘伏（感染風(fēng)險(xiǎn)更高）。2.超聲引導(dǎo)：全程使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)（平面內(nèi)或平面外技術(shù)），確認(rèn)穿刺針進(jìn)入靜脈腔（可見(jiàn)“雙壁征”及血流信號(hào)），避免盲穿。穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管時(shí)需持續(xù)超聲監(jiān)測(cè)，防止導(dǎo)絲誤入動(dòng)脈或心包。3.位置確認(rèn)：置管后必須通過(guò)影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。首選胸部X線（正位片），尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3段（T4-T6水平），避免進(jìn)入右心房（增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)）或上腔靜脈上段（影響輸液流速）。對(duì)于無(wú)法行X線檢查的患者（如孕婦），可采用床旁超聲（觀察導(dǎo)管尖端隨心臟搏動(dòng)的運(yùn)動(dòng)幅度）或心電圖引導(dǎo)（P波振幅變化定位法）。（三）質(zhì)量控制操作團(tuán)隊(duì)需具備CVC置管資質(zhì)（如完成≥20例超聲引導(dǎo)下穿刺培訓(xùn)并通過(guò)考核）。單次置管操作時(shí)間應(yīng)控制在30分鐘內(nèi)（超時(shí)增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。建立操作記錄單，詳細(xì)記錄置管時(shí)間、路徑、導(dǎo)管類(lèi)型/長(zhǎng)度/規(guī)格、導(dǎo)絲通過(guò)情況（是否順暢）、并發(fā)癥（如誤穿動(dòng)脈、血腫）及處理措施。三、維護(hù)與管理（一）日常維護(hù)1.敷料管理：采用透明半透膜敷料（如聚氨酯膜），常規(guī)更換頻率為7天/次；若為紗布敷料或穿刺點(diǎn)滲液、出血，需2天/次更換。更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒范圍需覆蓋穿刺點(diǎn)周?chē)?0cm，避免牽拉導(dǎo)管。觀察敷料下皮膚是否紅腫、滲液，觸診有無(wú)壓痛（提示局部感染）。2.沖封管規(guī)范：每次輸液前后、輸血/血制品后、輸注脂肪乳/白蛋白等粘滯性液體后均需沖管。沖管液為0.9%氯化鈉注射液，成人用量10-20ml（兒童2-5ml），采用脈沖式?jīng)_洗（推-停-推）以產(chǎn)生湍流，清除導(dǎo)管內(nèi)壁附著的血栓或藥物殘留。封管液選擇：普通CVC使用0-10U/ml肝素鹽水（1-2ml），PICC可使用0.9%氯化鈉（20ml）；多腔導(dǎo)管需逐腔沖封，避免腔間藥物反應(yīng)。3.輸液管理：避免經(jīng)CVC輸注血管活性藥物（如去甲腎上腺素）或高濃度鉀溶液（＞60mmol/L）的單一通路，防止藥物外滲導(dǎo)致靜脈炎。輸注化療藥物時(shí)，需確認(rèn)導(dǎo)管通暢（回抽可見(jiàn)回血），輸注后立即沖管。連續(xù)輸液時(shí)，每24小時(shí)更換輸液管路（含過(guò)濾器），輸血時(shí)每4小時(shí)更換。（二）導(dǎo)管功能異常處理1.堵塞：分為血栓性（占80%）與非血栓性（藥物沉淀、纖維蛋白鞘）。血栓性堵塞首選溶栓治療：經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶（5000U/ml），劑量為導(dǎo)管容積的1.5倍（如1ml導(dǎo)管容積注入1.5ml），夾閉30-60分鐘后回抽（避免推注導(dǎo)致血栓脫落）。若無(wú)效，可重復(fù)1次。非血栓性堵塞需分析藥物配伍（如鈣與磷制劑混合），嘗試0.1mol/L鹽酸（針對(duì)鈣沉淀）或0.1mol/L氫氧化鈉（針對(duì)堿性藥物沉淀）沖洗（僅適用于硅膠導(dǎo)管）。2.回血：多因胸腔負(fù)壓（如患者咳嗽、深吸氣）導(dǎo)致，可通過(guò)調(diào)整體位（半臥位）、延長(zhǎng)封管時(shí)間（封管后保持正壓5秒）或更換抗反流接頭（如三向瓣膜式）改善。（三）拔管管理拔管指征包括：治療結(jié)束、導(dǎo)管功能喪失（反復(fù)堵塞）、懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染（局部膿腫或血流感染）、導(dǎo)管移位（尖端脫離目標(biāo)位置）。拔管時(shí)患者取平臥位，頭低15°（防止空氣栓塞），緩慢拔出導(dǎo)管（避免暴力），壓迫穿刺點(diǎn)5-10分鐘（凝血功能異常者延長(zhǎng)至15分鐘），覆蓋無(wú)菌敷料。拔管后檢查導(dǎo)管完整性（如有斷裂殘留，立即行X線定位并手術(shù)取出），記錄拔管時(shí)間、原因及穿刺點(diǎn)情況（如滲血、紅腫）。四、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）早期并發(fā)癥（置管后24小時(shí)內(nèi)）1.機(jī)械性損傷：-氣胸/血胸：多見(jiàn)于鎖骨下靜脈穿刺，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、氧飽和度下降。超聲可探及胸膜滑動(dòng)征消失，X線可見(jiàn)肺壓縮。肺壓縮＜15%且無(wú)癥狀者可觀察；≥15%或有癥狀需行胸腔閉式引流。-動(dòng)脈損傷：誤穿動(dòng)脈時(shí)回血呈鮮紅色、搏動(dòng)性，應(yīng)立即拔針并壓迫10-15分鐘（股動(dòng)脈需20分鐘），避免加壓包扎過(guò)緊導(dǎo)致肢體缺血。-神經(jīng)損傷（如臂叢神經(jīng)）：表現(xiàn)為穿刺側(cè)上肢麻木、疼痛，需立即停止操作，予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），多數(shù)3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。2.血栓形成：導(dǎo)管相關(guān)性血栓（Catheter-RelatedThrombosis,CRT）發(fā)生率約20%-30%，高危因素包括腫瘤、長(zhǎng)期臥床、多腔導(dǎo)管。預(yù)防措施：低分子肝素（5000Uqd）皮下注射（禁忌癥：活動(dòng)性出血），或使用含肝素涂層導(dǎo)管（降低血栓風(fēng)險(xiǎn)約40%）。CRT診斷首選超聲（靜脈管腔充盈缺損），治療包括抗凝（華法林INR2-3，或直接口服抗凝藥），嚴(yán)重者（如上肢腫脹＞50%、靜脈回流障礙）需溶栓（rt-PA1mg/h持續(xù)24小時(shí)）或拔管。（二）晚期并發(fā)癥（置管＞24小時(shí)）1.感染：-局部感染：穿刺點(diǎn)周?chē)?cm內(nèi)紅腫、滲液、壓痛，需加強(qiáng)換藥（每日1次），外用莫匹羅星軟膏，同時(shí)留取滲液培養(yǎng)。-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection,CRBSI）：診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)熱（＞38℃）或寒戰(zhàn)；②外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)為同一菌種（且導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間早于外周血≥2小時(shí)）；③無(wú)其他明確感染灶。治療：立即拔管（保留導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)），根據(jù)藥敏選擇抗生素（如萬(wàn)古霉素15mg/kgq12h），療程7-14天（如為金黃色葡萄球菌需4-6周）。-預(yù)防策略：嚴(yán)格執(zhí)行MBP，使用氯己定-乙醇消毒，每72小時(shí)更換輸液接頭（如為抗菌涂層接頭可延長(zhǎng)至7天），避免股靜脈置管。2.導(dǎo)管移位/斷裂：移位多因患者活動(dòng)或咳嗽導(dǎo)致，表現(xiàn)為輸液不暢、CVP監(jiān)測(cè)異常，需X線確認(rèn)位置，必要時(shí)調(diào)整或重新置管。斷裂多見(jiàn)于反復(fù)彎折導(dǎo)管（如鎖骨下靜脈路徑），若遠(yuǎn)端殘留血管內(nèi)，需介入或手術(shù)取出。3.靜脈狹窄：長(zhǎng)期置管（＞3個(gè)月）可導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜增生，表現(xiàn)為置管側(cè)上肢腫脹、淺靜脈擴(kuò)張。超聲可見(jiàn)靜脈內(nèi)徑減少＞50%，治療首選球囊擴(kuò)張，嚴(yán)重者需血管搭橋。五、特殊人群管理（一）兒童患者兒童CVC置管需根據(jù)體重選擇導(dǎo)管（早產(chǎn)兒選2.5Fr，新生兒3Fr，嬰幼兒4Fr），長(zhǎng)度計(jì)算：頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度（cm）=體重（kg）×0.5+5，股靜脈置管長(zhǎng)度=體重×0.7+7。超聲引導(dǎo)下穿刺（推薦高頻探頭5-12MHz），避免損傷頸總動(dòng)脈（兒童動(dòng)脈與靜脈管徑相近）。維護(hù)時(shí)需使用兒童專(zhuān)用沖管液量（2-5ml），固定采用透明敷料加彈力繃帶（防止患兒抓脫）。（二）孕婦孕婦首選頸內(nèi)靜脈置管（避免股靜脈增加血栓風(fēng)險(xiǎn)），鎖骨下靜脈需謹(jǐn)慎（增大的子宮可能影響胸腔負(fù)壓）。X線檢查時(shí)需用鉛衣覆蓋腹部（胎兒輻射劑量＜50mGy），或選擇床旁超聲定位?？鼓幬锸走x低分子肝素（不通過(guò)胎盤(pán)），避免華法林（致畸風(fēng)險(xiǎn)）。（三）腫瘤患者腫瘤患者因高凝狀態(tài)（D-二聚體升高），CRT風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，推薦使用PICC（減少反復(fù)穿刺），并常規(guī)予低分子肝素預(yù)防（5000Uqd）。輸注化療藥物時(shí)，需確認(rèn)導(dǎo)管通暢（回抽回血），避免外滲（外滲后立即停止輸注，回抽殘留藥物，局部冷敷/熱敷根據(jù)藥物性質(zhì)）。（四）危重癥患者危重癥患者常合并凝血功能障礙（如DIC），置管前需糾正血小板＞50×10?/L（或輸注血小板），INR＜1.5（或輸注新鮮冰凍血漿）。優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈（便于護(hù)理），避免股靜脈（增加VAP風(fēng)險(xiǎn)）。CVC用于CVP監(jiān)測(cè)時(shí)，需確保零點(diǎn)定位（腋中線第4肋間），排除機(jī)械通氣（PEEP＞5cmH?O時(shí)需調(diào)整CVP值）、腹腔高壓等干擾因素。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立CVC全流程質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，核心指標(biāo)包括：-置管成功率（目標(biāo)≥95%）-CRBSI發(fā)生率（目標(biāo)≤1/1000導(dǎo)管日）-CRT發(fā)生率（目標(biāo)≤10%）-機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率