傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南pdg傷口護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，其核心目標(biāo)是通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)措施促進(jìn)傷口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，提升生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐中需結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、患者個(gè)體特征及傷口具體情況，制定個(gè)性化護(hù)理方案。以下從傷口評(píng)估、清潔與消毒、敷料選擇、感染防控、特殊類型傷口管理及患者教育等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、傷口評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與精準(zhǔn)分析傷口評(píng)估是制定護(hù)理方案的基礎(chǔ)，需貫穿整個(gè)護(hù)理周期，包括初始評(píng)估、定期評(píng)估及異常情況即時(shí)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容涵蓋以下維度：1.傷口基本特征-類型與分期：明確傷口為急性（如手術(shù)切口、外傷）或慢性（如壓瘡、糖尿病足潰瘍），慢性傷口需結(jié)合國(guó)際通用分期標(biāo)準(zhǔn)（如壓瘡的NPUAP-EPUAP分期、糖尿病足的Wagner分級(jí)）判斷嚴(yán)重程度。例如，壓瘡Ⅱ期表現(xiàn)為部分皮層缺失，伴真皮層暴露；Ⅳ期則涉及肌肉、骨骼或支持結(jié)構(gòu)損傷。-形態(tài)與大?。菏褂脽o(wú)菌測(cè)量工具（如透明敷料模板或直尺）測(cè)量傷口長(zhǎng)度（最長(zhǎng)徑）、寬度（與長(zhǎng)度垂直的最長(zhǎng)徑）、深度（用無(wú)菌棉簽輕探最深處至皮膚表面的距離），記錄竇道或潛行的位置及范圍（如“6點(diǎn)方向潛行2cm”）。-基底組織：觀察傷口床顏色與組織類型，分為健康肉芽組織（粉紅色/紅色，顆粒狀）、壞死組織（黑色/黃色，干燥或濕潤(rùn)）、腐肉（黃色/白色，松軟）及上皮化組織（白色/珍珠色，邊緣向中心遷移）。2.滲出液管理滲出液是傷口愈合的重要指標(biāo)，需評(píng)估其量、顏色及性質(zhì)：-量：按輕度（≤5mL/24h，敷料局部濕潤(rùn)）、中度（5-10mL/24h，敷料半浸透）、重度（>10mL/24h，敷料完全浸透）分級(jí)。-顏色與性質(zhì)：正常滲出液為清亮或淡黃色血清樣；血性滲出常見(jiàn)于新鮮傷口或創(chuàng)傷性操作后；膿性滲出（渾濁、黃色/綠色）提示感染；若呈褐色或灰色且伴惡臭，需警惕壞死組織溶解或厭氧菌感染。3.周圍皮膚狀況檢查傷口周圍2-5cm皮膚的溫度、顏色、完整性及感覺(jué)。紅腫、發(fā)熱提示炎癥或感染；浸漬（皮膚發(fā)白、松軟）多因滲出液長(zhǎng)期刺激；濕疹樣改變可能為接觸性皮炎；色素沉著或纖維化常見(jiàn)于慢性傷口。4.全身狀況評(píng)估結(jié)合患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白、前白蛋白水平）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I?。?、用藥史（如激素、免疫抑制劑）及疼痛評(píng)分（采用NRS數(shù)字評(píng)分法或Wong-Baker面部表情量表），綜合判斷影響愈合的系統(tǒng)性因素。例如，糖尿病患者需監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，目標(biāo)控制在7-10mmol/L；低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）需補(bǔ)充蛋白質(zhì)或進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。二、傷口清潔與消毒：平衡保護(hù)與干預(yù)清潔的目的是去除傷口表面的污染物、壞死組織及過(guò)多滲出液，同時(shí)避免損傷健康組織。操作需遵循無(wú)菌原則，動(dòng)作輕柔。1.清潔液選擇首選0.9%生理鹽水（等滲，無(wú)細(xì)胞毒性），適用于所有類型傷口。若傷口污染嚴(yán)重（如泥沙、異物），可短期使用0.05%聚維酮碘溶液（含有效碘0.5%），但需注意其對(duì)成纖維細(xì)胞的抑制作用，避免長(zhǎng)期使用。禁止使用酒精、過(guò)氧化氫（高濃度）、甲紫等刺激性溶液，以免破壞肉芽組織。2.清潔方法-用無(wú)菌棉球或紗布蘸取清潔液，從傷口中心向周圍環(huán)形擦拭，避免將污染物帶入傷口。-對(duì)于深腔或竇道，使用無(wú)菌注射器連接鈍頭沖洗針頭，以8-10psi壓力（約30-50mL注射器推注）沖洗，確保液體到達(dá)深部但不造成組織損傷。-壞死組織清除需根據(jù)情況選擇：可自溶清創(chuàng)（使用水膠體敷料覆蓋，利用滲出液軟化壞死組織）、機(jī)械清創(chuàng)（無(wú)菌剪刀或鑷子去除松散壞死組織）或酶解清創(chuàng)（外用膠原酶軟膏，適用于干性壞死）。三、敷料選擇：基于滲出與愈合階段的精準(zhǔn)匹配敷料的核心功能是維持傷口微環(huán)境（濕潤(rùn)、低氧、適宜pH），吸收滲出、控制感染、促進(jìn)組織再生。需根據(jù)傷口滲出量、深度、基底組織及周圍皮膚狀況選擇。1.低滲出或閉合期傷口目標(biāo)為保護(hù)創(chuàng)面、減少摩擦。推薦使用透明薄膜敷料（如3MTegaderm），其透氣、防水，可觀察傷口變化，適用于表皮擦傷、縫合切口。2.中-高滲出傷口-藻酸鹽敷料（如Kaltostat）：由褐藻提取，與滲出液接觸后形成凝膠，吸收能力強(qiáng)（為自身重量的15-20倍），適用于深度傷口（如壓瘡Ⅲ-Ⅳ期）、竇道，需與外層吸收墊聯(lián)用。-泡沫敷料（如Mepilex）：多為聚氨酯材質(zhì)，表層防水，中間層吸收滲出，底層親膚，適用于中度滲出（如靜脈性潰瘍），可減輕疼痛，保護(hù)周圍浸漬皮膚。3.壞死或感染傷口-銀離子敷料（如AquacelAg）：通過(guò)釋放銀離子（Ag+）抑制多種細(xì)菌（包括MRSA、銅綠假單胞菌），適用于感染高?；蛞迅腥緜冢ň植考t腫、滲出增多、異味），連續(xù)使用不超過(guò)2周，避免銀離子蓄積。-含碘敷料（如Iodosorb）：釋放游離碘，具有廣譜抗菌作用，適用于腐肉較多的傷口，但需監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（長(zhǎng)期使用可能影響碘代謝）。4.肉芽生長(zhǎng)期傷口目標(biāo)為促進(jìn)組織增生。水膠體敷料（如Duoderm）可吸收少量滲出，形成低氧環(huán)境，刺激成纖維細(xì)胞增殖，適用于淺層肉芽傷口（如Ⅱ期壓瘡）；水凝膠敷料（如Intrasite）含80%-90%水分，可軟化壞死組織，緩解疼痛，適用于干燥或部分壞死的傷口。5.上皮化期傷口選擇輕薄、透氣的敷料（如硅膠敷料），減少摩擦，避免過(guò)度潮濕影響上皮遷移。四、感染防控：早期識(shí)別與綜合干預(yù)傷口感染是影響愈合的主要因素，需通過(guò)“觀察-檢測(cè)-處理”閉環(huán)管理降低風(fēng)險(xiǎn)。1.感染跡象識(shí)別-局部：紅腫范圍擴(kuò)大（>2cm）、皮溫升高、觸痛加劇、滲出液變?yōu)槟撔裕啙帷こ恚?、出現(xiàn)異味（如腐臭）、肉芽組織暗紫或蒼白。-全身：發(fā)熱（體溫>38.5℃）、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10?/L或<4×10?/L、C反應(yīng)蛋白升高。2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)懷疑感染時(shí)，采集傷口標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（優(yōu)先選擇組織活檢或針吸，避免表面拭子污染），同時(shí)檢測(cè)降鈣素原（PCT）輔助判斷是否為全身性感染。3.干預(yù)措施-局部處理：加強(qiáng)傷口清潔，更換為抗菌敷料（如銀離子敷料），必要時(shí)行外科清創(chuàng)（清除失活組織及生物膜）。-全身用藥：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，需覆蓋常見(jiàn)病原體（如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌），糖尿病足感染需聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑）。-生物膜管理：使用機(jī)械清創(chuàng)（如高壓沖洗）聯(lián)合酶解制劑（如脫氧核糖核酸酶）破壞生物膜結(jié)構(gòu)。五、特殊類型傷口管理：個(gè)體化策略不同病因的慢性傷口需針對(duì)性干預(yù)，以下為常見(jiàn)類型：1.壓瘡核心是減壓與營(yíng)養(yǎng)支持。使用交替壓力床墊（壓力<32mmHg）或氣墊床，每2小時(shí)翻身1次；Ⅰ-Ⅱ期壓瘡使用水膠體敷料保護(hù)，避免摩擦；Ⅲ-Ⅳ期需徹底清創(chuàng)，結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；血清白蛋白<30g/L時(shí)，每日蛋白質(zhì)攝入需達(dá)1.2-1.5g/kg。2.糖尿病足潰瘍關(guān)鍵是控制血糖（HbA1c<7%）、改善循環(huán)及神經(jīng)病變。評(píng)估踝肱指數(shù)（ABI）判斷血管狀態(tài)（ABI<0.9提示動(dòng)脈缺血，需血管外科介入）；使用神經(jīng)減壓墊減輕局部壓力；合并感染時(shí)，避免使用封閉性敷料（如薄膜），選擇銀離子敷料并聯(lián)合全身抗生素。3.靜脈性潰瘍重點(diǎn)是促進(jìn)靜脈回流。抬高下肢（高于心臟水平20-30cm），使用多層彈力繃帶（壓力40-50mmHg）或彈力襪（分級(jí)壓力）；滲出較多時(shí)選擇藻酸鹽敷料，聯(lián)合泡沫敷料吸收滲液；合并皮炎時(shí)外用糖皮質(zhì)激素軟膏（如0.1%糠酸莫米松）短期使用。4.癌性傷口以緩解癥狀為主。疼痛管理采用階梯療法（非甾體類抗炎藥→弱阿片類→強(qiáng)阿片類）；異味控制使用含活性炭敷料（如CarboFlex）或局部應(yīng)用次氯酸鈉溶液（0.025%）；出血時(shí)使用氧化纖維素敷料（如Surgicel）加壓止血。六、患者教育：提升自我管理能力有效的患者教育可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需涵蓋以下內(nèi)容：1.日常護(hù)理技巧指導(dǎo)患者或家屬正確更換敷料的步驟（洗手→揭除舊敷料→清潔傷口→應(yīng)用新敷料），強(qiáng)調(diào)避免用手直接接觸傷口；教會(huì)觀察滲出液變化（如“若敷料每天浸透2次以上需聯(lián)系護(hù)士”）。2.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)制定個(gè)性化飲食方案：每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg（如雞蛋2個(gè)、瘦肉150g、牛奶300mL）；補(bǔ)充維生素C（新鮮果蔬，如獼猴桃、西蘭花）促進(jìn)膠原合成；鋅缺乏者（血清鋅<11.6μmol/L）可口服葡萄糖酸鋅（220mg/d）。3.活動(dòng)與體位壓瘡患者避免長(zhǎng)時(shí)間坐位（每30分鐘抬臀1次）；下肢潰瘍患者避免久站，休息時(shí)抬高下肢；糖尿病足患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)襪子及減壓鞋（如Vasyli治療鞋），禁止赤足行走。4.預(yù)警癥狀識(shí)別告知需立即就醫(yī)的情況：傷口周圍紅腫擴(kuò)大、出現(xiàn)水皰或膿皰、滲出液突然增多或變渾濁、發(fā)熱（體溫>38℃）、下肢疼痛加劇或皮膚發(fā)白/發(fā)紺。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)臨床實(shí)踐中需建立傷口護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定期（每月）匯總傷口愈合率（完全閉合例數(shù)/總