急性肺栓塞診斷和治療指南2025急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE）是呼吸系統(tǒng)急危重癥，其臨床表現(xiàn)多樣，病情進(jìn)展迅速，早期準(zhǔn)確診斷與分層治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從診斷流程、危險(xiǎn)分層及個(gè)體化治療策略三方面系統(tǒng)闡述2025年更新的核心要點(diǎn)。一、診斷流程：多維度證據(jù)鏈的構(gòu)建APE的診斷需結(jié)合臨床概率評估、生物標(biāo)志物檢測及影像學(xué)驗(yàn)證，形成“臨床-生物標(biāo)志物-影像”三級(jí)證據(jù)鏈，避免過度診斷或漏診。（一）臨床概率評估臨床概率評估是診斷的第一步，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化工具量化風(fēng)險(xiǎn)。Wells評分（修訂版）和簡化Geneva評分是目前最常用的兩種工具。Wells評分通過評估臨床癥狀（如咯血、心率>100次/分）、危險(xiǎn)因素（如近期手術(shù)、腫瘤）及其他診斷可能性（如肺炎可能性低）進(jìn)行量化，總分0-12分，分為低（≤1分）、中（2-6分）、高（≥7分）概率；簡化Geneva評分則通過年齡、心率、下肢癥狀、既往VTE史等8項(xiàng)指標(biāo)，總分0-19分，分為低（≤3分）、中（4-10分）、高（≥11分）概率。兩種工具的核心均為識(shí)別“高度可能”患者（評分≥臨界值），此類患者需直接進(jìn)入影像學(xué)檢查；低概率患者需結(jié)合D-二聚體結(jié)果進(jìn)一步篩選。（二）生物標(biāo)志物檢測D-二聚體是診斷APE的關(guān)鍵生物標(biāo)志物，其陰性預(yù)測值在低-中概率患者中可達(dá)95%以上。2025年指南強(qiáng)調(diào)優(yōu)先使用高敏D-二聚體檢測（hs-D-二聚體），其檢測閾值（如年齡校正閾值：年齡×10μg/L，上限500μg/L）可提高特異性，減少假陽性。需注意，D-二聚體升高不具特異性，感染、腫瘤、手術(shù)等均可導(dǎo)致其升高，因此僅在低-中概率患者中具有排除價(jià)值，高度概率患者無論D-二聚體結(jié)果如何均需影像學(xué)驗(yàn)證。心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I/T）和右心功能標(biāo)志物（BNP/NT-proBNP）在危險(xiǎn)分層中起關(guān)鍵作用。肌鈣蛋白升高提示心肌細(xì)胞損傷，BNP/NT-proBNP升高反映右心室壓力負(fù)荷增加，兩者聯(lián)合檢測可評估右心功能不全程度，為后續(xù)分層治療提供依據(jù)。（三）影像學(xué)驗(yàn)證1.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：作為一線影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性均>90%，可同時(shí)顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓位置、范圍及肺實(shí)質(zhì)、縱隔情況。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，推薦首選CTPA。需注意腎功能評估（eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)慎用對比劑）及輻射暴露（孕婦、年輕患者需權(quán)衡利弊）。2.超聲心動(dòng)圖：床旁超聲對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（如休克、低血壓）具有重要價(jià)值，可快速評估右心室功能（右心室擴(kuò)大、室間隔左移、三尖瓣反流速度增快）及是否存在心包積液，同時(shí)排除其他急危重癥（如心包填塞、急性心梗）。經(jīng)胸超聲（TTE）的右心室/左心室直徑比（RV/LV）>0.9是右心功能不全的重要指標(biāo)。3.肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）：適用于CTPA禁忌（如對比劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全）或孕婦（輻射劑量較低）。典型表現(xiàn)為灌注缺損而通氣正常（不匹配），其診斷APE的特異性>90%。4.下肢靜脈超聲（CUS）：約70%的APE患者合并下肢深靜脈血栓（DVT），CUS發(fā)現(xiàn)DVT可間接支持APE診斷，尤其在影像學(xué)資源有限時(shí)。二、危險(xiǎn)分層：指導(dǎo)治療決策的核心危險(xiǎn)分層是APE治療的基礎(chǔ)，2025年指南采用“血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)+右心功能+心肌損傷”三維評估體系，將患者分為高危、中高危、中低危及低危四組。（一）高危APE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）定義為收縮壓<90mmHg或較基線下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上，或需要血管活性藥物維持血壓。此型患者死亡率>30%，核心特征為急性右心衰竭導(dǎo)致的休克，需立即干預(yù)。（二）中高危APE（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全和/或心肌損傷）右心功能不全的影像學(xué)證據(jù)包括：CTPA顯示RV/LV>0.9；超聲心動(dòng)圖顯示右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低；MRI顯示右心室收縮功能障礙（右心室射血分?jǐn)?shù)<40%）。心肌損傷定義為高敏肌鈣蛋白超過99th百分位上限（URL）。中高?；颊叨唐冢?0天）死亡風(fēng)險(xiǎn)為3%-15%，需密切監(jiān)測并評估早期干預(yù)指征。（三）中低危APE（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，僅存在右心功能不全或心肌損傷一項(xiàng)）此組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較低（1%-3%），但需動(dòng)態(tài)觀察病情變化，避免遺漏潛在惡化可能。（四）低危APE（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無右心功能不全及心肌損傷）死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%，以抗凝治療為主，無需強(qiáng)化干預(yù)。三、個(gè)體化治療策略：基于危險(xiǎn)分層的精準(zhǔn)干預(yù)（一）高危APE：快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)1.溶栓治療：是高危APE的首選治療，可快速溶解血栓，降低肺動(dòng)脈壓力，改善右心功能。推薦重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg靜脈滴注（30分鐘內(nèi)），或尿激酶2萬U/kg靜脈滴注（2小時(shí)）。溶栓時(shí)間窗為癥狀出現(xiàn)后14天內(nèi)，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，6-14天仍可能獲益。需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)：絕對禁忌證包括活動(dòng)性出血、近3個(gè)月顱內(nèi)出血或卒中、未控制的嚴(yán)重高血壓（>180/110mmHg）；相對禁忌證包括近期大手術(shù)（<3周）、創(chuàng)傷（<2周）、血小板減少（<100×10?/L）等。2.導(dǎo)管介入治療：適用于溶栓禁忌、溶栓失敗或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者。介入方式包括導(dǎo)管碎栓（機(jī)械破碎血栓）、局部溶栓（導(dǎo)管尖端注射小劑量rt-PA）及血栓抽吸。多項(xiàng)研究顯示，導(dǎo)管介入可快速降低肺動(dòng)脈阻力，改善右心功能，其有效性與溶栓相當(dāng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)更低。3.外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)：僅用于經(jīng)溶栓或介入治療后仍無法穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，或存在大塊血栓（如主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈主干血栓）的患者。需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評估手術(shù)可行性，術(shù)后需強(qiáng)化抗凝及右心功能支持。4.循環(huán)支持：對于休克患者，需維持收縮壓≥90mmHg，首選去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min），避免使用多巴胺（可能加重右心室后負(fù)荷）。右心衰竭患者需限制補(bǔ)液（除非明確低血容量），可短期使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）改善右心室收縮功能。（二）中高危APE：動(dòng)態(tài)監(jiān)測下的個(gè)體化干預(yù)中高?；颊叩暮诵拿苁怯倚墓δ懿蝗c潛在的病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。2025年指南推薦采用“早期干預(yù)-密切監(jiān)測”策略：-初始抗凝：所有患者需立即啟動(dòng)抗凝，首選低分子肝素（LMWH）或磺達(dá)肝癸鈉，腎功能不全（eGFR<30ml/min）患者推薦普通肝素（UFH）。新型口服抗凝藥（NOACs）如利伐沙班、阿哌沙班在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的中高?；颊咧锌勺鳛樘娲?，需在初始胃腸外抗凝后轉(zhuǎn)換（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd）。-早期干預(yù)指征：對于存在以下情況的中高?；颊?，推薦考慮溶栓或介入治療：①右心功能不全進(jìn)行性加重（如超聲顯示RV/LV從0.9增至1.2）；②肌鈣蛋白持續(xù)升高（24小時(shí)內(nèi)升高>20%）；③血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)惡化趨勢（如收縮壓下降至95mmHg，需血管活性藥物維持）。-監(jiān)測與隨訪：需每4-6小時(shí)評估生命體征、乳酸水平及生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白、BNP）變化，每日復(fù)查超聲心動(dòng)圖觀察右心室功能。（三）中低危及低危APE：抗凝為核心的長期管理1.初始抗凝：低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgbid）或磺達(dá)肝癸鈉（5-10mgqd，根據(jù)體重）為首選，療程5-10天。NOACs（如達(dá)比加群150mgbid、利伐沙班20mgqd）可直接用于低?；颊?，無需橋接胃腸外抗凝，但需評估腎功能（eGFR≥30ml/min）及出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評分≥3分時(shí)需謹(jǐn)慎）。2.長期抗凝療程：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)決定抗凝時(shí)長：①可逆危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、制動(dòng)）導(dǎo)致的APE，抗凝3個(gè)月；②特發(fā)性APE（無明確誘因），推薦抗凝≥3個(gè)月，若復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高（如D-二聚體持續(xù)升高、家族VTE史），需延長至6-12個(gè)月甚至長期；③合并腫瘤或抗磷脂綜合征患者，需長期抗凝（≥12個(gè)月）。3.抗凝藥物轉(zhuǎn)換與監(jiān)測：華法林需與胃腸外抗凝重疊使用至INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0），NOACs在初始抗凝后可直接轉(zhuǎn)換。治療期間需定期評估出血風(fēng)險(xiǎn)（每3-6個(gè)月），監(jiān)測腎功能（使用NOACs者每6-12個(gè)月）及INR（使用華法林者）。（四）特殊人群管理1.孕婦APE：妊娠是VTE的高危因素，APE占妊娠相關(guān)死亡的10%-20%。診斷首選超聲心動(dòng)圖（避免輻射），CTPA需shielding腹部（胎兒輻射劑量<5mGy），V/Q掃描次選?？鼓走x低分子肝素（劑量調(diào)整至抗Xa因子谷濃度0.8-1.2IU/ml），分娩前24小時(shí)停用，產(chǎn)后12小時(shí)重啟。華法林禁用于妊娠早期（致畸）和晚期（出血風(fēng)險(xiǎn)），僅產(chǎn)后可使用。2.腎功能不全患者：eGFR30-50ml/min時(shí)，NOACs需減量（如利伐沙班15mgqd）；eGFR<30ml/min時(shí)，禁用NOACs，推薦華法林或低分子肝素（根據(jù)eGFR調(diào)整劑量）。3.腫瘤患者：腫瘤相關(guān)APE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，首選低分子肝素長期抗凝（6個(gè)月），后可轉(zhuǎn)換為NOACs（需評估出血風(fēng)險(xiǎn)）。四、隨訪與預(yù)后評估所有APE患者需在出院后3個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行隨訪，評估內(nèi)容包括：①癥狀緩解情況（如活動(dòng)后氣促）；②右心室功能（超聲心動(dòng)圖RV/LV比值、右心室射血分?jǐn)?shù)）；③血栓后綜合征（如慢