急性腦梗死血壓管理指南急性腦梗死（acuteischemicstroke,AIS）是因腦部血流中斷導致的神經(jīng)功能缺損，其核心病理環(huán)節(jié)為缺血半暗帶的存在與演變。血壓作為影響腦灌注的關鍵因素，在AIS病程中既可能因缺血應激反應升高，也可能因低血容量或心功能障礙降低。合理調(diào)控血壓需基于缺血半暗帶的灌注需求、出血轉(zhuǎn)化風險及全身器官耐受能力，遵循“個體化、動態(tài)化、目標導向”原則。一、AIS血壓波動的病理生理機制與臨床意義AIS早期（發(fā)病24小時內(nèi)）約70%-80%患者出現(xiàn)血壓升高，主要機制包括：（1）缺血性腦水腫或占位效應激活壓力感受器，引發(fā)“腦心反射”；（2）應激狀態(tài)下兒茶酚胺、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活；（3）原有高血壓病史患者因急性事件導致血壓調(diào)控失衡；（4）疼痛、焦慮等外周因素刺激。此時血壓升高可能是機體對腦缺血的代償性反應——通過提高灌注壓維持缺血半暗帶血流。研究顯示，收縮壓（SBP）在140-220mmHg范圍內(nèi)，適度升高可能與較好的功能預后相關；但SBP＞220mmHg時，出血轉(zhuǎn)化風險顯著增加，且過高的血壓可能加重血腦屏障破壞，擴大水腫范圍。另一方面，約15%患者可能出現(xiàn)低血壓（SBP＜120mmHg），常見于：（1）心源性因素（如心力衰竭、心律失常）；（2）低血容量（嘔吐、脫水、利尿劑使用）；（3）神經(jīng)源性休克（延髓心血管調(diào)節(jié)中樞受累）。低血壓會直接減少腦灌注，導致梗死核心區(qū)擴大，尤其在側(cè)支循環(huán)不良的患者中風險更高。二、血壓管理的核心原則與評估流程AIS血壓管理需在發(fā)病后即刻啟動，核心目標為：（1）維持缺血半暗帶灌注，避免低血壓；（2）降低過高血壓導致的出血轉(zhuǎn)化、腦水腫加重風險；（3）兼顧全身重要器官（如心臟、腎臟）灌注需求。具體流程需結(jié)合以下評估：（一）基礎評估1.病史采集：重點關注高血壓病史（包括平時血壓水平、降壓藥使用情況）、近期血壓控制狀態(tài)（如是否漏服藥物）、是否存在心力衰竭/心律失常等基礎疾病。2.神經(jīng)功能評估：通過NIHSS評分判斷梗死嚴重程度，評分＞15分提示大血管閉塞或大面積梗死，對血壓波動更敏感。3.影像評估：CT/MRI明確梗死體積（DWI高信號體積＞70ml提示惡性水腫風險）、是否存在出血轉(zhuǎn)化（CT高密度影）、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)（CTA/MRA或灌注成像）。側(cè)支循環(huán)良好者對血壓波動耐受性較高，反之需更謹慎調(diào)控。（二）分層管理策略根據(jù)是否接受再灌注治療（靜脈溶栓/血管內(nèi)取栓）、發(fā)病時間窗及并發(fā)癥情況，將患者分為不同亞組，制定差異化血壓目標。三、再灌注治療相關的血壓管理（一）靜脈溶栓（IVT）患者的血壓管理靜脈溶栓是AIS超早期（發(fā)病4.5小時內(nèi)）的核心治療，但溶栓藥物（如rt-PA）會增加出血風險，血壓控制是降低癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）的關鍵措施。1.溶栓前血壓控制：啟動溶栓前需將SBP控制在≤185mmHg且DBP≤110mmHg。若基線血壓超過此閾值，需靜脈使用短效降壓藥物（如拉貝洛爾10-20mg靜脈注射，1-2分鐘內(nèi)完成，可重復或持續(xù)輸注；或尼卡地平2-10mg/h靜脈泵入），避免舌下含服硝苯地平等快速降壓導致的腦灌注驟降。需注意，部分患者因緊張導致血壓一過性升高，可給予10-15分鐘安靜休息后復測，避免過度干預。2.溶栓過程中血壓監(jiān)測：溶栓開始后前2小時每15分鐘監(jiān)測一次血壓，之后6小時每30分鐘一次，24小時內(nèi)每小時一次。目標維持SBP在140-180mmHg，DBP≤105mmHg。若SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg，需立即靜脈給藥控制（如拉貝洛爾10mg靜脈注射，每10分鐘可重復，最大劑量300mg；或尼卡地平0.5-2.0μg/kg/min靜脈泵入），并暫停溶栓藥物輸注直至血壓達標（間隔不超過15分鐘）。3.溶栓后24小時血壓管理：溶栓后24小時內(nèi)避免使用口服降壓藥（除非合并主動脈夾層等緊急情況），優(yōu)先選擇靜脈或短效口服藥物（如卡托普利25mg舌下含服）。若出現(xiàn)sICH（神經(jīng)功能惡化伴CT證實出血），需將SBP快速控制在≤140mmHg（目標130-140mmHg），同時評估是否需手術干預。（二）血管內(nèi)治療（EVT）患者的血壓管理血管內(nèi)取栓適用于大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段）的AIS患者，其血壓管理需兼顧腦灌注與血管再通后的高灌注風險。1.取栓前血壓控制：目前指南對取栓前血壓上限無嚴格限制（區(qū)別于IVT），但SBP＞220mmHg時仍建議適度控制（目標160-180mmHg），以降低操作中微出血風險。對于基線血壓正常的患者，可維持SBP在140-160mmHg；合并慢性高血壓者（平時SBP≥160mmHg），可維持在平時水平±10%。2.取栓過程中血壓管理：術中需持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（尤其合并嚴重動脈硬化或心律失常者），目標維持SBP在140-180mmHg。若出現(xiàn)血管再通延遲（超過60分鐘），可適當提高SBP（160-180mmHg）以增加側(cè)支灌注；若成功再通（TICI2b/3級），需警惕高灌注綜合征（表現(xiàn)為頭痛、癲癇、意識障礙），此時應將SBP降至基礎水平以下10%-20%（如平時150mmHg者降至130-140mmHg）。3.取栓后24小時血壓控制：再通成功患者需密切監(jiān)測神經(jīng)功能變化，若出現(xiàn)高灌注跡象（如新發(fā)頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損加重），目標SBP≤140mmHg；未再通患者則需維持較高血壓（150-180mmHg）以維持側(cè)支血流。四、未接受再灌注治療患者的血壓管理對于發(fā)病超過時間窗（＞4.5小時）或因禁忌證無法接受再灌注治療的患者，血壓管理需平衡腦灌注與遠期預后。（一）超急性期（發(fā)病24小時內(nèi)）此階段血壓易波動，除非存在以下情況，否則不建議積極降壓：（1）SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg（出血轉(zhuǎn)化風險顯著增加）；（2）合并主動脈夾層、急性心力衰竭、高血壓腦病等危及生命的并發(fā)癥。對于SBP180-220mmHg且無上述并發(fā)癥者，是否降壓需個體化評估：若梗死體積小（NIHSS≤8分）、側(cè)支循環(huán)良好，可謹慎降壓（目標160-180mmHg）；若為大面積梗死（NIHSS≥15分）、后循環(huán)梗死（易發(fā)生低灌注）或存在低灌注體征（如皮膚濕冷、尿量減少），則建議維持較高血壓（160-200mmHg）。（二）急性期（發(fā)病24-72小時）此階段腦水腫達高峰，血壓管理需兼顧顱內(nèi)壓（ICP）與腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）。目標CPP建議維持在60-80mmHg（MAP=（SBP+2DBP）/3）。若ICP升高（如GCS≤8分、瞳孔不等大），需通過抬高床頭（30°）、甘露醇脫水等降低ICP，而非單純降壓。此時血壓目標可參考：無ICP升高者SBP140-160mmHg；ICP升高者維持SBP在基礎水平±10%，避免CPP＜60mmHg。（三）恢復期（發(fā)病72小時后）腦水腫逐漸消退，血壓管理轉(zhuǎn)為長期控制，目標與普通高血壓患者一致（SBP≤140mmHg，DBP≤90mmHg），但需注意：（1）原有高血壓患者需逐步調(diào)整降壓方案，避免血壓驟降（24小時內(nèi)降幅不超過基礎值的15%）；（2）缺血性心臟病患者DBP可放寬至80-90mmHg，以保證冠狀動脈灌注；（3）合并糖尿病、慢性腎病者目標更嚴格（SBP≤130mmHg）。五、特殊臨床場景的血壓管理（一）出血轉(zhuǎn)化（HT）AIS后10%-40%患者發(fā)生HT，其中癥狀性HT（sHT）占3%-5%，與嚴重神經(jīng)功能惡化相關。一旦CT證實HT，需立即將SBP控制在≤140mmHg（目標130-140mmHg），優(yōu)先使用靜脈藥物（如艾司洛爾50-200μg/kg/min靜脈泵入），避免血壓波動。若為腦實質(zhì)出血（PH1/PH2型），需請神經(jīng)外科評估手術指征；若為出血性梗死（HI1/HI2型），可在血壓穩(wěn)定后繼續(xù)抗血小板治療（發(fā)病24小時后）。（二）惡性大腦中動脈梗死（惡性MCA梗死）指大腦中動脈供血區(qū)梗死體積＞50%，常伴嚴重腦水腫、腦疝。此類患者早期（發(fā)病48小時內(nèi)）需維持較高血壓（SBP160-180mmHg）以增加缺血半暗帶灌注，同時積極降顱壓（甘露醇0.25-0.5g/kgq6h，高滲鹽水3%100mlq6h）。若出現(xiàn)腦疝跡象（如瞳孔散大、GCS≤5分），需緊急去骨瓣減壓，術后血壓目標調(diào)整為SBP140-160mmHg，避免低灌注。（三）后循環(huán)梗死（PCI）后循環(huán)由椎-基底動脈供血，側(cè)支循環(huán)較差，對血壓波動更敏感。約1/3PCI患者因延髓背外側(cè)綜合征出現(xiàn)“頑固性高血壓”（與孤束核受損相關），此時需避免過度降壓，目標SBP維持在150-170mmHg。若合并基底動脈閉塞，血管內(nèi)治療是首選，圍手術期血壓需維持較高水平（SBP160-180mmHg）以保證腦干灌注。（四）低血壓處理AIS合并低血壓（SBP＜120mmHg）需立即尋找病因：（1）低血容量：快速補液（生理鹽水500-1000ml），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；（2）心源性：行心電圖、心肌酶譜檢查，心衰者予利尿劑+正性肌力藥（如去乙酰毛花苷0.2-0.4mg靜脈注射），心律失常者糾正節(jié)律；（3）神經(jīng)源性休克：予去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min靜脈泵入，目標SBP≥130mmHg。同時，需排除敗血癥（查血常規(guī)、降鈣素原）、腎上腺功能不全（測皮質(zhì)醇）等少見原因。六、降壓藥物選擇與注意事項（一）靜脈降壓藥物1.拉貝洛爾：α/β受體阻滯劑，起效快（5-10分鐘），對腦血流量影響小，適用于多數(shù)AIS患者（包括合并哮喘者，因β1選擇性較高）。初始劑量10-20mg靜脈注射，10分鐘后可重復，最大劑量300mg，或2-8mg/min持續(xù)輸注。2.尼卡地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，選擇性擴張腦動脈，降低外周阻力同時維持腦灌注。初始劑量0.5μg/kg/min靜脈泵入，可逐步增至10μg/kg/min，需監(jiān)測心率（可能反射性增快）。3.艾司洛爾：超短效β1受體阻滯劑，半衰期9分鐘，適用于合并快速性心律失常（如房顫）的高血壓患者。負荷劑量500μg/kg靜脈注射（1分鐘內(nèi)），維持劑量50-200μg/kg/min。4.烏拉地爾：α1受體阻滯劑+中樞5-HT1A激動劑，不影響心率，適用于合并前列腺增生的老年患者。初始劑量12.5-25mg靜脈注射，后5-40mg/h持續(xù)輸注。（二）口服降壓藥物急性期（24小時內(nèi)）僅用于血壓輕度升高（SBP160-180mmHg）且無再灌注治療的患者，優(yōu)先選擇短效藥物：（1）卡托普利25-50mg舌下含服（15-30分鐘起效）；（2）美托洛爾25-50mg口服（30分鐘起效）；（3）非洛地平5mg口服（1-2小時起效）。避免使用長效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），因其起效慢、不易調(diào)整劑量。（三）禁忌藥物1.硝苯地平舌下含服：可導致血壓驟降（降幅＞30mmHg），增加腦低灌注風險。2.硝普鈉：代謝產(chǎn)物氰化物可能加重腦缺血，且擴張腦血管可能升高ICP，僅用于其他藥物無效的高血壓危象（如主動脈夾層）。3.利尿劑（如呋塞米）：可能導致脫水、血容量不足，除非合并心力衰竭或明顯腦水腫，否則避免常規(guī)使用。七、監(jiān)測與隨訪要點1.血壓監(jiān)測頻率：再灌注治療患者溶栓/取栓后2小時內(nèi)每15分鐘一次，24小時內(nèi)每小時一次；未再灌注患者發(fā)病24小時內(nèi)每2小時一次，24小時后每4小時一次。2.目標調(diào)整依據(jù)：需結(jié)合神經(jīng)功能（NIHSS評分變化）、影像（CT/MRI復查）及全身狀態(tài)（尿量、乳酸、中心靜脈壓）動態(tài)調(diào)整。若患者出現(xiàn)意識障礙加重、新發(fā)頭痛或肢體