冠心病用藥指南2025版急救與常規(guī)分類(lèi)清單冠心病作為全球范圍內(nèi)致死率最高的心血管疾病之一，其治療需結(jié)合急性期急救與長(zhǎng)期規(guī)范化管理。2025年版用藥指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新及臨床實(shí)踐反饋基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化了急救與常規(guī)用藥方案，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)化、個(gè)體化原則，以下從急救用藥與常規(guī)用藥兩部分展開(kāi)具體說(shuō)明。一、急救用藥（急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)作期）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)作期以快速緩解心肌缺血、防止血栓進(jìn)展、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為核心目標(biāo)，需在癥狀出現(xiàn)后盡早啟動(dòng)藥物干預(yù)。1.硝酸酯類(lèi)藥物（快速緩解心肌缺血）作用機(jī)制：通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周靜脈，降低心臟前負(fù)荷，增加缺血區(qū)血流灌注；同時(shí)可緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌氧供需平衡。首選藥物：硝酸甘油（Nitroglycerin）、硝酸異山梨酯（IsosorbideDinitrate）。用法與劑量：-硝酸甘油：急性期首選舌下含服，初始劑量0.3-0.6mg，若5分鐘內(nèi)癥狀未緩解，可重復(fù)給藥（最多3次）；若口服無(wú)效或需持續(xù)給藥，可靜脈輸注（起始劑量5-10μg/min，根據(jù)血壓及癥狀調(diào)整，最大劑量不超過(guò)200μg/min）。-硝酸異山梨酯：舌下含服5-10mg，起效時(shí)間較硝酸甘油慢（約5-10分鐘），適用于硝酸甘油效果不佳或需延長(zhǎng)作用時(shí)間的患者；靜脈制劑（1-2mg/h起始，逐步遞增至5-10mg/h）用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。注意事項(xiàng)：-禁忌證：收縮壓＜90mmHg、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）或心動(dòng)過(guò)速（＞100次/分）、右心室梗死（因右室依賴(lài)前負(fù)荷維持心輸出量，擴(kuò)靜脈可能導(dǎo)致低血壓）、24小時(shí)內(nèi)使用過(guò)5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）者（可能引發(fā)嚴(yán)重低血壓）。-不良反應(yīng)：頭痛（最常見(jiàn)，可通過(guò)小劑量起始緩解）、面部潮紅、反射性心動(dòng)過(guò)速（可聯(lián)用β受體阻滯劑）。2.抗血小板藥物（抑制血栓形成核心用藥）ACS發(fā)作時(shí)，血小板激活與聚集是血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需聯(lián)合使用至少兩種抗血小板藥物（雙聯(lián)抗血小板治療，DAPT）以快速抑制血小板功能。（1）環(huán)氧化酶-1（COX-1）抑制劑：阿司匹林（Aspirin）-作用機(jī)制：不可逆抑制COX-1，阻斷血栓素A2（TXA2）生成，抑制血小板聚集。-用法與劑量：急性期需首劑負(fù)荷量（非腸溶劑型）150-300mg嚼服（加速吸收），之后長(zhǎng)期維持劑量75-100mg/日（腸溶劑型，空腹服用以減少胃腸道刺激）。-注意事項(xiàng)：對(duì)阿司匹林過(guò)敏者（如哮喘）禁用；胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者（如消化道潰瘍史）需聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防出血；嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。（2）P2Y12受體拮抗劑：快速起效型藥物-替格瑞洛（Ticagrelor）：非前體藥物，無(wú)需肝臟代謝激活，起效快（30分鐘達(dá)峰），抑制血小板作用強(qiáng)且可逆。急性期負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid；需注意與CYP3A4強(qiáng)抑制劑（如酮康唑）聯(lián)用可能增加血藥濃度，與華法林聯(lián)用需監(jiān)測(cè)INR。-普拉格雷（Prasugrel）：前體藥物，經(jīng)肝臟CYP3A4/2B6代謝為活性產(chǎn)物，起效時(shí)間約30分鐘，抗血小板作用強(qiáng)于氯吡格雷。負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mgqd；禁忌證包括卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史（出血風(fēng)險(xiǎn)高）、年齡＞75歲或體重＜60kg（需謹(jǐn)慎評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比）。-氯吡格雷（Clopidogrel）：前體藥物，受CYP2C19基因多態(tài)性影響（約30%亞洲人存在慢代謝型），抗血小板效果個(gè)體差異大。急性期負(fù)荷劑量300-600mg（600mg起效更快），維持劑量75mgqd；適用于替格瑞洛/普拉格雷不耐受或禁忌者（如呼吸困難、出血風(fēng)險(xiǎn)高）。（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPⅡb/Ⅲa抑制劑）-作用機(jī)制：直接阻斷血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，是目前最強(qiáng)效的抗血小板藥物，適用于高血栓負(fù)荷或行PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）的患者。-常用藥物：替羅非班（Tirofiban）、依替巴肽（Eptifibatide）。-用法與劑量：替羅非班靜脈輸注（負(fù)荷劑量10μg/kg，隨后0.15μg/kg/min維持24-36小時(shí)）；依替巴肽（180μg/kg負(fù)荷劑量，隨后2μg/kg/min維持至術(shù)后18-24小時(shí)）。-注意事項(xiàng)：出血風(fēng)險(xiǎn)高（需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及活化凝血時(shí)間），血小板＜100×10?/L或近期有出血史者禁用；需與阿司匹林、肝素聯(lián)用。3.抗凝藥物（抑制凝血酶生成與活性）ACS患者需同時(shí)抗血小板與抗凝治療，以全面抑制血栓形成。（1）普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）-作用機(jī)制：通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）滅活凝血酶（Ⅱa因子）及Xa因子，起效快（靜脈注射后立即生效）。-用法與劑量：PCI術(shù)中首選，需根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）調(diào)整劑量（目標(biāo)ACT：250-350秒）；非PCI患者靜脈輸注（80U/kg負(fù)荷劑量，隨后18U/kg/h維持，監(jiān)測(cè)APTT為正常1.5-2.5倍）。-注意事項(xiàng)：需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，HIT）；腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量（主要經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除）。（2）低分子肝素（Low-Molecular-WeightHeparin,LMWH）-作用機(jī)制：選擇性抑制Xa因子（抗Xa:抗Ⅱa=2-4:1），抗凝效果更穩(wěn)定，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。-常用藥物：依諾肝素（Enoxaparin）、達(dá)肝素（Dalteparin）。-用法與劑量：依諾肝素（非PCI患者）：1mg/kg皮下注射q12h（腎功能不全者調(diào)整為1mg/kgq24h）；PCI術(shù)中若術(shù)前已使用，需追加0.3mg/kg靜脈注射。-注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腎功能不全（eGFR＜30ml/min）者慎用（主要經(jīng)腎臟排泄）；與GPⅡb/Ⅲa抑制劑聯(lián)用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（3）磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）-作用機(jī)制：選擇性抑制Xa因子，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)（約17小時(shí)）。-用法與劑量：2.5mg皮下注射qd，適用于NSTEMI患者（降低出血風(fēng)險(xiǎn)）；STEMI患者不推薦單獨(dú)使用（可能增加導(dǎo)管內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)）。4.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物（改善患者預(yù)后）劇烈胸痛可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度激活，加重心肌缺血及心律失常風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)鎮(zhèn)痛。（1）嗎啡（Morphine）-作用機(jī)制：通過(guò)中樞鎮(zhèn)痛作用緩解疼痛，同時(shí)擴(kuò)張外周血管降低心臟負(fù)荷，減輕焦慮。-用法與劑量：靜脈注射2-4mg，5-15分鐘后可重復(fù)（總劑量不超過(guò)15mg）；皮下或肌肉注射吸收不穩(wěn)定，不推薦急性期使用。-注意事項(xiàng)：可能抑制呼吸（需監(jiān)測(cè)血氧飽和度），低血壓或心動(dòng)過(guò)緩患者慎用（可聯(lián)用阿托品）；與硝酸酯類(lèi)聯(lián)用時(shí)需警惕低血壓疊加效應(yīng)。（2）哌替啶（Pethidine）-替代選擇：?jiǎn)岱炔荒褪芑蜻^(guò)敏者，劑量50-100mg肌肉注射；但鎮(zhèn)痛效果弱于嗎啡，且可能引發(fā)中樞神經(jīng)興奮（如震顫、抽搐），不推薦作為首選。二、常規(guī)用藥（慢性期二級(jí)預(yù)防）慢性期用藥以降低心血管事件復(fù)發(fā)、改善長(zhǎng)期預(yù)后為目標(biāo)，需結(jié)合患者危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病）、合并癥（如心力衰竭、房顫）及藥物耐受性制定個(gè)體化方案。1.抗血小板藥物（長(zhǎng)期抑制血栓形成）（1）阿司匹林（基礎(chǔ)用藥）-所有無(wú)禁忌證的冠心病患者均需長(zhǎng)期服用（75-100mgqd），作為二級(jí)預(yù)防基石。-若因胃腸道不耐受（如潰瘍、出血）需停藥，可換用氯吡格雷（75mgqd）替代，但需評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評(píng)分）。（2）P2Y12受體拮抗劑（DAPT延長(zhǎng)治療）-對(duì)于A(yíng)CS患者，推薦DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制劑）至少12個(gè)月；高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（如多支病變、糖尿病、支架內(nèi)血栓史）可延長(zhǎng)至18-24個(gè)月（需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)）。-穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者接受PCI術(shù)后，DAPT推薦6個(gè)月（若為生物可吸收支架，可延長(zhǎng)至12個(gè)月）；未行PCI者不推薦常規(guī)DAPT（缺血風(fēng)險(xiǎn)低，出血風(fēng)險(xiǎn)增加）。2.調(diào)脂藥物（降低LDL-C為核心目標(biāo)）2025年指南強(qiáng)調(diào)“LDL-C越低越好”，推薦將LDL-C降至＜1.4mmol/L（55mg/dL）且較基線(xiàn)降幅＞50%（極高?；颊撸颍?.8mmol/L（70mg/dL）且降幅＞30%（高?；颊撸＃?）他汀類(lèi)藥物（一線(xiàn)用藥）-作用機(jī)制：抑制HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，同時(shí)具有抗炎、穩(wěn)定斑塊等多效性。-藥物選擇：-高強(qiáng)度他?。↙DL-C降幅≥50%）：瑞舒伐他?。?0-40mgqn）、阿托伐他?。?0-80mgqn），適用于極高?；颊撸ㄈ鏏CS后、合并糖尿?。?。-中等強(qiáng)度他?。↙DL-C降幅30%-50%）：瑞舒伐他?。?-10mgqn）、阿托伐他?。?0-20mgqn）、匹伐他?。?-4mgqn），適用于高?；颊撸ㄈ绺哐獕?吸煙+早發(fā)冠心病家族史）。-注意事項(xiàng)：-起始劑量從中等強(qiáng)度開(kāi)始，4-6周后復(fù)查血脂，未達(dá)標(biāo)者可增加劑量或聯(lián)用依折麥布。-不良反應(yīng)：肌?。òl(fā)生率約0.1%-0.2%，表現(xiàn)為肌痛、CK升高＞10倍正常上限需停藥）、肝酶升高（ALT/AST＞3倍正常上限需調(diào)整劑量）；與貝特類(lèi)聯(lián)用時(shí)需監(jiān)測(cè)肌酶。（2）膽固醇吸收抑制劑：依折麥布（Ezetimibe）-作用機(jī)制：抑制腸道NPC1L1受體介導(dǎo)的膽固醇吸收，與他汀聯(lián)用可額外降低LDL-C15%-20%。-用法與劑量：10mgqd，可與他汀類(lèi)早餐同服（提高生物利用度）。-適用場(chǎng)景：他汀不耐受（如肌?。┗騿斡盟∥催_(dá)標(biāo)者（尤其極高危患者）。（3）PCSK9抑制劑（新型降LDL-C藥物）-作用機(jī)制：通過(guò)抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9），減少LDL受體降解，顯著降低LDL-C（降幅50%-70%）。-常用藥物：阿利西尤單抗（Alirocumab）、依洛尤單抗（Evolocumab）。-用法與劑量：皮下注射，阿利西尤單抗75-150mgq2w，依洛尤單抗140mgq2w或420mgq4w。-推薦人群：-極高危患者，經(jīng)最大耐受劑量他汀+依折麥布治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)（≥1.4mmol/L）。-純合子型家族性高膽固醇血癥（HoFH）患者（需聯(lián)合其他降脂治療）。-注意事項(xiàng)：需長(zhǎng)期使用（停藥后LDL-C反彈），注射部位反應(yīng)（如紅斑、瘙癢）較常見(jiàn)，總體安全性良好。3.β受體阻滯劑（改善心肌重構(gòu)與預(yù)后）作用機(jī)制：通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性，降低心率、血壓及心肌收縮力，減少心肌耗氧；同時(shí)可延長(zhǎng)心室舒張期，增加冠狀動(dòng)脈灌注，降低心律失常及猝死風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇：-首選脂溶性β1選擇性阻滯劑（心臟選擇性更高，不良反應(yīng)更少）：美托洛爾緩釋片（MetoprololSuccinate，23.75-95mgqd）、比索洛爾（Bisoprolol，2.5-10mgqd）、阿替洛爾（Atenolol，25-100mgqd，水溶性，中樞副作用較少但半衰期短）。-合并慢性心力衰竭（HFrEF）者推薦使用卡維地洛（Carvedilol，3.125-25mgbid，兼具α1受體阻斷作用，改善外周循環(huán)）。用法與劑量：-起始劑量需?。ㄈ缑劳新鍫柧忈屍?1.875mgqd），逐步遞增至靶劑量（靜息心率55-60次/分為目標(biāo)）。-停藥需緩慢（2周內(nèi)逐漸減量），避免“反跳現(xiàn)象”（心率、血壓驟升，誘發(fā)心絞痛）。注意事項(xiàng)：-禁忌證：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘（非選擇性β阻滯劑禁用，心臟選擇性阻滯劑需慎用）、急性心力衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定期）。-不良反應(yīng)：疲勞、勃起功能障礙（可換用比索洛爾或卡維地洛改善）、糖脂代謝異常（長(zhǎng)期使用可能輕度升高TG，降低HDL-C，需監(jiān)測(cè)）。4.ACEI/ARB（改善心室重構(gòu)與腎臟保護(hù)）作用機(jī)制：-ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）：抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），減少醛固酮分泌，降低血壓、心臟前/后負(fù)荷；同時(shí)抑制緩激肽降解，發(fā)揮抗增殖、抗炎作用。-ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）：阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合，作用更直接，無(wú)緩激肽蓄積（減少干咳風(fēng)險(xiǎn)）。推薦人群：-所有合并左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%的心力衰竭患者（Ⅰ類(lèi)推薦）。-合并高血壓、糖尿病、慢性腎?。–KD）的冠心病患者（改善腎臟血流，延緩腎功能惡化）。-不能耐受ACEI的患者（如干咳）換用ARB。常用藥物與劑量：-ACEI：雷米普利（Ramipril，2.5-10mgqd）、培哚普利（Perindopril，4-8mgqd）、貝那普利（Benazepril，5-20mgqd）。-ARB：纈沙坦（Valsartan，80-160mgqd）、氯沙坦（Losartan，50-100mgqd）、沙庫(kù)巴曲纈沙坦（Sacubitril/Valsartan，24/26mgbid起始，逐步增至97/103mgbid，適用于HFrEF患者）。注意事項(xiàng)：-起始劑量需?。ㄈ缋酌灼绽?.25mgqd），避免首劑低血壓（尤其老年人、低血容量者）。-監(jiān)測(cè)血肌酐（SCr）及血鉀：SCr升高＜30%可繼續(xù)使用，＞30%需減量或停藥；血鉀＞5.5mmol/L需處理（如聯(lián)用排鉀利尿劑）。-禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高鉀血癥（＞5.0mmol/L）、ACEI導(dǎo)致的血管性水腫史（ARB慎用）。5.其他輔助藥物（針對(duì)合并癥與癥狀管理）（1）利尿劑（控制容量負(fù)荷）-適用場(chǎng)景：合并心力衰竭（尤其液體潴留）、高血壓難以控制者。-藥物選擇：-袢利尿劑（強(qiáng)效）：呋塞米（Furosemide，20-40mgqd/bid）、托拉塞米（Torasemide，5-20mgqd），適用于急性肺水腫或嚴(yán)重水腫。-噻嗪類(lèi)（中效）：氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide，12.5-25mgqd），適用于輕中度水腫或高血壓；需注意低血鉀（聯(lián)用ACEI/ARB可部分抵消）。-保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（Spironolactone，20-40mgqd），適用于HFrEF患者（改善心室重構(gòu)，降低死亡率），需監(jiān)測(cè)血鉀（避免與ACEI/ARB聯(lián)用導(dǎo)致高鉀）。（2）伊伐布雷定（Ivabradine）-作用機(jī)制：選擇性抑制竇房結(jié)If電流，降低心率（不影響心肌收縮力），適用于β受體阻滯劑禁忌或不耐受（如哮喘）且靜息心率＞70次/分的患者。-用法與劑量：5mgbid起始，根據(jù)心率調(diào)整（目標(biāo)靜息心率55-60次/分，最大劑量7.5mgbid）。-注意事項(xiàng)：避免與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如克拉霉素）聯(lián)用（增加血藥濃度）；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征禁用。（3）曲美他嗪（Trimetazidine）-作用機(jī)制：優(yōu)化心肌細(xì)胞能量代謝（抑制長(zhǎng)鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，促進(jìn)葡萄糖氧化），減少心肌缺血時(shí)的乳酸堆積，改善心絞痛癥狀。-用法與劑