胸部外傷肺損傷就診指南胸部外傷導(dǎo)致的肺損傷是急診科和胸外科常見(jiàn)的急癥，其嚴(yán)重程度與外傷暴力大小、作用部位及患者基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)?；颊呋蚣覍傩枵莆湛茖W(xué)的就診知識(shí)，以確保及時(shí)診斷和規(guī)范治療，最大限度降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。以下從就診前準(zhǔn)備、就診流程、關(guān)鍵檢查、診斷要點(diǎn)、治療方案、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)管理等方面詳細(xì)說(shuō)明。一、就診前準(zhǔn)備：分秒必爭(zhēng)的關(guān)鍵步驟胸部外傷后，無(wú)論是否出現(xiàn)明顯癥狀（如胸痛、呼吸困難），均應(yīng)立即前往具備急診外科或胸外科救治能力的醫(yī)院。若患者出現(xiàn)以下情況，需優(yōu)先呼叫急救車轉(zhuǎn)運(yùn)，避免自行移動(dòng)加重?fù)p傷：-呼吸頻率＞30次/分或＜12次/分，伴口唇發(fā)紺；-意識(shí)模糊、煩躁不安或昏迷；-胸壁可見(jiàn)開(kāi)放性傷口，隨呼吸發(fā)出“嘶嘶”聲（開(kāi)放性氣胸）；-單側(cè)胸廓異常隆起，氣管向?qū)?cè)偏移（警惕張力性氣胸）；-咯鮮紅色血液，量＞50ml（提示肺裂傷或大血管損傷）。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需保持患者半臥位（若無(wú)脊柱損傷風(fēng)險(xiǎn)），減少回心血量以減輕肺淤血；若有開(kāi)放性傷口，立即用無(wú)菌紗布或清潔布料（如干凈毛巾）覆蓋并加壓包扎，防止空氣持續(xù)進(jìn)入胸腔；若出現(xiàn)嘔吐，需將頭偏向一側(cè)，避免誤吸。同時(shí)，家屬需整理患者基礎(chǔ)信息備用：既往是否有高血壓、糖尿病、凝血功能障礙（如長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林）；近期是否接種過(guò)疫苗（影響感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）；過(guò)敏史（尤其是抗生素、麻醉藥物）。若為高處墜落或車禍等外傷，需記錄受傷時(shí)的體位（如左側(cè)胸壁撞擊方向盤）、受力方向及撞擊物類型（如鈍性撞擊vs銳器刺傷），這些信息對(duì)判斷損傷范圍至關(guān)重要。二、就診流程：分級(jí)評(píng)估與快速處置到達(dá)醫(yī)院后，患者將進(jìn)入急診分診流程。急診科護(hù)士會(huì)通過(guò)“ABCDE”評(píng)估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure充分暴露）快速判斷病情危急程度：1.一級(jí)（瀕危）：呼吸心跳驟停、張力性氣胸、大咯血窒息者，直接進(jìn)入搶救室，由急診團(tuán)隊(duì)立即行氣管插管、胸腔穿刺排氣或緊急手術(shù)；2.二級(jí)（危重）：呼吸頻率＞30次/分、氧飽和度＜90%、意識(shí)改變但未昏迷者，10分鐘內(nèi)由醫(yī)生接診，優(yōu)先完成胸部X線/床旁超聲檢查，開(kāi)放靜脈通路；3.三級(jí)（急癥）：生命體征平穩(wěn)但胸痛劇烈、少量咯血或單側(cè)呼吸音減弱者，30分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估；4.四級(jí)（非急癥）：僅局部胸痛無(wú)呼吸困難，需1小時(shí)內(nèi)完成檢查。若經(jīng)評(píng)估為閉合性胸部損傷且無(wú)緊急手術(shù)指征，患者將被收入胸外科病房；若合并其他系統(tǒng)損傷（如顱腦、腹部），則由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）聯(lián)合診療。三、關(guān)鍵檢查：精準(zhǔn)診斷的核心依據(jù)胸部外傷肺損傷的診斷需結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及功能學(xué)檢查，具體項(xiàng)目及意義如下：（一）影像學(xué)檢查1.胸部X線：為急診首選篩查手段，可快速判斷是否存在氣胸（肺組織壓縮邊緣）、血胸（肋膈角變鈍或液平面）、肋骨骨折（骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷）及縱隔移位（提示張力性氣胸）。但對(duì)肺挫傷（早期僅表現(xiàn)為局部模糊影）、小量氣胸（＜15%）或深層肺裂傷的敏感度較低。2.胸部CT（平掃+三維重建）：是肺損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查。高分辨率CT（HRCT）可清晰顯示：-肺挫傷：斑片狀或云絮狀高密度影，邊界不清，多位于受傷部位或?qū)?cè)（對(duì)沖傷）；-肺裂傷：線性低密度影（氣體）或混合密度影（血?dú)庑兀０橹車谓M織實(shí)變；-肺爆震傷（如爆炸傷）：雙側(cè)對(duì)稱性肺實(shí)變，呈“蝴蝶征”，伴間質(zhì)水腫；-肋骨骨折：可明確骨折數(shù)量、移位程度及是否合并肋軟骨損傷（X線易漏診）。三維重建技術(shù)還可直觀顯示胸廓畸形（如連枷胸），為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)夥治觯簞?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）、二氧化碳分壓（PaCO?）及乳酸水平，可評(píng)估肺通氣/換氣功能。若PaO?＜60mmHg伴PaCO?正常或降低（Ⅰ型呼吸衰竭），提示肺損傷導(dǎo)致氧合障礙；若PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），則需警惕呼吸肌疲勞或氣道梗阻。2.血常規(guī)+凝血功能：血紅蛋白進(jìn)行性下降（每小時(shí)降低＞10g/L）提示活動(dòng)性出血；血小板＜50×10?/L或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5需警惕凝血功能障礙，影響手術(shù)決策。3.心肌酶譜+肌鈣蛋白：排除合并心臟損傷（如心肌挫傷），尤其適用于胸骨撞擊傷患者。（三）其他檢查-床旁超聲：快速定位胸腔積液（液性暗區(qū)），引導(dǎo)穿刺引流；評(píng)估心包是否有積液（心臟壓塞）。-肺功能檢查（穩(wěn)定期）：傷后1-3個(gè)月進(jìn)行，測(cè)定第一秒用力呼氣量（FEV?）、用力肺活量（FVC）及彌散功能（DLCO），評(píng)估肺損傷修復(fù)程度及是否遺留通氣/換氣功能障礙。四、診斷要點(diǎn)：多維度綜合判斷肺損傷的診斷需結(jié)合“外傷史-癥狀-體征-檢查”四要素：-外傷史：明確暴力類型（鈍性傷如撞擊、擠壓；銳器傷如刀刺、槍擊；爆震傷如爆炸沖擊波），因不同致傷機(jī)制對(duì)應(yīng)不同損傷類型（如銳器傷易導(dǎo)致肺裂傷，爆震傷以肺間質(zhì)水腫為主）。-癥狀：-輕度損傷：僅胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重）、少量痰中帶血；-中重度損傷：進(jìn)行性呼吸困難（需端坐呼吸）、咯血（每日＞100ml）、煩躁（因缺氧導(dǎo)致）；-特殊表現(xiàn)：皮下氣腫（胸壁觸及“握雪感”，提示肺泡破裂氣體進(jìn)入皮下）、頸靜脈怒張（伴低血壓時(shí)警惕心臟壓塞）。-體征：-視診：胸廓畸形（連枷胸表現(xiàn)為反常呼吸，即吸氣時(shí)局部凹陷、呼氣時(shí)隆起）、胸壁瘀斑；-觸診：局部壓痛（肋骨骨折處）、語(yǔ)顫減弱（氣胸或胸腔積液）；-叩診：氣胸呈鼓音，血胸呈濁音；-聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失（氣胸、血胸）、濕啰音（肺挫傷導(dǎo)致肺泡滲出）。-檢查結(jié)果：結(jié)合CT顯示的肺實(shí)變范圍、氣胸量（肺壓縮比例）及血?dú)夥治龅难鹾现笖?shù)（PaO?/FiO?＜300mmHg提示急性肺損傷，＜200mmHg提示急性呼吸窘迫綜合征ARDS）綜合判斷嚴(yán)重程度。五、治療方案：個(gè)體化分層處理根據(jù)肺損傷類型及嚴(yán)重程度，治療方案分為保守治療、微創(chuàng)干預(yù)及手術(shù)治療三類：（一）輕度肺損傷（肺挫傷范圍＜單側(cè)肺葉1/3，氣胸量＜15%，無(wú)活動(dòng)性出血）1.呼吸支持：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（氧流量2-5L/min），維持氧飽和度＞95%；若存在小氣道痙攣（聽(tīng)診聞及哮鳴音），可霧化吸入沙丁胺醇（2.5mg/次，每日3次）。2.鎮(zhèn)痛管理：疼痛會(huì)抑制咳嗽排痰，增加肺不張風(fēng)險(xiǎn)。首選非甾體抗炎藥（如布洛芬600mg，每8小時(shí)1次）；若效果不佳，可改用弱阿片類藥物（如曲馬多50-100mg，每6小時(shí)1次），需監(jiān)測(cè)呼吸頻率（避免＜12次/分）。3.預(yù)防感染：因肺挫傷后肺泡滲出增加，易繼發(fā)肺炎。若無(wú)開(kāi)放性傷口或明確感染證據(jù)（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高），不推薦常規(guī)使用抗生素；若合并肋骨骨折（尤其是多根多處骨折），可短期（3-5天）使用二代頭孢（如頭孢呋辛1.5g，每8小時(shí)1次）。4.液體管理：嚴(yán)格限制靜脈輸液量（每日＜2000ml），避免晶體液過(guò)量加重肺水腫；若存在低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L），可輸注人血白蛋白（10g/次）聯(lián)合呋塞米（20mg靜脈注射）。（二）中重度肺損傷（肺挫傷范圍＞單側(cè)肺葉1/3，氣胸量≥15%，或伴活動(dòng)性出血）1.胸腔閉式引流：適用于氣胸（肺壓縮≥15%）、血胸（胸腔積液量＞500ml）或血?dú)庑?。引流管需放置于患?cè)鎖骨中線第2肋間（氣胸）或腋中線第6-7肋間（血胸），連接水封瓶后觀察：-氣體排出：若持續(xù)大量氣泡溢出（＞24小時(shí)），提示存在支氣管-胸膜瘺，需進(jìn)一步行支氣管鏡檢查；-液體引出：每小時(shí)引流量＞200ml且持續(xù)3小時(shí)，或24小時(shí)總量＞1500ml，提示活動(dòng)性出血，需緊急手術(shù)。2.機(jī)械通氣：適用于氧合指數(shù)＜300mmHg（急性肺損傷）或出現(xiàn)ARDS（氧合指數(shù)＜200mmHg）。首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式為持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP），初始?jí)毫υO(shè)置為吸氣相壓力（IPAP）10-15cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）5-8cmH?O；若4小時(shí)內(nèi)氧合無(wú)改善（PaO?仍＜60mmHg）或出現(xiàn)意識(shí)障礙，需氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，采用小潮氣量（6-8ml/kg）、低平臺(tái)壓（＜30cmH?O）策略，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。3.藥物治療：-激素：目前僅推薦用于嚴(yán)重肺挫傷合并ARDS患者（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d，靜脈滴注，療程3-5天），需嚴(yán)格把握指征，避免誘發(fā)感染；-止血：若存在活動(dòng)性出血（排除凝血功能障礙），可使用氨甲環(huán)酸（1g靜脈滴注，每日2次），但需監(jiān)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)；-肺泡表面活性物質(zhì)：用于爆震傷或重癥肺挫傷患者（如注射用牛肺表面活性劑100-200mg/kg，經(jīng)氣管插管注入），可降低肺泡表面張力，改善氧合。（三）手術(shù)治療以下情況需緊急手術(shù)（開(kāi)胸或胸腔鏡）：-開(kāi)放性氣胸：需立即封閉傷口，轉(zhuǎn)為閉合性氣胸后處理；-進(jìn)行性血胸：經(jīng)胸腔閉式引流無(wú)法控制出血（如肋間動(dòng)脈或肺動(dòng)靜脈損傷）；-肺裂傷：CT顯示肺組織裂傷深度＞3cm，或伴大咯血（24小時(shí)＞500ml）；-連枷胸：3根及以上肋骨雙處骨折，導(dǎo)致反常呼吸，需肋骨內(nèi)固定術(shù)（使用記憶合金接骨板或可吸收肋骨釘）。手術(shù)方式首選胸腔鏡（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），若存在廣泛粘連或大血管損傷，需開(kāi)胸手術(shù)。術(shù)中需徹底清除胸腔內(nèi)積血、壞死肺組織，縫合裂傷的肺組織（使用可吸收線連續(xù)縫合），必要時(shí)行肺段或肺葉切除術(shù)（僅適用于無(wú)法修復(fù)的嚴(yán)重?fù)p傷）。六、術(shù)后護(hù)理：細(xì)節(jié)決定康復(fù)質(zhì)量術(shù)后護(hù)理的核心目標(biāo)是預(yù)防感染、促進(jìn)肺復(fù)張及早期功能恢復(fù)，具體措施如下：（一）一般護(hù)理-體位：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)取平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；6小時(shí)后改為半臥位（45°），利于胸腔引流及膈肌下降，增加肺通氣量。-飲食：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)禁食，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣）后，從流質(zhì)（米湯、藕粉）過(guò)渡到半流質(zhì)（粥、面條），逐步增加高蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）、高維生素（新鮮果蔬）飲食，避免辛辣、產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）。（二）引流管護(hù)理-保持引流管通暢：避免折疊、受壓，每2小時(shí)擠壓引流管1次（從近心端向遠(yuǎn)心端）；-觀察引流液：記錄24小時(shí)引流量及顏色（正常為淡紅色，若為鮮紅色且量驟增，提示活動(dòng)性出血；若為渾濁膿性，提示感染）；-拔管指征：氣胸患者引流管無(wú)氣體排出，復(fù)查X線肺復(fù)張良好；血胸患者24小時(shí)引流量＜50ml，且無(wú)凝血塊；拔管后需加壓包扎傷口，觀察30分鐘是否出現(xiàn)呼吸困難（警惕復(fù)發(fā)性氣胸）。（三）呼吸功能訓(xùn)練-咳嗽排痰：術(shù)后次日開(kāi)始，指導(dǎo)患者深吸氣后用力咳嗽（可用手按壓傷口減輕疼痛），必要時(shí)霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）稀釋痰液；-呼吸訓(xùn)練器：每日3次，每次10-15分鐘，通過(guò)吹氣球或使用呼吸訓(xùn)練儀（如三球式）鍛煉肺活量；-早期活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)可床邊坐立，48小時(shí)可室內(nèi)行走（需家屬攙扶），避免長(zhǎng)時(shí)間臥床（降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)）。（四）并發(fā)癥預(yù)防-肺部感染：每2小時(shí)翻身拍背1次（從下往上、由外向內(nèi)），保持口腔清潔（每日2次口腔護(hù)理）；-深靜脈血栓（DVT）：使用彈力襪或間歇性氣壓泵，術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始低分子肝素（4000IU皮下注射，每日1次）抗凝；-切口感染：觀察切口是否紅腫、滲液，定期換藥（無(wú)菌操作），若體溫＞38.5℃伴局部壓痛，需取滲液培養(yǎng)并調(diào)整抗生素。七、康復(fù)管理：長(zhǎng)期隨訪與功能恢復(fù)肺損傷患者出院后需進(jìn)行3-6個(gè)月的康復(fù)管理，以最大程度恢復(fù)肺功能，減少后遺癥（如肺纖維化、限制性通氣障礙）。（一）活動(dòng)指導(dǎo)-術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：以低強(qiáng)度活動(dòng)為主（如散步、太極拳），避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽或突然轉(zhuǎn)身（防切口裂開(kāi)）；-術(shù)后1-3個(gè)月：逐步增加活動(dòng)量（如慢跑、游泳），以不出現(xiàn)明顯氣促（休息5分鐘內(nèi)緩解）為度；-術(shù)后3個(gè)月后：可恢復(fù)正常工作，但需避免重體力勞動(dòng)或高空作業(yè)（尤其合并肋骨內(nèi)固定者）。（二）呼吸功能鍛煉-縮唇呼吸：用鼻深吸氣（4秒），然后縮唇（如吹口哨）緩慢呼氣（6-8秒），每日3次，每次10分鐘，可增加呼氣末肺容積，減少殘氣量；-腹式呼吸：平臥位，一手放腹部，一手放胸部，吸氣時(shí)腹部隆起（胸部不動(dòng)），呼氣時(shí)腹部下陷，每日2次，每次15分鐘，增強(qiáng)膈肌收縮力。（三）隨訪計(jì)劃-術(shù)后1周：門診復(fù)查胸部X線，評(píng)估肺復(fù)張及胸腔積液吸收情況；-術(shù)后1個(gè)月：復(fù)查胸部CT（平掃），觀察肺挫傷吸收程度（正常3-4周可完全吸收，重癥可能遺留條索狀影）；-術(shù)后3個(gè)月：行肺功能檢查（FEV?、FVC、DLCO），若FEV?/FVC＜70%提示阻塞性通氣障礙，需進(jìn)一步排查氣道狹窄；-術(shù)后6個(gè)月：評(píng)估生活質(zhì)量（如6分鐘步行試驗(yàn)，正常＞400米），若步行距離＜300米伴