中國血脂管理指南2025年版動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國居民首位死亡原因，血脂異常作為其關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，長期規(guī)范管理對降低全人群心血管事件具有重要意義?！丁罚ㄒ韵潞喎Q“新版指南”）基于近三年國內(nèi)外大規(guī)模臨床研究證據(jù)、流行病學(xué)數(shù)據(jù)更新及我國醫(yī)療實(shí)踐特點(diǎn)，對血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)評估、干預(yù)策略及特殊人群管理進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，核心目標(biāo)是通過精準(zhǔn)化、個體化管理，推動ASCVD從“被動治療”向“主動預(yù)防”的模式轉(zhuǎn)變。一、風(fēng)險(xiǎn)評估體系的科學(xué)化升級風(fēng)險(xiǎn)評估是血脂管理的起點(diǎn)，新版指南在2016版、2023版基礎(chǔ)上，構(gòu)建了“三維動態(tài)評估框架”，強(qiáng)調(diào)“危險(xiǎn)因素-生物標(biāo)志物-器官損害”的多維度整合。首先，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素評估進(jìn)一步細(xì)化。除年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史外，新增“代謝綜合征組分?jǐn)?shù)量”作為動態(tài)觀察指標(biāo)，明確每增加1個代謝組分（如腹型肥胖、高甘油三酯、低HDL-C、高血壓、空腹血糖異常），10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加15%-20%。針對我國人群特點(diǎn)，將“腰圍”診斷切點(diǎn)調(diào)整為男性≥90cm、女性≥85cm（原標(biāo)準(zhǔn)為男性≥85cm、女性≥80cm），更貼合亞洲人群中心性肥胖的流行病學(xué)特征。其次，生物標(biāo)志物的臨床價值被重點(diǎn)強(qiáng)化。Lp(a)（脂蛋白(a)）作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素首次被納入常規(guī)評估流程，指南推薦40歲以上人群、ASCVD高危及以上人群應(yīng)檢測Lp(a)水平，當(dāng)Lp(a)≥500nmol/L（約210mg/dL）時，需將其視為“極高危等效因素”，提示需更嚴(yán)格控制其他血脂指標(biāo)。此外，apoB（載脂蛋白B）與非HDL-C（非高密度脂蛋白膽固醇）的評估地位進(jìn)一步提升，明確在高甘油三酯血癥（TG≥2.3mmol/L）或LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）已達(dá)標(biāo)但仍存在ASCVD殘余風(fēng)險(xiǎn)的患者中，應(yīng)將apoB<80mg/dL或非HDL-C<3.4mmol/L作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。第三，器官損害評估實(shí)現(xiàn)早期化。新增“頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）”及“冠狀動脈鈣化評分（CACS）”作為亞臨床動脈粥樣硬化的檢測指標(biāo)。對于10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中危（5%-9%）的人群，若頸動脈IMT≥1.0mm或CACS≥100分，需上調(diào)為高危；CACS=0分則提示10年內(nèi)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)極低，可適當(dāng)放寬血脂控制目標(biāo)。這一調(diào)整旨在通過早期識別亞臨床病變，避免“風(fēng)險(xiǎn)低估”導(dǎo)致的干預(yù)延遲。二、干預(yù)靶點(diǎn)的精準(zhǔn)化界定新版指南延續(xù)“以LDL-C為核心”的干預(yù)策略，但根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)分層制定了更精細(xì)化的目標(biāo)值，并明確了次要靶點(diǎn)的協(xié)同管理。首要靶點(diǎn)：LDL-C分層目標(biāo)值-極高危人群（已確診ASCVD或糖尿病合并靶器官損害等）：LDL-C目標(biāo)值從“<1.8mmol/L且降幅≥50%”調(diào)整為“<1.4mmol/L且降幅≥50%”（原標(biāo)準(zhǔn)為<1.8mmol/L），這一更新基于FOURIER-OLE、ODYSSEYOUTCOMES等研究的長期隨訪數(shù)據(jù)，證實(shí)LDL-C降至1.4mmol/L以下可進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)20%-25%。-高危人群（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%）：目標(biāo)值為<1.8mmol/L且降幅≥50%（原標(biāo)準(zhǔn)為<2.6mmol/L），強(qiáng)調(diào)“雙達(dá)標(biāo)”原則（絕對值與降幅同時滿足），以避免部分患者因基線LDL-C較低而忽視強(qiáng)化干預(yù)。-中危人群（10年風(fēng)險(xiǎn)5%-9%）：目標(biāo)值為<2.6mmol/L，若合并2個以上危險(xiǎn)因素（如吸煙、早發(fā)家族史），推薦降幅≥30%；-低危人群（10年風(fēng)險(xiǎn)<5%）：目標(biāo)值為<3.4mmol/L，以生活方式干預(yù)為主。次要靶點(diǎn)：非HDL-C與apoB的協(xié)同控制對于TG≥2.3mmol/L（200mg/dL）的患者，非HDL-C（計(jì)算方式：總膽固醇-HDL-C）需作為次要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)值設(shè)定為LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L（例如極高危人群非HDL-C目標(biāo)<2.2mmol/L）。apoB的目標(biāo)值則與LDL-C目標(biāo)動態(tài)關(guān)聯(lián)：當(dāng)LDL-C目標(biāo)為<1.4mmol/L時，apoB應(yīng)<70mg/dL；目標(biāo)為<1.8mmol/L時，apoB應(yīng)<80mg/dL。這一調(diào)整基于多項(xiàng)研究（如APOLLO、STRENGTH）證實(shí)，apoB與非HDL-C能更準(zhǔn)確反映致動脈粥樣硬化顆粒數(shù)量，尤其在高TG或低LDL-C患者中，其預(yù)測價值優(yōu)于LDL-C。三、生活方式干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化與可操作性提升生活方式干預(yù)是血脂管理的基石，新版指南針對我國居民飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動習(xí)慣特點(diǎn)，制定了“三階段遞進(jìn)式”干預(yù)方案，強(qiáng)調(diào)“量化指標(biāo)+行為改變”的結(jié)合。飲食干預(yù)：結(jié)構(gòu)化調(diào)整與本土化適配-脂肪攝入：總脂肪供能比控制在20%-30%，其中飽和脂肪酸（SFA）<7%（原標(biāo)準(zhǔn)<10%），反式脂肪酸<1%。推薦用單不飽和脂肪酸（MUFA，如橄欖油、堅(jiān)果）和多不飽和脂肪酸（PUFA，如深海魚、亞麻籽油）替代SFA。針對我國居民紅肉攝入過多問題，明確每日畜肉攝入≤40g（生重），魚類≥2次/周（每次150-200g）。-碳水化合物：強(qiáng)調(diào)“質(zhì)量優(yōu)先”，精制碳水（如白米、白面）供能比<45%，全谷物、雜豆等粗雜糧占主食的1/3以上，添加糖攝入<25g/d（約6茶匙）。-膳食纖維：推薦每日攝入25-30g（原標(biāo)準(zhǔn)20-25g），重點(diǎn)增加水溶性纖維（如果膠、燕麥β-葡聚糖），可降低LDL-C5%-10%。-特殊食物：明確“每日25g堅(jiān)果（如杏仁、核桃）”作為輔助干預(yù)手段，其含有的植物甾醇（200-400mg/d）可抑制膽固醇吸收；綠茶（≥3杯/天）因富含兒茶素，可輔助降低LDL-C和TG。運(yùn)動干預(yù)：強(qiáng)度與頻率的精準(zhǔn)指導(dǎo)-有氧運(yùn)動：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度（如快走、慢跑，心率達(dá)最大心率60%-70%）或≥75分鐘高強(qiáng)度（如跑步、游泳，心率達(dá)70%-85%），推薦“5×30分鐘/周”或“3×25分鐘+2×15分鐘”的靈活模式，提高依從性。-抗阻運(yùn)動：每周≥2次（如舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練），每次8-12組動作，可增加肌肉量、改善胰島素抵抗，間接降低TG、升高HDL-C。-久坐行為干預(yù)：每靜坐1小時需起身活動5分鐘（如拉伸、步行），研究顯示每日久坐>8小時者，LDL-C升高風(fēng)險(xiǎn)增加27%。其他生活方式：戒煙與限酒的量化標(biāo)準(zhǔn)-戒煙：明確“任何形式煙草（包括電子煙）均有害”，推薦使用尼古丁替代療法（NRT）或鹽酸安非他酮輔助戒煙，戒煙后1年內(nèi)LDL-C可降低3%-5%，10年后ASCVD風(fēng)險(xiǎn)接近非吸煙者。-限酒：男性酒精攝入≤25g/d（約啤酒750ml、葡萄酒250ml、白酒50ml），女性≤15g/d，TG≥1.7mmol/L者建議完全戒酒。四、藥物治療策略的分層與聯(lián)合優(yōu)化新版指南基于“風(fēng)險(xiǎn)-獲益-安全性”平衡原則，構(gòu)建了“基礎(chǔ)藥物+強(qiáng)化藥物+新型藥物”的階梯式治療路徑，強(qiáng)調(diào)“起始劑量個體化、聯(lián)合治療精準(zhǔn)化”?；A(chǔ)藥物：他汀類藥物的核心地位他汀類藥物仍是降低LDL-C的首選，新版指南根據(jù)我國人群藥代動力學(xué)特點(diǎn)，調(diào)整了不同強(qiáng)度他汀的推薦劑量：-中等強(qiáng)度他?。↙DL-C降幅30%-50%）：阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d、匹伐他汀2-4mg/d、氟伐他汀80mg/d（緩釋片），覆蓋80%以上患者的初始治療需求。-高強(qiáng)度他?。↙DL-C降幅>50%）：僅推薦阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d，適用于極高危且基線LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL）或家族性高膽固醇血癥（FH）患者，需嚴(yán)格評估肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）水平（治療前及3個月內(nèi)監(jiān)測）。聯(lián)合治療：解決他汀“天花板效應(yīng)”當(dāng)單藥治療未達(dá)目標(biāo)時，優(yōu)先選擇“他汀+依折麥布”的聯(lián)合方案。研究顯示（如IMPROVE-IT），辛伐他?。?0mg）+依折麥布（10mg）較單藥可額外降低LDL-C20%，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低6.4%。對于極高危或FH患者，若聯(lián)合治療后LDL-C仍≥1.8mmol/L，推薦加用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗、依洛尤單抗），可進(jìn)一步降低LDL-C50%-60%。新型藥物：針對特殊人群的突破-小干擾RNA（siRNA）療法：inclisiran作為長效PCSK9抑制劑（每6個月皮下注射1次），適用于需長期強(qiáng)化降脂但依從性差的患者，III期臨床研究（ORION-11）顯示其降低LDL-C達(dá)52.3%，且安全性良好。-ApoB抑制劑：pelacarsen（靶向apoBmRNA的siRNA）在III期研究（APPROACH）中顯示，可降低LDL-C35%-40%、apoB30%-35%，尤其適用于高apoB血癥或他汀不耐受患者。-高TG血癥治療：對于TG≥5.6mmol/L（500mg/dL）的患者（急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)顯著升高），推薦首選貝特類藥物（如非諾貝特160mg/d）；若合并ASCVD且TG≥2.3mmol/L，可考慮他汀+魚油（二十碳五烯酸乙酯，IPE2gbid），REDUCE-IT研究證實(shí)其可降低主要心血管事件25%。五、特殊人群的個體化管理不同人群的血脂代謝特點(diǎn)、ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及治療耐受性差異顯著，新版指南針對六類特殊人群制定了差異化策略。1.糖尿病患者：強(qiáng)化降脂與血糖控制協(xié)同糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病者的2-4倍，新版指南將“糖尿病+1項(xiàng)危險(xiǎn)因素（如病程≥10年、視網(wǎng)膜病變）”直接定義為“極高危”，LDL-C目標(biāo)<1.4mmol/L。需注意：-他汀選擇：優(yōu)先瑞舒伐他汀或阿托伐他?。▽ρ怯绊戄^小），避免大劑量辛伐他?。赡苌逪bA1c）；-聯(lián)合治療：TG≥2.3mmol/L時，加用IPE（2gbid）而非貝特類（可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）；-監(jiān)測重點(diǎn)：每3個月檢測LDL-C、HbA1c，每年評估頸動脈IMT或CACS。2.慢性腎?。–KD）患者：平衡獲益與安全性CKD1-3期患者（eGFR≥30ml/min/1.73m2）推薦中等強(qiáng)度他??；CKD4-5期（eGFR<30ml/min/1.73m2）或透析患者，需個體化評估：-非透析CKD患者：LDL-C目標(biāo)<2.6mmol/L（高危）或<1.8mmol/L（合并ASCVD）；-透析患者：他汀療效減弱（LDL-C降幅僅15%-20%），但仍可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（SHARP研究），推薦阿托伐他汀10mg/d（無需調(diào)整劑量）；-避免使用：洛伐他?。ń?jīng)腎臟代謝）、貝特類（與他汀聯(lián)用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）。3.老年人群：“去過度化”與“保功能”并重≥75歲老年人需綜合評估生理年齡（而非chronologicalage）、合并癥及預(yù)期壽命：-健康老年人（無重大合并癥、生活自理）：極高危者LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L（可放寬至<2.6mmol/L），高危者<2.6mmol/L；-衰弱老年人（存在肌少癥、認(rèn)知障礙）：以“避免不良反應(yīng)”為優(yōu)先，推薦低-中等強(qiáng)度他?。ㄈ缙シニ?-2mg/d），LDL-C目標(biāo)<3.4mmol/L；-監(jiān)測重點(diǎn)：每6個月評估肌痛、乏力癥狀（CK升高>5倍正常值上限需停藥），避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如克拉霉素）聯(lián)用（增加肌病風(fēng)險(xiǎn)）。4.兒童與青少年：早期篩查與FH防控兒童青少年血脂異常多與肥胖、家族性高膽固醇血癥（FH）相關(guān)，新版指南將篩查年齡提前至：-普通兒童：10歲及以上（或青春期啟動時）檢測空腹血脂；-FH高危兒童（父母或祖父母有早發(fā)ASCVD或LDL-C≥4.9mmol/L）：2歲起檢測血脂，5歲后每年復(fù)查；-干預(yù)策略：-6-10歲：LDL-C≥4.9mmol/L或≥3.4mmol/L合并肥胖/糖尿病，啟動生活方式干預(yù)；-10歲以上：LDL-C≥4.9mmol/L或≥3.4mmol/L合并ASCVD危險(xiǎn)因素，加用他?。ㄊ走x洛伐他汀或阿托伐他汀，起始劑量5-10mg/d）；-FH患兒：目標(biāo)LDL-C<3.4mmol/L（10歲以下）或<2.6mmol/L（10歲以上），青春期后可考慮PCSK9抑制劑。5.妊娠期女性：生活方式為主，避免藥物干預(yù)妊娠期血脂呈生理性升高（LDL-C增加30%-50%，TG增加2-3倍），無需藥物干預(yù)：-孕前已用他汀者：確診妊娠后立即停藥（他汀可能致畸）；-高TG血癥（TG≥10mmol/L）：以低脂肪飲食（脂肪供能比<20%）、規(guī)律運(yùn)動為主，嚴(yán)重者（TG≥20mmol/L）需短期使用胰島素（降低游離脂肪酸釋放）；-產(chǎn)后管理：分娩后6周復(fù)查血脂，需繼續(xù)降脂者產(chǎn)后2周重啟他汀。6.他汀不耐受患者：替代方案的系統(tǒng)選擇約5%-10%患者因肌痛、肝酶升高或血糖異常無法耐受他汀，新版指南提出“分步替代策略”：-第一步：換用低劑量、短半衰期他汀（如匹伐他汀1mg/d、氟伐他汀40mgbid），或改為隔日給藥；-第二步：聯(lián)合依折麥布（10mg/d），可降低LDL-C18%-20%；-第三步：使用PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗75mgq2w），或新型藥物（inclisiran）；-第四步：對于FH或極高?；颊?，可考慮低密度脂蛋白血漿置換（每2周1次）。六、全流程管理的實(shí)踐路徑新版指南強(qiáng)調(diào)“篩查-評估-干預(yù)-隨訪”的閉環(huán)管理，通過“三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭”的分級診療模式，提升管