危重癥患者營養(yǎng)支持策略第一章營養(yǎng)風(fēng)險評估與篩查的重要性危重癥患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀30%營養(yǎng)不良發(fā)生率危重癥患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率超過30%，部分高危人群甚至高達(dá)50%以上2.5倍感染風(fēng)險增加營養(yǎng)不良患者感染并發(fā)癥風(fēng)險顯著升高營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS-2002評分系統(tǒng)綜合營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和年齡因素的經(jīng)典評分工具營養(yǎng)狀況評分（0-3分）疾病嚴(yán)重度評分（0-3分）年齡≥70歲加1分總分≥3分提示營養(yǎng)風(fēng)險NUTRIC評分系統(tǒng)專為危重癥患者設(shè)計的精準(zhǔn)評估工具整合APACHEII評分納入SOFA評分考慮合并癥數(shù)量住ICU天數(shù)可選IL-6水平NUTRIC評分示意圖≥6分高風(fēng)險閾值（不含IL-6）提示患者處于嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險狀態(tài)≥5分高風(fēng)險閾值（含IL-6）炎癥指標(biāo)納入后的評估標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險篩查流程醫(yī)護(hù)團(tuán)隊使用標(biāo)準(zhǔn)化評分工具對危重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)性營養(yǎng)風(fēng)險評估。通過多學(xué)科協(xié)作，確保每位患者在入院24小時內(nèi)完成初步篩查，為后續(xù)個體化營養(yǎng)支持方案奠定基礎(chǔ)。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的臨床意義早期識別在營養(yǎng)不良發(fā)生前識別高風(fēng)險患者，實(shí)現(xiàn)預(yù)防性干預(yù)個體化方案根據(jù)風(fēng)險分層制定針對性營養(yǎng)治療策略改善預(yù)后高風(fēng)險患者早期營養(yǎng)支持可顯著降低病死率和感染率循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大量研究表明，系統(tǒng)化的營養(yǎng)風(fēng)險篩查與分層管理能夠：降低住院患者病死率達(dá)15-25%減少感染并發(fā)癥發(fā)生率20-30%縮短平均住院時間3-5天顯著降低醫(yī)療成本提升患者生活質(zhì)量評分第二章營養(yǎng)支持策略與實(shí)施科學(xué)的營養(yǎng)支持策略需要綜合考慮患者病情、代謝狀態(tài)、器官功能以及治療目標(biāo)。本章將詳細(xì)闡述營養(yǎng)支持的實(shí)施原則、途徑選擇與劑量優(yōu)化。營養(yǎng)支持的總體目標(biāo)維持細(xì)胞代謝提供充足的能量和營養(yǎng)底物，保障細(xì)胞基本代謝功能和器官正常運(yùn)作，防止分解代謝導(dǎo)致的肌肉蛋白質(zhì)過度消耗調(diào)節(jié)代謝紊亂糾正危重癥相關(guān)的代謝異常，包括高分解狀態(tài)、糖代謝紊亂、脂質(zhì)代謝障礙等，恢復(fù)代謝平衡增強(qiáng)免疫功能通過優(yōu)化營養(yǎng)素配比，特別是蛋白質(zhì)和免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素的供給，提升機(jī)體免疫力和抗感染能力減少并發(fā)癥預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥，包括感染、壓瘡、傷口愈合延遲、器官功能衰竭等營養(yǎng)支持的兩大途徑腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）首選途徑腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者的優(yōu)先選擇，具有多重生理優(yōu)勢：維護(hù)腸黏膜屏障完整性促進(jìn)腸道免疫功能降低細(xì)菌易位和感染風(fēng)險更符合生理代謝過程成本效益比更優(yōu)只要腸道功能允許，應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)（PN）補(bǔ)充或替代途徑在以下情況考慮使用腸外營養(yǎng)：腸道功能嚴(yán)重障礙腸梗阻、腸缺血嚴(yán)重胃腸道出血腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥EN無法滿足60%營養(yǎng)需求超過7-10天腸外營養(yǎng)可作為過渡性支持，待腸道功能恢復(fù)后逐步轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機(jī)1血流動力學(xué)評估確認(rèn)患者循環(huán)穩(wěn)定，無需大劑量血管活性藥物維持，組織灌注充足224-48小時窗口期在血流動力學(xué)穩(wěn)定后的24至48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)3持續(xù)監(jiān)測調(diào)整密切觀察患者耐受性，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整喂養(yǎng)速度和劑量禁忌提示：不建議在休克未糾正、嚴(yán)重低灌注狀態(tài)、活動性消化道出血或腸缺血期間啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。過早啟動可能增加腸道并發(fā)癥風(fēng)險。早期EN的臨床獲益維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能減少細(xì)菌易位降低感染性并發(fā)癥縮短機(jī)械通氣時間減少ICU住院天數(shù)允許性低熱卡喂養(yǎng)原則01急性期能量控制疾病初期（前3-7天）能量供給控制在20-25kcal/kg·d，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致的代謝負(fù)擔(dān)和并發(fā)癥02逐步遞增策略根據(jù)患者耐受情況，每日遞增能量供給10-20kcal/kg，觀察代謝指標(biāo)和臨床反應(yīng)03穩(wěn)定期目標(biāo)達(dá)成病情穩(wěn)定后逐步增加至目標(biāo)能量30-35kcal/kg·d，滿足機(jī)體修復(fù)和康復(fù)需求為什么要控制早期熱卡？危重癥早期，患者處于高分解代謝狀態(tài)，機(jī)體對營養(yǎng)的利用能力下降。過度喂養(yǎng)可能導(dǎo)致：高血糖和胰島素抵抗加重肝脂肪變性CO?產(chǎn)生增加，影響呼吸功能免疫功能受抑制感染風(fēng)險上升允許性低熱卡喂養(yǎng)在滿足基本需求的同時，避免了過度營養(yǎng)的潛在危害。蛋白質(zhì)供給目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量危重癥患者蛋白質(zhì)需求顯著增加，推薦供給量為1.2-2.0g/kg·d。高分解代謝患者可適當(dāng)提高至2.0-2.5g/kg·d。蛋白質(zhì)攝入與患者預(yù)后密切相關(guān)，充足的蛋白質(zhì)供給能夠：減少肌肉蛋白質(zhì)分解促進(jìn)傷口愈合改善免疫功能降低感染率縮短康復(fù)時間特殊人群調(diào)整肥胖患者（BMI≥30）：按理想體重或調(diào)整體重計算蛋白質(zhì)需求，避免按實(shí)際體重計算導(dǎo)致的過量供給。腎功能不全患者：在保證營養(yǎng)的前提下，適度限制蛋白質(zhì)攝入，通常1.0-1.2g/kg·d，優(yōu)先選用高生物價蛋白質(zhì)。老年患者：考慮到肌肉衰減和蛋白質(zhì)合成能力下降，建議蛋白質(zhì)攝入量偏向上限，達(dá)到1.5-2.0g/kg·d。能量與蛋白質(zhì)估算方法簡易估算公式法能量需求25-30kcal/kg·d根據(jù)患者體重快速估算每日能量需求，適用于床旁初步評估蛋白質(zhì)需求1.2-2.0g/kg·d按體重比例計算蛋白質(zhì)供給量，滿足合成代謝需求對于60kg患者，每日能量需求約1500-1800kcal，蛋白質(zhì)需求72-120g。間接測熱法（IC）間接測熱法通過測量患者氧耗量（VO?）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO?），精確計算靜息能量消耗（REE）。準(zhǔn)確性高，誤差小于5%可動態(tài)評估代謝狀態(tài)變化適用于肥胖、營養(yǎng)不良等特殊人群推薦用于長期機(jī)械通氣患者條件允許時，IC是能量需求評估的金標(biāo)準(zhǔn)。腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方首選方案適用于大多數(shù)危重癥患者，營養(yǎng)素配比均衡，易于消化吸收，成本效益比優(yōu)。蛋白質(zhì)來源為完整蛋白，適合胃腸功能基本正常的患者。短肽配方胃腸不耐受時蛋白質(zhì)經(jīng)過預(yù)消化為短肽和氨基酸，更易吸收。適用于胰腺功能不全、胃腸道術(shù)后、吸收不良綜合征患者?？筛纳聘篂a、腹脹等不耐受癥狀。糖尿病特異性配方應(yīng)激性高血糖患者特點(diǎn)：低碳水化合物（33-40%）、高單不飽和脂肪酸、富含纖維素。有助于控制血糖波動，減少胰島素用量，改善糖代謝紊亂。配方選擇應(yīng)基于患者胃腸功能、代謝狀態(tài)和疾病特點(diǎn)。必要時可聯(lián)合使用不同配方，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)素優(yōu)化組合。腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥1腸道功能嚴(yán)重障礙包括腸梗阻、短腸綜合征、腸缺血、重癥急性胰腺炎、炎癥性腸病急性期等情況，腸道無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時2腸內(nèi)營養(yǎng)絕對禁忌消化道穿孔、活動性消化道出血、腸道缺血壞死、完全性腸梗阻等情況下，必須采用腸外營養(yǎng)途徑3腸內(nèi)營養(yǎng)不足經(jīng)過充分嘗試，腸內(nèi)營養(yǎng)仍無法滿足60%目標(biāo)能量需求，且持續(xù)時間超過7-10天，需補(bǔ)充腸外營養(yǎng)4高代謝高分解狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、膿毒癥等極高代謝狀態(tài)，單純腸內(nèi)營養(yǎng)難以滿足營養(yǎng)需求時，可考慮聯(lián)合腸外營養(yǎng)使用原則：腸外營養(yǎng)應(yīng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充或臨時替代，而非首選。一旦腸道功能恢復(fù)或改善，應(yīng)盡快過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用初始階段：聯(lián)合支持當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足全部需求時，采用部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)的聯(lián)合模式。即使小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)（trophicfeeding）也能維持腸道功能。過渡階段：逐步轉(zhuǎn)換隨著患者胃腸功能恢復(fù)，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)比例，相應(yīng)減少腸外營養(yǎng)供給。監(jiān)測患者耐受性，確保營養(yǎng)總量達(dá)標(biāo)。目標(biāo)階段：完全腸內(nèi)當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠滿足80-100%營養(yǎng)需求且患者耐受良好時，逐步減少并最終停用腸外營養(yǎng)，完全轉(zhuǎn)為腸內(nèi)途徑。聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢維持腸道功能：即使少量腸內(nèi)營養(yǎng)也能保護(hù)腸黏膜屏障保證營養(yǎng)充足：腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足部分，避免營養(yǎng)債累積促進(jìn)功能恢復(fù)：腸道刺激有助于消化功能逐步恢復(fù)降低并發(fā)癥：減少完全腸外營養(yǎng)相關(guān)的感染、肝損傷等風(fēng)險平穩(wěn)過渡：為最終完全腸內(nèi)營養(yǎng)創(chuàng)造條件腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注需要標(biāo)準(zhǔn)化的管道系統(tǒng)和精密的輸注泵設(shè)備。正確的操作技術(shù)包括管道放置確認(rèn)、輸注速度控制、定期沖洗維護(hù)以及無菌操作等環(huán)節(jié)，確保營養(yǎng)液安全有效地輸送給患者。第三章營養(yǎng)支持并發(fā)癥預(yù)防與管理營養(yǎng)支持治療過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括胃腸道不耐受、代謝紊亂、感染等。及早識別、預(yù)防和妥善處理這些并發(fā)癥是確保營養(yǎng)支持安全有效的關(guān)鍵。腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥腹瀉發(fā)生率15-30%，可能與配方、速度、藥物、感染等多因素相關(guān)誤吸嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎，高?；颊咝杼貏e警惕高胃殘余量反映胃排空延遲，可能增加誤吸和嘔吐風(fēng)險腹脹常見不適癥狀，可能影響呼吸功能和營養(yǎng)攝入并發(fā)癥的影響這些并發(fā)癥不僅影響患者舒適度，還可能導(dǎo)致：營養(yǎng)支持中斷或減量營養(yǎng)目標(biāo)無法達(dá)成住院時間延長醫(yī)療成本增加患者預(yù)后惡化因此，預(yù)防和早期干預(yù)至關(guān)重要。腹瀉的評估與管理01使用Hart腹瀉評分法綜合評估糞便量、稠度和頻率，客觀判斷腹瀉嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療決策02識別腹瀉原因鑒別配方不耐受、輸注速度過快、抗生素相關(guān)性腹瀉、艱難梭菌感染等不同病因03調(diào)整營養(yǎng)配方考慮更換為短肽配方或添加可溶性纖維素（如果膠、瓜爾膠），改善腸道功能04規(guī)范抗菌藥物使用避免不必要的抗生素使用，預(yù)防抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和艱難梭菌感染腹瀉管理的具體措施降低輸注速度：從目標(biāo)速度減至50%，逐步回升稀釋配方濃度：臨時降低濃度，待耐受后恢復(fù)益生菌補(bǔ)充：使用益生菌制劑恢復(fù)腸道菌群平衡止瀉藥物：必要時使用洛哌丁胺等藥物對癥治療監(jiān)測電解質(zhì)：腹瀉可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，需及時糾正誤吸風(fēng)險與防范高危因素識別高齡患者：吞咽反射減弱，咳嗽能力下降機(jī)械通氣：氣管插管影響喉部保護(hù)機(jī)制意識障礙：鎮(zhèn)靜或昏迷患者無法自主保護(hù)氣道吞咽困難：神經(jīng)肌肉疾病、卒中后遺癥胃排空延遲：增加反流和誤吸風(fēng)險體位管理采取半臥位，床頭抬高30°-45°，是預(yù)防誤吸的最有效措施之一。喂養(yǎng)期間及喂養(yǎng)后至少30分鐘保持此體位。避免平臥位喂養(yǎng)，除非有醫(yī)學(xué)禁忌癥。氣囊壓力管理氣管導(dǎo)管氣囊壓力應(yīng)維持在25-30cmH?O，既能防止分泌物沿氣囊下漏進(jìn)入氣道，又不會過度壓迫氣管黏膜造成損傷。建議每班次測量并記錄氣囊壓力，使用專用壓力計精確監(jiān)測。胃殘余量（GRV）監(jiān)測監(jiān)測策略更新最新指南不建議常規(guī)監(jiān)測GRV，因?yàn)椋篏RV與誤吸風(fēng)險相關(guān)性較弱頻繁監(jiān)測可能不必要地中斷喂養(yǎng)導(dǎo)致營養(yǎng)供給不足增加護(hù)理工作量推薦方案：僅在出現(xiàn)明顯不耐受癥狀（嘔吐、腹脹、反流）時進(jìn)行監(jiān)測。床邊胃超聲的應(yīng)用床邊胃超聲是評估胃排空功能的無創(chuàng)新技術(shù)?？蓜討B(tài)觀察胃竇面積變化，判斷胃內(nèi)容物量和排空速度，比傳統(tǒng)抽吸法更準(zhǔn)確、更少干擾喂養(yǎng)。超聲評估還能識別胃潴留的原因，如胃輕癱、幽門梗阻等。GRV閾值調(diào)整若確需監(jiān)測GRV，傳統(tǒng)的150-200ml閾值已被認(rèn)為過于保守。當(dāng)前建議：GRV<500ml且無其他不耐受癥狀時，可繼續(xù)喂養(yǎng)單次GRV>500ml或反復(fù)>250ml，需評估原因并調(diào)整策略結(jié)合臨床癥狀綜合判斷，避免單純依賴GRV值腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性提升措施低劑量起始喂養(yǎng)初始以10-20ml/h的低速率開始，觀察2-4小時無不耐受后逐步遞增。急于達(dá)到目標(biāo)速度可能導(dǎo)致胃腸道不適和喂養(yǎng)中斷。每次遞增10-20ml/h，直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)速率。促胃腸動力藥物對于胃排空延遲患者，可使用：甲氧氯普胺：10mg，每日3-4次，促進(jìn)胃排空紅霉素：小劑量（250mg，每日2-3次）作為促動力劑使用，效果優(yōu)于甲氧氯普胺兩藥可聯(lián)合使用以增強(qiáng)效果。幽門后喂養(yǎng)將喂養(yǎng)管放置在十二指腸或空腸，繞過胃部，可顯著降低誤吸風(fēng)險和改善喂養(yǎng)耐受性。適用于高誤吸風(fēng)險、嚴(yán)重胃排空延遲或反復(fù)胃潴留的患者?？赏ㄟ^內(nèi)鏡、X線引導(dǎo)或螺旋鼻空腸管放置。再喂養(yǎng)綜合征（RS）預(yù)防什么是再喂養(yǎng)綜合征？再喂養(yǎng)綜合征是嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者在重新啟動營養(yǎng)支持時，出現(xiàn)的代謝紊亂綜合征，主要表現(xiàn)為低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥和維生素B1缺乏。高危人群長期禁食或攝入不足（>7-10天）明顯體重下降（近3-6月內(nèi)>10%）神經(jīng)性厭食、慢性酒精中毒惡性腫瘤化療期間基線電解質(zhì)異常（磷<3mg/dL）1營養(yǎng)啟動前檢測并糾正電解質(zhì)異常，尤其是磷、鉀、鎂。補(bǔ)充維生素B1（硫胺素）200-300mg/d2營養(yǎng)啟動期從目標(biāo)能量的25-50%開始，緩慢遞增。高?；颊叱跏寄芰靠刂圃?0-15kcal/kg·d3監(jiān)測期前3-7天每日監(jiān)測電解質(zhì)（磷、鉀、鎂）、心電圖、液體平衡。發(fā)現(xiàn)異常立即糾正4穩(wěn)定期逐步達(dá)到目標(biāo)能量，繼續(xù)監(jiān)測至電解質(zhì)穩(wěn)定。通常需7-10天完成過渡血糖管理與營養(yǎng)支持應(yīng)激性高血糖的普遍性危重癥患者由于應(yīng)激反應(yīng)、炎癥介質(zhì)釋放、激素水平改變等因素,普遍存在胰島素抵抗和高血糖。即使既往無糖尿病史的患者也可能出現(xiàn)血糖升高。高血糖與感染、傷口愈合延遲、死亡率增加密切相關(guān)。血糖控制目標(biāo)與策略推薦目標(biāo)血糖范圍：140-180mg/dL（7.8-10.0mmol/L）嚴(yán)格血糖控制（110-150mg/dL）可改善預(yù)后，但需警惕低血糖風(fēng)險。采用胰島素持續(xù)靜脈輸注，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整。血糖管理要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測：急性期每1-2小時監(jiān)測血糖，穩(wěn)定后可延長至4-6小時胰島素方案：優(yōu)選持續(xù)靜脈輸注，便于精確調(diào)整營養(yǎng)配方調(diào)整：高血糖患者選用糖尿病專用配方避免低血糖：血糖<70mg/dL立即處理，調(diào)整胰島素用量多學(xué)科協(xié)作：營養(yǎng)師、內(nèi)分泌醫(yī)師共同參與管理營養(yǎng)支持治療流程示意營養(yǎng)風(fēng)險篩查入院24小時內(nèi)完成NRS-2002或NUTRIC評分，識別高風(fēng)險患者全面營養(yǎng)評估體格檢查、生化指標(biāo)、人體測量、病史采集，確定營養(yǎng)狀態(tài)和需求制定營養(yǎng)方案確定能量、蛋白質(zhì)目標(biāo)，選擇營養(yǎng)途徑（EN優(yōu)先）和配方類型實(shí)施營養(yǎng)支持按計劃啟動并逐步達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)，保證操作規(guī)范和安全監(jiān)測與調(diào)整動態(tài)評估耐受性、營養(yǎng)指標(biāo)、并發(fā)癥，及時優(yōu)化方案并發(fā)癥管理早期識別和處理胃腸道不耐受、代謝紊亂、感染等問題典型案例分享患者基本信息68歲男性，重癥肺炎合并急性呼吸衰竭，機(jī)械通氣治療。NUTRIC評分7分，提示高營養(yǎng)風(fēng)險。1入院第1天完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（20ml/h起始）2第3-5天逐步增加至目標(biāo)速率60ml/h，能量達(dá)1800kcal/d，蛋白質(zhì)110g/d3第7天營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成，血清白蛋白開始回升，炎癥指標(biāo)下降4第10天成功撤離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入普通病房30%住院時間縮短相比同類患者平均縮短30%2天機(jī)械通氣時間較預(yù)期減少2天0次并發(fā)癥發(fā)生無吸入性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥"早期規(guī)范的營養(yǎng)支持結(jié)合蛋白質(zhì)充足