醫(yī)療診斷服務(wù)協(xié)議（2025年）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址：[填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[填寫法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]乙方（患者/授權(quán)代理人）：[填寫患者姓名或授權(quán)代理人姓名]身份證號碼/執(zhí)業(yè)證書號碼：[填寫身份證號碼或執(zhí)業(yè)證書號碼]地址：[填寫患者或授權(quán)代理人地址]鑒于甲方擁有合法資質(zhì)，具備提供醫(yī)療診斷服務(wù)的條件；乙方因健康需求需要接受醫(yī)療診斷服務(wù)。甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療診斷服務(wù)：（1）體格檢查，包括但不限于體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征測量以及相關(guān)系統(tǒng)檢查；（2）[填寫具體檢查項(xiàng)目，例如：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、生化檢查等]；（3）[填寫具體檢查項(xiàng)目，例如：X射線檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等]；（4）[填寫具體檢查項(xiàng)目，例如：病理學(xué)檢查、影像學(xué)讀片等]；（5）其他雙方約定的診斷服務(wù)。1.2甲方將根據(jù)乙方的具體病情和需求，選擇合適的診斷方法和技術(shù)進(jìn)行診斷。第二條服務(wù)費(fèi)用及支付2.1診斷服務(wù)費(fèi)用按照以下標(biāo)準(zhǔn)收取：（1）體格檢查費(fèi)用：人民幣[填寫金額]元；（2）[填寫具體檢查項(xiàng)目及費(fèi)用，例如：血常規(guī)檢查，人民幣XX元；尿常規(guī)檢查，人民幣XX元]；（3）[填寫具體檢查項(xiàng)目及費(fèi)用，例如：X射線檢查，人民幣XX元；CT檢查，人民幣XX元]；（4）[填寫具體檢查項(xiàng)目及費(fèi)用，例如：病理學(xué)檢查，人民幣XX元；影像學(xué)讀片，人民幣XX元]；（5）其他診斷服務(wù)費(fèi)用：人民幣[填寫金額]元。2.2上述費(fèi)用總計(jì)人民幣[填寫總金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。2.3乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[填寫天數(shù)]日內(nèi)，向甲方支付全部診斷服務(wù)費(fèi)用。2.4支付方式：乙方可以通過現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保報(bào)銷等方式支付診斷服務(wù)費(fèi)用。甲方提供符合國家規(guī)定的收款憑證。2.5如遇國家和地方政策調(diào)整導(dǎo)致收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，雙方協(xié)商確定新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第三條雙方權(quán)利義務(wù)3.1甲方的權(quán)利義務(wù)：（1）有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方提供診斷服務(wù)；（2）有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息、病史、過敏史等，并保證信息的真實(shí)性；（3）應(yīng)嚴(yán)格按照國家診療規(guī)范、操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，確保診斷服務(wù)的質(zhì)量和安全；（4）應(yīng)保護(hù)乙方的隱私，對乙方的醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意不得向任何第三方泄露；（5）應(yīng)在診斷服務(wù)完成后，向乙方出具書面診斷報(bào)告，并對乙方提出的合理疑問進(jìn)行解釋說明；（6）對因乙方提供虛假信息或故意破壞診斷設(shè)備等行為造成的損失，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。3.2乙方的權(quán)利義務(wù)：（1）有權(quán)獲得符合國家標(biāo)準(zhǔn)的診斷服務(wù)；（2）有權(quán)了解診斷過程和結(jié)果，有權(quán)要求甲方解釋診斷報(bào)告的內(nèi)容；（3）有權(quán)對診斷結(jié)果有異議，并有權(quán)申請復(fù)查或轉(zhuǎn)診；（4）應(yīng)如實(shí)告知甲方自己的病史、過敏史、正在服用的藥物等信息，并配合甲方進(jìn)行診斷檢查；（5）應(yīng)按時(shí)足額支付診斷服務(wù)費(fèi)用；（6）應(yīng)愛護(hù)甲方提供的診斷設(shè)備，如有故意損壞，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第四條保密條款4.1甲乙雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密以及乙方的個(gè)人健康信息承擔(dān)保密義務(wù)。4.2甲方對乙方的個(gè)人健康信息負(fù)有嚴(yán)格的保密責(zé)任，除法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意外，甲方不得向任何第三方泄露。4.3乙方對甲方的商業(yè)秘密負(fù)有保密責(zé)任，不得向任何第三方泄露或用于本協(xié)議約定以外的目的。4.4本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除，持續(xù)有效期限為本協(xié)議終止后[填寫年限]年。第五條責(zé)任承擔(dān)5.1甲方應(yīng)確保診斷服務(wù)的質(zhì)量和安全。如果因甲方過錯(cuò)（包括但不限于診斷錯(cuò)誤、操作不當(dāng)、設(shè)備故障等）導(dǎo)致乙方健康受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用，以及根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的精神損害撫慰金。甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行傷情鑒定和責(zé)任認(rèn)定。5.2乙方應(yīng)確保其提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確。如果因乙方提供虛假信息、隱瞞病史或故意破壞診斷設(shè)備等行為導(dǎo)致自身健康受損或甲方財(cái)產(chǎn)損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.3雙方同意，因不可抗力（包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或造成損失的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方，并采取合理措施減少損失。第六條爭議解決6.1甲乙雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決履行本協(xié)議過程中發(fā)生的任何爭議。6.2如果協(xié)商不成，雙方同意提交[填寫調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱，例如：XX市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)]進(jìn)行調(diào)解。6.3如果調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交[填寫法院名稱，例如：XX市XX區(qū)人民法院]通過訴訟解決。雙方應(yīng)按照法院的管轄規(guī)定履行訴訟程序。第七條協(xié)議生效及終止7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議在以下情況下終止：（1）乙方完成全部診斷服務(wù)；（2）甲乙雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議；（3）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行；（4）一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方根據(jù)本協(xié)議約定解除本協(xié)議。7.3本協(xié)議終止后，甲方應(yīng)向乙方提供完整的診斷記錄和報(bào)告，乙方應(yīng)按照約定支付所有未付款項(xiàng)。雙方應(yīng)根據(jù)需要協(xié)商診斷記錄的保管和轉(zhuǎn)移事宜。第八條其他條款8.1本協(xié)議一式[填寫份數(shù)]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，乙方執(zhí)[填寫份數(shù)]份，具有同等法律效力。8.2對本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.3本協(xié)議的訂立、履行、解釋和爭議解決均適用中華人民共和國法律。8.4本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。8.5通知：雙方應(yīng)通過書面形式（包括但不限于信函、傳真、電子郵件等）向?qū)Ψ桨l(fā)送通知。地址以本協(xié)議載明的地址為準(zhǔn)。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[填寫天數(shù)]日書面通知對方。8.6可分割性：本協(xié)議任何條款的無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）：