醫(yī)美術(shù)前評估合同2025年甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[填寫醫(yī)療機構(gòu)注冊地址]聯(lián)系電話：[填寫醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（評估醫(yī)生）：[填寫評估醫(yī)生姓名]醫(yī)師資格證號：[填寫醫(yī)生醫(yī)師資格證號]執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號：[填寫醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號]執(zhí)業(yè)范圍：[填寫醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍]地址：[填寫醫(yī)生常駐地址或執(zhí)業(yè)地址]聯(lián)系電話：[填寫醫(yī)生聯(lián)系電話]丙方（患者）：[填寫患者姓名]身份證號碼/護照號碼：[填寫患者身份證號或護照號]地址：[填寫患者住址]聯(lián)系電話：[填寫患者聯(lián)系電話]鑒于丙方有意向甲方尋求醫(yī)療美容服務(wù)，甲方指派乙方作為醫(yī)療美容醫(yī)生，對丙方擬進行的醫(yī)療美容項目進行術(shù)前評估；丙方同意接受甲方的術(shù)前評估服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以資共同遵守：第一條評估項目1.1丙方擬接受醫(yī)療美容項目名稱：[填寫具體醫(yī)療美容項目名稱，例如：玻尿酸填充面部蘋果肌]。1.2項目代碼（如有）：[填寫項目代碼]。第二條評估時間與地點2.1評估時間：[填寫評估的具體日期，例如：2025年X月X日][填寫具體時間，例如：上午/下午X點X分]。2.2評估地點：[填寫評估的具體地點，例如：甲方XX院區(qū)XX診室]。第三條評估內(nèi)容與過程3.1甲方指派乙方依據(jù)醫(yī)療美容行業(yè)規(guī)范、國家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)，對丙方進行全面的術(shù)前評估。3.2評估內(nèi)容主要包括但不限于：(1)了解丙方個人基本信息、既往病史、過敏史、用藥史、家族病史等；(2)了解丙方進行該項目的主要期望及心理狀態(tài)；(3)對評估項目計劃實施部位進行詳細的體格檢查；(4)評估丙方是否適合進行該項目，是否存在禁忌癥；(5)具體告知該項目可能存在的風(fēng)險、并發(fā)癥、不適反應(yīng)及預(yù)防措施；(6)告知所使用設(shè)備、藥品（如適用）的相關(guān)信息及資質(zhì)；(7)確認丙方已了解并能夠遵守術(shù)前、術(shù)后注意事項；(8)其他與項目相關(guān)的必要評估事項。3.3評估過程采用面診、體格檢查及相關(guān)輔助檢查（如需）的方式進行。第四條評估結(jié)果與記錄4.1乙方根據(jù)評估情況，形成書面評估結(jié)論，主要內(nèi)容為：[此處可簡要概括評估結(jié)論，例如：經(jīng)評估，丙方基本符合進行XX項目的適應(yīng)癥，但需注意XX風(fēng)險；或：經(jīng)評估，丙方不符合進行XX項目的適應(yīng)癥]。4.2評估結(jié)果以[選擇記錄形式，例如：電子病歷記錄/書面評估報告]形式詳細記錄，記錄內(nèi)容將包含本合同第三條約定的所有評估信息和第四條約定的評估結(jié)論。4.3丙方已被告知并查閱（或已簽署確認頁）上述評估結(jié)果記錄。第五條風(fēng)險告知與知情同意5.1甲方/乙方已向丙方充分告知[填寫具體項目名稱]可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：[列舉主要風(fēng)險，例如：感染、出血、血腫、神經(jīng)損傷、感覺異常、效果不理想、效果不對稱、色素沉著或脫失、疤痕形成、皮膚壞死等]。具體風(fēng)險詳情及相關(guān)告知內(nèi)容已記錄在案。5.2丙方表示已充分理解甲方/乙方提供的評估信息和風(fēng)險告知，知悉自身權(quán)利，并自愿決定是否進行該項目。5.3丙方確認已被告知并理解術(shù)前、術(shù)后需遵守的注意事項，包括但不限于：[列舉主要注意事項，例如：術(shù)前禁食禁水要求、術(shù)后保持創(chuàng)面清潔、避免劇烈運動、遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查等]。第六條后續(xù)步驟與安排6.1若丙方確認接受該項目，且乙方評估結(jié)論認為丙方適合進行該項目，甲方/乙方將在[填寫時間，例如：X個工作日內(nèi)]與丙方聯(lián)系，預(yù)約具體的手術(shù)/治療時間。6.2預(yù)約時間及地點將通過[填寫方式，例如：電話/短信/甲方官方平臺]通知丙方。6.3關(guān)于后續(xù)治療的具體服務(wù)內(nèi)容、費用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)協(xié)議等，將另行由甲方與丙方協(xié)商并簽署相關(guān)文件。第七條雙方權(quán)利與義務(wù)7.1甲方有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進行術(shù)前評估，并對評估結(jié)果負責(zé)；甲方有義務(wù)確保乙方具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)，向丙方提供真實、全面的評估信息。7.2乙方有權(quán)按照其專業(yè)判斷進行評估，有義務(wù)如實記錄評估情況，向丙方充分告知相關(guān)信息，并對評估結(jié)果的專業(yè)性負責(zé)。7.3丙方有權(quán)了解評估過程和結(jié)果，有權(quán)在任何時間基于自愿原則決定是否繼續(xù)進行后續(xù)的醫(yī)療美容項目，并有權(quán)要求甲方/乙方就評估結(jié)果和風(fēng)險進行進一步解釋說明。第八條法律適用與爭議解決8.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。8.2因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，三方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條生效與份數(shù)9.1本合同自[選擇生效條件，例如：評估過程開始時/丙方簽署確認頁時]起生效。9.2本合同一式[填寫份數(shù)，例如：三]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)，例如：一]份，乙方執(zhí)[填寫份數(shù)，例如：一份（或由甲方保管）]，丙方執(zhí)[填寫份數(shù)，例如：一份]，具有同等法律效力。第十條特別條款10.1甲、乙、丙三方確認已仔細閱讀并完全理解本合同所有條款，并自愿簽署。10.2本合同作為丙方進行后續(xù)醫(yī)療美容項目的前置必要文件，其內(nèi)容將作為后續(xù)相關(guān)合同的一部分或參考依據(jù)。10.3