肝細(xì)胞癌外科治療方法專(zhuān)家共識(shí)（2025第4版）精準(zhǔn)診療，規(guī)范治療新指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)背景與核心更新外科治療適應(yīng)癥與術(shù)式選擇局部治療與微創(chuàng)技術(shù)目錄第四章第五章第六章中晚期綜合治療策略圍手術(shù)期系統(tǒng)治療特殊臨床場(chǎng)景處理共識(shí)背景與核心更新1.隨著肝癌外科技術(shù)的快速進(jìn)步和新型治療手段（如免疫治療、靶向治療）的涌現(xiàn)，原有共識(shí)已無(wú)法滿(mǎn)足臨床實(shí)踐需求，亟需整合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。學(xué)科發(fā)展需求參考2024年《原發(fā)性肝癌診療指南》更新內(nèi)容，結(jié)合中國(guó)HBV相關(guān)肝癌高發(fā)的特殊性，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、圍術(shù)期管理等關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行本土化修訂。國(guó)際指南接軌基于MDT模式在肝癌治療中的廣泛應(yīng)用，新增外科與放療、介入、藥物治療的協(xié)同策略，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化綜合治療。多學(xué)科協(xié)作深化納入近5年國(guó)內(nèi)大型臨床研究數(shù)據(jù)（如東方肝膽外科醫(yī)院肝切除生存率研究），提升推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)。循證醫(yī)學(xué)升級(jí)修訂背景與發(fā)展歷程手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展首次將CNLCⅢa期合并門(mén)靜脈癌栓患者納入潛在可切除范圍，明確新輔助治療后轉(zhuǎn)化手術(shù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（如癌栓退縮程度、Child-Pugh分級(jí)）。圍術(shù)期管理革新新增基于吲哚菁綠清除試驗(yàn)的肝功能動(dòng)態(tài)評(píng)估體系，建立術(shù)后并發(fā)癥（如肝衰竭、膽瘺）的預(yù)警閾值和處理流程。聯(lián)合治療策略明確靶向藥物（侖伐替尼）或免疫治療（PD-1抑制劑）在術(shù)前新輔助、術(shù)后輔助治療中的應(yīng)用指征和療程方案。微創(chuàng)技術(shù)規(guī)范系統(tǒng)闡述腹腔鏡/機(jī)器人肝切除的適應(yīng)證（腫瘤位置、大小）及技術(shù)要點(diǎn)（入肝血流控制、解剖性切除標(biāo)準(zhǔn)）。第4版核心更新要點(diǎn)技術(shù)成熟度提升解剖性肝切除術(shù)普及率達(dá)78%，腹腔鏡肝切除在中大型醫(yī)療中心成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，機(jī)器人手術(shù)在復(fù)雜部位（如尾狀葉）展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。生存率顯著改善早期肝癌術(shù)后5年生存率突破60%，中晚期患者通過(guò)轉(zhuǎn)化治療后根治性切除率提高至35%-40%。瓶頸問(wèn)題仍存合并肝硬化患者術(shù)后肝功能代償不足發(fā)生率約15%，多灶性肝癌復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，需依賴(lài)綜合治療突破。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)探索基于ctDNA的微小殘留病灶監(jiān)測(cè)、人工智能術(shù)前規(guī)劃系統(tǒng)等新技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床決策支持。肝癌外科治療現(xiàn)狀概述外科治療適應(yīng)癥與術(shù)式選擇2.可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腫瘤局限特征：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤直徑不超過(guò)5厘米或多發(fā)腫瘤不超過(guò)3個(gè)且最大直徑不超過(guò)3厘米，腫瘤需局限在單一肝段或肝葉，未侵犯門(mén)靜脈或肝靜脈主干。術(shù)前需通過(guò)增強(qiáng)CT或MRI精確評(píng)估腫瘤邊界及血管侵犯情況。肝功能儲(chǔ)備要求：Child-Pugh分級(jí)需達(dá)到A級(jí)（血清白蛋白＞35g/L，膽紅素＜34μmol/L），無(wú)頑固性腹水或肝性腦病。剩余肝體積需占標(biāo)準(zhǔn)肝體積40%以上，肝硬化患者需額外評(píng)估門(mén)靜脈高壓程度。全身狀態(tài)指標(biāo)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，血小板＞50×10?/L，INR＜1.5。心肺功能需滿(mǎn)足全麻要求，靜息血氧飽和度＞95%，6分鐘步行試驗(yàn)＞450米。解剖性肝切除術(shù)依據(jù)Glisson系統(tǒng)進(jìn)行肝段/葉的整塊切除，適用于腫瘤邊界清晰的局限性肝癌。典型術(shù)式包括左半肝切除（Ⅱ-Ⅳ段）或右后葉切除（Ⅵ-Ⅶ段），需術(shù)中超聲精確定位肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。非解剖性肝切除術(shù)以腫瘤為中心行楔形切除，適用于深部或血管旁腫瘤。切除范圍需保證1cm無(wú)瘤切緣，術(shù)中需聯(lián)合熒光導(dǎo)航或三維成像技術(shù)確定安全邊界。臨界可切除轉(zhuǎn)化策略對(duì)門(mén)靜脈分支癌栓患者可行手術(shù)聯(lián)合取栓術(shù)；術(shù)前門(mén)靜脈栓塞可誘導(dǎo)健側(cè)肝增生，使剩余肝體積不足者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用腹腔鏡肝切除適用于左外葉（Ⅱ-Ⅲ段）及前下段（Ⅴ/Ⅵ段）腫瘤，需符合腫瘤直徑＜5cm、距大血管＞1cm等嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)。01020304肝切除術(shù)式分類(lèi)（解剖性/非解剖性）擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)（UCSF標(biāo)準(zhǔn)）：?jiǎn)伟l(fā)≤6.5cm或≤3個(gè)病灶且最大≤4.5cm、總直徑≤8cm。需通過(guò)活檢排除低分化癌，術(shù)后需加強(qiáng)mTOR抑制劑免疫抑制方案管理。經(jīng)典米蘭標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤≤5cm或≤3個(gè)病灶且每個(gè)≤3cm，無(wú)血管侵犯。符合標(biāo)準(zhǔn)者5年生存率可達(dá)70%-80%，需聯(lián)合活體肝移植技術(shù)縮短等待時(shí)間。特殊人群應(yīng)用：Child-PughC級(jí)肝硬化合并小肝癌者優(yōu)先考慮移植；肝癌合并門(mén)靜脈主干癌栓者需排除肝外轉(zhuǎn)移后，可嘗試新輔助放療降期后移植。肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展應(yīng)用局部治療與微創(chuàng)技術(shù)3.適用于腫瘤直徑≤5cm的單發(fā)病灶，或≤3個(gè)且最大直徑≤3cm的多發(fā)病灶，需排除血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)1）。早期肝癌標(biāo)準(zhǔn)Child-PughA/B級(jí)患者優(yōu)先，對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的C級(jí)患者需個(gè)體化評(píng)估（證據(jù)等級(jí)2）。肝功能代償要求術(shù)后局部復(fù)發(fā)或新發(fā)小病灶（＜3cm）可重復(fù)消融，尤其適合高齡或合并癥患者（證據(jù)等級(jí)3）。復(fù)發(fā)灶處理轉(zhuǎn)移性肝癌（如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）可聯(lián)合全身治療，消融后需密切監(jiān)測(cè)AFP及影像學(xué)變化（證據(jù)等級(jí)2）。聯(lián)合治療策略射頻消融適應(yīng)癥優(yōu)化腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)進(jìn)展機(jī)器人輔助手術(shù)提升精準(zhǔn)度，3D成像及熒光導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)血管追蹤，減少術(shù)中出血（證據(jù)等級(jí)1）。技術(shù)優(yōu)勢(shì)單孔腔鏡適用于肝段/亞段切除，腫瘤位置鄰近重要結(jié)構(gòu)時(shí)優(yōu)先選擇（證據(jù)等級(jí)2）。適應(yīng)癥擴(kuò)展微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間縮短50%，5年生存率與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)（證據(jù)等級(jí)1）。術(shù)后康復(fù)適用于≤3個(gè)病灶且總直徑＜6cm的肝癌，通過(guò)高劑量分次照射實(shí)現(xiàn)局部控制（證據(jù)等級(jí)2）。靶區(qū)精準(zhǔn)覆蓋肝功能保護(hù)聯(lián)合免疫治療禁忌癥限制對(duì)Child-PughB級(jí)或剩余肝體積不足者，SBRT較手術(shù)更安全（證據(jù)等級(jí)3）。SBRT后PD-1抑制劑可增強(qiáng)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí)2）。門(mén)靜脈癌栓或緊鄰胃腸道的腫瘤需謹(jǐn)慎，避免放射性損傷（證據(jù)等級(jí)3）。SBRT作為根治性替代方案中晚期綜合治療策略4.手術(shù)切除優(yōu)先對(duì)于肝功能Child-PughA級(jí)、PVTTI/II型且原發(fā)灶可切除者，推薦手術(shù)切除聯(lián)合門(mén)靜脈取栓術(shù)，術(shù)后需輔助TACE治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前放療降期PVTTIII型患者可先接受小劑量放療（3-4周）縮小癌栓體積后再行手術(shù)，提高R0切除率。TACE聯(lián)合治療不可切除的PVTTI/II型患者可采用TACE聯(lián)合門(mén)靜脈支架置入，緩解門(mén)脈高壓同時(shí)控制腫瘤血供。靶向藥物基礎(chǔ)治療所有PVTT患者均建議口服索拉非尼或侖伐替尼，抑制腫瘤血管生成及癌栓進(jìn)展。門(mén)靜脈癌栓處理方案MVI分級(jí)指導(dǎo)M1/M2級(jí)微血管侵犯者需術(shù)后放療，照射野需涵蓋原發(fā)灶邊緣2cm及門(mén)靜脈癌栓路徑。切緣陽(yáng)性補(bǔ)救R1切除患者應(yīng)在術(shù)后4-6周內(nèi)開(kāi)始調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，劑量45-50Gy/15-25次。聯(lián)合系統(tǒng)治療放療期間同步使用索拉非尼可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，但需監(jiān)測(cè)手足綜合征等不良反應(yīng)。術(shù)后輔助放療指征（MVI陽(yáng)性/R1切除）分階段序貫劑量梯度設(shè)計(jì)聯(lián)合靶向維持肝功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)先行1-2次TACE控制肝內(nèi)病灶，間隔4周后開(kāi)始三維適形放療(40-50Gy)處理門(mén)靜脈主干癌栓。序貫治療結(jié)束后繼續(xù)口服侖伐替尼至少6個(gè)月，每8周評(píng)估癌栓活性。放療劑量按癌栓位置分層，門(mén)脈主干區(qū)50Gy，分支45Gy，正常肝組織受量<30Gy。治療期間每周期復(fù)查Child-Pugh評(píng)分，出現(xiàn)B級(jí)惡化時(shí)暫停TACE并加強(qiáng)保肝。TACE聯(lián)合放療序貫策略圍手術(shù)期系統(tǒng)治療5.高危可切除患者對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大、血管侵犯或分化程度差的肝細(xì)胞癌患者，新輔助免疫治療可縮小腫瘤體積，提高R0切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨界可切除患者通過(guò)PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）的轉(zhuǎn)化治療，可使部分初始不可切除患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，顯著改善預(yù)后。微衛(wèi)星不穩(wěn)定型腫瘤MSI-H/dMMR患者對(duì)免疫治療響應(yīng)率更高，新輔助階段采用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗可誘導(dǎo)顯著病理緩解。新輔助免疫治療適應(yīng)癥01020304索拉非尼基礎(chǔ)方案適用于合并微血管侵犯或腫瘤直徑>5cm的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，需密切監(jiān)測(cè)手足皮膚反應(yīng)和血壓變化。侖伐替尼強(qiáng)化方案針對(duì)乙肝相關(guān)肝癌且伴有AFP高水平者，其抗血管生成作用可抑制術(shù)后微小殘留病灶，但需警惕蛋白尿和心臟毒性。多納非尼替代選擇對(duì)于索拉非尼不耐受患者，我國(guó)自主研發(fā)的多納非尼顯示更優(yōu)安全性，尤其適合肝功能Child-PughA級(jí)患者。T+A聯(lián)合方案阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗用于術(shù)后輔助治療時(shí)，需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并定期進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。術(shù)后輔助靶向治療選擇123通過(guò)患者篩查、會(huì)診、手術(shù)、護(hù)理及康復(fù)全流程設(shè)計(jì)，確保多學(xué)科協(xié)作無(wú)縫銜接。MDT協(xié)作流程標(biāo)準(zhǔn)化整合意識(shí)診斷、影像學(xué)與病理學(xué)檢查，為MDT決策提供多維數(shù)據(jù)支撐。術(shù)前診斷精準(zhǔn)化從監(jiān)護(hù)觀(guān)察到營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，形成閉環(huán)康復(fù)體系，提升肝細(xì)胞癌治療預(yù)后。術(shù)后管理精細(xì)化多學(xué)科協(xié)作(MDT)實(shí)施路徑特殊臨床場(chǎng)景處理6.術(shù)后肝功能監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)膽紅素、凝血功能及氨水平，早期發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭征兆，必要時(shí)啟動(dòng)人工肝支持系統(tǒng)。術(shù)前肝功能優(yōu)化通過(guò)補(bǔ)充白蛋白、利尿劑控制腹水、乳果糖預(yù)防肝性腦病等措施，將Child-Pugh評(píng)分控制在B7級(jí)以?xún)?nèi)，提高手術(shù)耐受性。限制性肝切除策略采用解剖性肝段切除或亞段切除，保留足夠功能性肝體積（通常需剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積40%以上）。術(shù)中血流控制技術(shù)應(yīng)用Pringlemaneuver（肝門(mén)阻斷）聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)，控制出血量在800ml以?xún)?nèi)，減少肝臟缺血再灌注損傷。肝功能Child-PughB級(jí)患者管理復(fù)發(fā)性肝癌再治療決策根據(jù)影像學(xué)明確是否為肝內(nèi)局限復(fù)發(fā)（單發(fā)≤3個(gè)病灶）、多灶復(fù)發(fā)或伴血管侵犯/肝外轉(zhuǎn)移，決定再手術(shù)可行性。復(fù)發(fā)模式評(píng)估通過(guò)ICG-R15試驗(yàn)（吲哚菁綠15分鐘滯留率）量化評(píng)估，要求ICG-R15<30%方可考慮再切除。剩余肝功能評(píng)估對(duì)于不可切除復(fù)發(fā)灶，采用TACE聯(lián)合消融、放療或系統(tǒng)治療（靶向+免疫）的序貫轉(zhuǎn)化策略。多學(xué)科聯(lián)合治療采用CGA量表評(píng)估認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、合并癥及日常生活能力，篩選適合手術(shù)的生