社區(qū)護理實踐操作指南第一章社區(qū)護理的背景與意義隨著中國人口老齡化進程加速和慢性病患病率持續(xù)攀升,傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式面臨巨大挑戰(zhàn)。社區(qū)護理作為連接醫(yī)院與家庭的橋梁,在緩解醫(yī)療資源壓力、提升老年人生活質(zhì)量方面發(fā)揮著不可替代的作用。中國社區(qū)護理現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)人口老齡化趨勢據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示,到2025年,中國65歲及以上老年人口將超過3億人,占總?cè)丝诒壤_21%以上。這意味著每5個中國人中就有1位老年人,人口老齡化速度之快在全球范圍內(nèi)罕見。與此同時,慢性病患病率和失能、半失能老人比例持續(xù)上升,對專業(yè)護理服務的需求呈現(xiàn)爆發(fā)式增長。醫(yī)療資源壓力傳統(tǒng)醫(yī)療體系面臨床位緊張、醫(yī)護人員不足等問題。大型醫(yī)院人滿為患,而基層醫(yī)療機構利用率偏低,醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾日益凸顯。社區(qū)護理通過將部分醫(yī)療和康復服務下沉到社區(qū)和家庭,有效分流患者,減輕醫(yī)院壓力,成為構建分級診療體系的關鍵環(huán)節(jié)。3億+2025年老年人口65歲以上人口預計規(guī)模21%老齡化比例占總?cè)丝诒戎爻掷m(xù)攀升85%居家養(yǎng)老意愿政策驅(qū)動：醫(yī)養(yǎng)結合服務新標準為應對人口老齡化挑戰(zhàn),國家衛(wèi)生健康委于2023年正式發(fā)布《居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務指南(試行)》,這是我國首個針對居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的國家級規(guī)范性文件。12023年初服務指南征求意見稿發(fā)布,廣泛征集各方建議22023年中正式發(fā)布實施,明確服務標準與機構資質(zhì)要求3當前階段全國各地積極落實,推動服務規(guī)范化、專業(yè)化4未來展望形成完善的醫(yī)養(yǎng)結合服務體系,惠及更多家庭明確機構資質(zhì)規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機構必須依法取得執(zhí)業(yè)許可或完成備案,確保服務提供方具備專業(yè)能力規(guī)范服務內(nèi)容詳細界定健康管理、醫(yī)療護理、康復訓練等八大類服務項目,做到有章可循保障服務質(zhì)量社區(qū)護理守護健康每一天第二章社區(qū)護理機構與人員資質(zhì)要求提供高質(zhì)量社區(qū)護理服務的前提是機構和人員必須具備相應的專業(yè)資質(zhì)。本章詳細闡述機構設施設備要求、各類人員資格標準以及崗位職責分工,確保服務的安全性和專業(yè)性。"專業(yè)資質(zhì)是服務質(zhì)量的基石,只有符合標準的機構和人員,才能真正守護居民健康。"機構資質(zhì)與設施設備01依法取得資質(zhì)機構必須依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或完成醫(yī)療機構備案,這是開展社區(qū)護理服務的法律前提和基本條件。02配備標準設備按照國家和地方標準配置醫(yī)療設備、護理用品和急救器材,包括血壓計、血糖儀、制氧機、輪椅、護理床等基礎設施。03保障服務場所具備符合衛(wèi)生標準的服務場所,包括診療室、康復訓練室、健康教育室等功能區(qū)域,環(huán)境整潔安全。04建立管理制度制定完善的服務管理制度、操作規(guī)范和應急預案,確保服務流程標準化、可追溯。重點支持機構社區(qū)衛(wèi)生服務中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務站村衛(wèi)生室二級綜合醫(yī)院康復醫(yī)院護理院護理人員資質(zhì)與培訓社區(qū)護理團隊的專業(yè)素質(zhì)直接影響服務質(zhì)量。國家對各類從業(yè)人員設定了明確的資質(zhì)要求和培訓標準,確保每一位服務提供者都具備相應的專業(yè)能力。醫(yī)務人員包括醫(yī)生、護士、康復治療師等,必須持有相應的執(zhí)業(yè)資格證書,經(jīng)過注冊并在有效期內(nèi)。定期參加繼續(xù)教育,更新專業(yè)知識。護理員從事日常生活照料的護理員必須經(jīng)過崗前專業(yè)培訓,內(nèi)容包括基礎護理技能、老年人心理特點、常見疾病照護等,考核合格后持證上崗。輔助專業(yè)人員營養(yǎng)師、心理咨詢師、社會工作者等輔助人員需持有國家認可的職業(yè)資格證書,具備相應的專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗。崗前培訓新員工入職前必須完成不少于40學時的專業(yè)培訓在職教育每年參加繼續(xù)教育培訓不少于24學時能力評估定期開展技能考核,確保服務能力持續(xù)提升典型崗位職責分工社區(qū)護理服務涉及多個專業(yè)崗位,各司其職、協(xié)同配合,共同為老年人提供全方位的照護服務。清晰的職責分工是團隊高效運作的基礎。養(yǎng)老管家作為服務協(xié)調(diào)員,負責對接老年人及家屬需求,協(xié)調(diào)各類專業(yè)人員提供服務,跟進服務質(zhì)量,處理投訴反饋。是老年人與服務團隊之間的溝通橋梁。老年能力評估師運用專業(yè)工具對老年人的身體狀況、認知能力、日?；顒幽芰M行全面評估,識別風險因素,制定個性化照護方案,并定期復評調(diào)整方案。護理員提供日常生活照料服務,包括清潔衛(wèi)生、飲食協(xié)助、排泄護理、移動輔助等。觀察老年人身體狀況變化,及時向醫(yī)護人員報告異常情況。醫(yī)生與護士負責疾病診療、用藥指導、傷口護理、管路維護等專業(yè)醫(yī)療護理工作。制定治療方案,監(jiān)測病情變化,處理突發(fā)狀況?？祻椭委煄熢u估老年人功能障礙程度,制定康復訓練計劃,指導進行運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療等,幫助恢復或維持身體功能。社會工作者關注老年人心理健康和社會支持網(wǎng)絡,提供情緒疏導、危機干預、資源鏈接等服務,協(xié)助解決家庭矛盾,促進老年人社會融入。第三章社區(qū)護理服務內(nèi)容詳解社區(qū)護理服務內(nèi)容豐富多樣,涵蓋健康教育、醫(yī)療護理、康復訓練、心理支持等多個維度。本章將逐一介紹各項核心服務內(nèi)容及其實施要點,幫助護理人員全面掌握服務技能。"全方位、多層次的服務體系,是滿足老年人多樣化需求的關鍵。"健康教育與管理健康教育是預防疾病、提升老年人健康素養(yǎng)的重要手段。通過系統(tǒng)化的健康宣傳和個性化的健康管理,幫助老年人建立科學的生活方式,有效降低疾病風險。運動健身指導根據(jù)老年人身體狀況制定個性化運動方案,推廣太極拳、八段錦等適宜運動,預防肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。合理用藥教育講解藥物服用方法、注意事項和不良反應,幫助老年人建立用藥日歷,避免漏服、誤服和重復用藥。心理健康促進普及心理健康知識,教授情緒調(diào)節(jié)技巧,鼓勵社交活動,預防和減輕焦慮、抑郁等心理問題。健康管理措施建立居民健康檔案,記錄基本信息、既往病史、體檢結果等實施慢性病管理,定期監(jiān)測血壓、血糖等指標開展健康風險評估,識別高危人群舉辦健康講座、義診活動,提高健康意識發(fā)放健康宣傳資料,利用多媒體傳播健康知識創(chuàng)新形式：結合互聯(lián)網(wǎng)技術,開展線上健康課堂、健康問答等活動,擴大健康教育覆蓋面。醫(yī)療巡診與家庭病床服務醫(yī)療巡診和家庭病床服務將醫(yī)療資源延伸到居民家中,為行動不便或病情穩(wěn)定的老年人提供便捷的醫(yī)療護理服務,減少往返醫(yī)院的奔波,降低交叉感染風險。1居家巡診服務醫(yī)生、護士定期上門進行健康檢查,提供常見病、多發(fā)病的診療服務。測量生命體征,評估病情變化,調(diào)整治療方案。重點關注慢性病管理,如高血壓、糖尿病、冠心病等,指導患者規(guī)范用藥,預防并發(fā)癥。2社區(qū)巡診活動在社區(qū)活動中心、養(yǎng)老機構等場所定期開展集中巡診,為多位老年人提供體檢、健康咨詢、用藥指導等服務。提高服務效率,擴大覆蓋范圍。3家庭病床建立對因疾病或功能障礙需要醫(yī)療護理但不便住院的老年人,在其家中建立家庭病床。配備必要的醫(yī)療設備,提供定期查房、護理操作、康復訓練等服務,確保病情得到有效控制。4遠程醫(yī)療支持利用遠程醫(yī)療平臺,實現(xiàn)專家會診、遠程監(jiān)護、在線咨詢等服務。突破地域限制,讓老年人在家中也能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,提升診療水平和服務可及性。居家醫(yī)療與中醫(yī)藥服務居家醫(yī)療服務將專業(yè)醫(yī)療服務延伸至患者家中,包括診療、康復護理、安寧療護等多個方面。特別適合術后康復期、慢性病穩(wěn)定期、臨終關懷期的老年人。?？圃\療：慢性傷口換藥、導尿管維護、造口護理等康復護理：肢體功能訓練、吞咽功能訓練、壓瘡預防護理安寧療護：疼痛管理、癥狀控制、心理撫慰,讓生命有尊嚴地謝幕中醫(yī)藥特色服務發(fā)揮中醫(yī)藥"簡、便、驗、廉"的優(yōu)勢,推廣中醫(yī)適宜技術,為老年人提供個性化養(yǎng)生保健服務。針灸治療緩解疼痛,改善功能障礙推拿按摩促進血液循環(huán),舒緩肌肉艾灸溫灸溫經(jīng)散寒,扶正祛邪中藥調(diào)理辨證施治,整體調(diào)養(yǎng)中醫(yī)藥服務注重個體差異,根據(jù)老年人體質(zhì)特點制定養(yǎng)生方案,通過飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、情志調(diào)節(jié)等綜合干預,促進身心健康,提高生活質(zhì)量。心理精神支持與轉(zhuǎn)診服務老年人常面臨孤獨、失落、焦慮等心理問題,嚴重影響生活質(zhì)量甚至引發(fā)身體疾病。提供及時有效的心理精神支持,是社區(qū)護理的重要組成部分。情緒疏導通過傾聽、共情、陪伴等方式,幫助老年人宣泄負面情緒,緩解心理壓力。針對喪偶、子女離家等生活事件提供情感支持。危機干預及時識別自殺傾向、嚴重抑郁等心理危機信號,采取緊急干預措施,聯(lián)系家屬和專業(yè)機構,保障老年人生命安全。社交促進組織老年人參加社區(qū)活動、興趣小組、志愿服務等,擴大社交圈,減少孤獨感,增強歸屬感和價值感。識別問題觀察異常行為和情緒變化初步評估判斷嚴重程度和緊急性轉(zhuǎn)診處理及時轉(zhuǎn)介至精神?？漆t(yī)院跟蹤隨訪持續(xù)關注治療效果和康復進展志愿者參與：鼓勵社區(qū)志愿者與老年人結對幫扶,定期探訪陪伴,豐富老年人精神文化生活,構建社會支持網(wǎng)絡。專業(yè)護理助力健康生活每一次細心的照護,每一個溫暖的笑容,都傳遞著對生命的尊重與關愛。專業(yè)的護理技能結合人文關懷,讓老年人在社區(qū)和家中也能享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務,安心、舒心地度過每一天。第四章社區(qū)護理操作規(guī)范與流程規(guī)范的操作流程和嚴格的質(zhì)量控制是確保社區(qū)護理服務安全有效的關鍵。本章詳細介紹從服務咨詢到跟進督導的完整流程,以及各項關鍵操作的規(guī)范要求,為護理人員提供實用的操作指南。服務流程六大環(huán)節(jié)社區(qū)護理服務遵循標準化流程,確保每位老年人都能獲得系統(tǒng)、連續(xù)、個性化的照護服務。六大環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣,形成閉環(huán)管理。咨詢接待接待老年人或家屬咨詢,詳細了解健康狀況、服務需求和期望。介紹機構資質(zhì)、服務項目、收費標準等信息,解答疑問,建立初步信任。能力評估由專業(yè)評估師對老年人進行全面評估,包括身體功能、認知狀態(tài)、心理情緒、社會支持等維度。識別護理風險,確定護理等級,為制定方案提供依據(jù)。方案制定多學科團隊根據(jù)評估結果,制定個性化照護計劃。明確服務目標、服務內(nèi)容、服務頻次、責任人員等,確保方案科學合理、切實可行。簽訂合同與老年人或其監(jiān)護人簽訂服務協(xié)議,明確雙方權利義務、服務內(nèi)容、收費標準、違約責任等。保護雙方合法權益,規(guī)避服務風險。服務實施按照照護計劃開展各項服務,包括生活照料、醫(yī)療護理、康復訓練等。認真記錄服務過程和老年人反應,及時處理突發(fā)情況。跟進督導定期回訪老年人和家屬,收集服務反饋,評估服務效果。根據(jù)身體狀況變化調(diào)整照護方案,開展質(zhì)量監(jiān)控,持續(xù)改進服務。關鍵操作規(guī)范社區(qū)護理涉及眾多醫(yī)療護理操作,必須嚴格遵守操作規(guī)范,確保服務安全、有效、無菌、無害。以下是幾項關鍵操作的規(guī)范要求。手衛(wèi)生與感染控制參照WS/T313《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。操作前后、接觸不同患者或部位之間必須洗手或使用免洗消毒液。正確使用個人防護用品,遵守無菌技術原則,預防醫(yī)源性感染。用藥管理規(guī)范核對藥物名稱、劑量、用法、有效期,遵醫(yī)囑準確給藥。指導老年人正確服藥,觀察用藥后反應,及時發(fā)現(xiàn)和報告藥物不良反應。妥善保管藥品,做好藥品交接記錄。安全防護措施防跌倒：評估跌倒風險,改善居家環(huán)境,移除障礙物,安裝扶手和防滑墊,指導使用助行器。防走失：為認知障礙老人佩戴定位設備,加強看護,防止走失。防壓瘡：定時翻身,保持皮膚清潔干燥,使用減壓用具。急救技能儲備護理人員應掌握基本急救技能,包括心肺復蘇(CPR)、海姆立克急救法(氣道異物梗阻)、止血包扎、骨折固定等。定期參加急救培訓和演練,提高應急處置能力。生活照料細節(jié)日常生活照料是社區(qū)護理的基礎工作,看似簡單卻關乎老年人的尊嚴和舒適。細致入微的照料能夠有效預防并發(fā)癥,提升老年人的生活質(zhì)量。清潔照料晨晚護理：協(xié)助洗臉、刷牙、梳頭,保持個人衛(wèi)生整潔。觀察口腔、皮膚有無異常。助浴服務：根據(jù)身體狀況選擇淋浴、盆浴或床上擦浴,注意水溫適宜,防止燙傷和受涼?？谇蛔o理：清潔口腔,預防口腔感染和吸入性肺炎,特別是使用鼻飼管或氣管切開的患者。飲食照料膳食準備：根據(jù)營養(yǎng)需求和疾病特點制備軟爛易消化、營養(yǎng)均衡的飲食,注意食物性狀和溫度。進餐協(xié)助：協(xié)助體位擺放,緩慢喂食,避免嗆咳。鼓勵自主進食,維護老年人自尊心。異常觀察：記錄進食量,觀察食欲、消化情況,及時發(fā)現(xiàn)吞咽困難、惡心嘔吐等異常。排泄照料如廁協(xié)助：協(xié)助使用坐便器、便盆或移動馬桶,保護隱私,維護尊嚴。尿管護理：保持尿管通暢,定期更換引流袋,觀察尿液顏色、量和性狀,預防泌尿系感染。排便觀察：記錄排便次數(shù)、性狀,發(fā)現(xiàn)便秘或腹瀉及時處理,必要時遵醫(yī)囑灌腸或使用開塞露。睡眠照料環(huán)境布置：保持臥室安靜、溫度適宜、光線柔和,營造良好睡眠環(huán)境。睡眠監(jiān)測：觀察睡眠時間、質(zhì)量,識別失眠、睡眠呼吸暫停等問題。睡眠輔助：睡前減少刺激性活動,必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物,避免長期依賴?？祻团c功能訓練康復訓練旨在幫助老年人恢復或維持身體功能,提高日常生活自理能力,延緩功能衰退。訓練需遵循循序漸進、因人而異的原則,注意安全防護。日?；顒佑柧氂柧毚┟撘挛铩⑾词?、進食、如廁、移動等基本生活能力,盡可能提高自理水平肢體功能訓練被動活動關節(jié),維持關節(jié)活動度;功能位擺放,預防攣縮畸形;逐步過渡到主動運動平衡步行訓練從床邊坐起、站立平衡到獨立行走,使用助行器輔助,預防跌倒,增強活動信心認知言語訓練通過記憶、計算、拼圖等活動刺激大腦;語言表達和吞咽功能訓練,促進康復家屬參與：指導家屬掌握簡單康復技巧,鼓勵在日常生活中持續(xù)訓練,鞏固康復效果,提高訓練依從性。第五章老年常見護理問題與應對老年人因生理衰老和多病共存,常出現(xiàn)一些特有的健康問題。本章聚焦衰弱、認知障礙、疼痛、營養(yǎng)不良、失禁、睡眠障礙等常見問題,提供系統(tǒng)的評估方法和護理策略,幫助護理人員有效應對這些挑戰(zhàn)。衰弱綜合征護理衰弱綜合征是老年人常見的臨床狀態(tài),表現(xiàn)為體重下降、肌肉力量減退、疲乏、活動減少、步速減慢等,嚴重影響生活質(zhì)量,增加跌倒、失能、住院和死亡風險。評估與識別使用FRAIL量表或衰弱表型評估衰弱程度測量握力、步速、體重變化等客觀指標詢問疲勞感、活動能力、自理能力等主觀感受識別衰弱前期狀態(tài),及早干預營養(yǎng)支持提供高蛋白、高能量飲食,每日蛋白質(zhì)攝入1.0-1.2g/kg補充維生素D、鈣等微量營養(yǎng)素少食多餐,改善食物性狀,提高進食量01運動干預制定個性化運動計劃,包括抗阻訓練、平衡訓練、有氧運動,每周3-5次,循序漸進增加強度。02預防并發(fā)癥加強安全防護,預防跌倒;定時翻身,預防壓力性損傷;鼓勵活動,預防深靜脈血栓。03綜合管理優(yōu)化用藥,減少多重用藥;治療基礎疾病;提供心理支持,增強康復信心。認知障礙與譫妄管理認知障礙包括輕度認知損害和癡呆,表現(xiàn)為記憶力下降、定向力障礙、判斷力減退、行為異常等。譫妄是急性認知功能紊亂,需緊急處理。認知功能評估使用簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認知評估(MoCA)等工具評估認知功能。定期復評,監(jiān)測病情進展。識別譫妄的危險因素和早期表現(xiàn),及時干預。認知訓練開展記憶訓練、定向訓練、計算訓練等認知刺激活動。使用記憶輔助工具,如日歷、提示卡片。鼓勵閱讀、下棋、繪畫等益智活動,延緩認知衰退。行為問題管理針對攻擊、游走、幻覺、妄想等精神行為癥狀,首選非藥物干預,如環(huán)境調(diào)整、行為療法、音樂療法。必要時遵醫(yī)囑使用抗精神病藥物,密切監(jiān)測副作用。安全防護移除危險物品,安裝防護欄、防走失設備。加強看護,防止走失、跌倒、誤食。提供結構化日?；顒?減少混亂和焦慮。照護者支持：照護認知障礙老人身心負擔重,需關注照護者的心理健康,提供喘息服務和心理支持,預防照護者倦怠。慢性疼痛與營養(yǎng)不良護理慢性疼痛管理慢性疼痛嚴重影響老年人的睡眠、情緒和日?；顒?需要系統(tǒng)化評估和多模式干預。疼痛評估使用數(shù)字評分法(NRS)、面部表情量表等工具評估疼痛強度、部位、性質(zhì)、誘因和緩解因素。藥物治療遵醫(yī)囑規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物,遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則,監(jiān)測藥物療效和副作用。非藥物干預物理治療(熱敷、冷敷、按摩)、心理疏導、放松訓練、轉(zhuǎn)移注意力等綜合措施。營養(yǎng)不良護理老年人因食欲下降、吞咽困難、消化吸收功能減退等原因易發(fā)生營養(yǎng)不良,影響免疫功能和愈合能力。營養(yǎng)篩查使用微型營養(yǎng)評估(MNA)、營養(yǎng)風險篩查2002(NRS-2002)等工具識別營養(yǎng)風險。膳食調(diào)整提供高蛋白、高熱量、易消化的飲食,改善食物色香味,增進食欲。必要時使用營養(yǎng)補充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)。口腔護理保持口腔清潔,及時治療口腔疾病,改善咀嚼功能,促進進食。尿失禁與睡眠障礙護理尿失禁和睡眠障礙是老年人常見卻常被忽視的問題,嚴重影響生活質(zhì)量和心理健康。正確識別類型,采取針對性措施,能夠有效改善癥狀。1尿失禁類型識別壓力性：咳嗽、打噴嚏時漏尿急迫性：突發(fā)尿意無法控制混合性：同時存在上述兩種功能性：因活動障礙無法及時如廁2失禁護理措施盆底肌訓練,定時排尿訓練,調(diào)整液體攝入時間。保持皮膚清潔干燥,預防皮炎。使用失禁用品,保護尊嚴,減輕心理負擔。3睡眠環(huán)境改善保持臥室安靜、黑暗、溫度適宜。規(guī)律作息,白天適度活動,避免午睡過長。睡前避免茶、咖啡等興奮性飲料。4非藥物療法放松訓練、冥想、溫水泡腳等助眠方法。認知行為療法改善對睡眠的錯誤認知。必要時遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物,避免依賴。30%老年人尿失禁患病率50%存在不同程度睡眠障礙80%通過干預可改善癥狀第六章社區(qū)護理質(zhì)量保障與持續(xù)改進質(zhì)量是社區(qū)護理服務的生命線。建立完善的質(zhì)量保障體系,實施持續(xù)質(zhì)量改進,是提升服務水平、保障患者安全、增強服務競爭力的必然要求。本章介紹質(zhì)量評價方法、信息管理手段和成功案例,為機構質(zhì)量管理提供參考。質(zhì)量評價體系科學的質(zhì)量評價體系是發(fā)現(xiàn)問題、改進服務的基礎。應從結構、過程、結果三個維度構建指標體系,通過多種方法收集質(zhì)量數(shù)據(jù),持續(xù)監(jiān)測和改進服務質(zhì)量。滿意度調(diào)查定期開展服務對象滿意度調(diào)查,了解對服務態(tài)度、技術水平、環(huán)境設施等方面的評價現(xiàn)場督導管理人員定期到服務現(xiàn)場檢查,觀察操作規(guī)范執(zhí)行情況,及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題培訓教育制定年度培訓計劃,定期組織業(yè)務學習、技能培訓、案例討論,提升人員能力風險管理識別服務過程中的風險點,制定防范措施,建立不良事件報告和處理機制應急演練定期開展突發(fā)事件應急演練,包括心肺復蘇、火災疏散等,提高應急處置能力指標監(jiān)測建立質(zhì)量指標監(jiān)測體系,如跌倒發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、服務及時率等,定期分析趨勢信息管理與檔案建設健康檔案管理建立完整、準確、規(guī)范的健康檔案是開展連續(xù)性照護服務的基礎。檔案內(nèi)容應包括:基本信息：姓名、年齡、聯(lián)系方式、家庭成員等健康狀況：既往史、現(xiàn)病史、用藥情況、過敏史等評估記錄：能力評估、風險評估、營養(yǎng)評估等服務記錄：每次服務的時間、內(nèi)容、人員、效果等隨訪記錄：定期回訪情況、健康指導、方案調(diào)整等隱私保護：嚴格遵守《個人信息保護法》,建立信息安全管理制度,采取技術和管理措施保護個人隱私,未經(jīng)授權不得泄露、出售或非法使用。信息化建設電子健康檔案建立電子健康檔案系統(tǒng),實現(xiàn)信息標準化、共享化,提高查詢和統(tǒng)計分析效率。移動服務終端為服務人員配備移動設備,實時記錄服務信息,上傳照