病歷首頁1、各項目填完整、正確、規(guī)范。2、有一處不符要求扣0.5分?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師一般項目

A、姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，此項不得分。B、其它項目有缺或錯寫扣0.5分。主訴1）主要癥狀或體征簡明。（1分）A、如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則須扣1分。B、主訴超過20個字扣0.5分?，F(xiàn)病史

1）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述：伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6）與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時治療的疾病。（1.5分）既往史1）既往一般健康情況、重要的疾病史。（1.5分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（1.5分）3）藥物過敏史必問。（2分）個人史1）個人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1分）3）個人史主要是與本病有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)、地方病接觸史冶游史。家族史1）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。2）直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況。A、如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員，扣0.5分。B、直系親屬中有死亡者，死因未描述扣0.5分。體格檢查1）項目填寫完整、正確。（2分）2）專科檢查情況全面、正確。（4分）3）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分。（3分）頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項扣2分診斷1）輔助檢查結(jié)果。（1分）2）初步診斷合理、主次分明。（2分）3）有醫(yī)師簽名并注明日期（1分）4）以癥狀、體征待查代替診斷，扣2分。首次病程錄

1）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強(qiáng)。（1分）2）診治斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計劃具體明確。（1分）4）住院醫(yī)師或以上的醫(yī)生書寫。（1分）5）首次病程錄當(dāng)天班內(nèi)完成。（1分）上級醫(yī)師查房1）主管醫(yī)生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成。（1分）3）每周必須有一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房。（1分）4）查房診療意見明確、具體。（2分）5）記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。（1分）日常病程記錄1）病人自覺癥狀及一般情況記錄，病情改變（癥狀、體征、化驗變化）記錄及分析。（3分）2）治療效果的觀察、分析記錄。（1分）3）上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄。（1分）4）重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。（2分）5）病程記錄及時：重危、搶救病人根據(jù)病情隨時記錄，記錄時間具體到分鐘，新入院3天、病重患者每天記錄，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者4~5天記錄一次。（2分）6）危重病人搶救記錄詳細(xì)、病危通知的合理性及記錄。（2分）7）其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范。（1分）診療知情同意

1）非手術(shù)病人的知情同意記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。（5分）2）特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（目的、并發(fā)癥及風(fēng)險、防范措施詳細(xì)）。（6分）3）手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指證、術(shù)中術(shù)后危險性及防范措施詳細(xì)）（3分）4）病情較重或手術(shù)難度較大的病人有術(shù)前討論記錄。（1分）5）麻醉知情同意書及麻醉記錄完備、規(guī)范。（2分）6）手術(shù)記錄客觀（術(shù)中所見，手術(shù)方式、范圍及經(jīng)過）。（3分）7）術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見，病人回病房時一般情況、術(shù)后處理、術(shù)后注意事項、患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。（2分）8）術(shù)后置入的內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號標(biāo)識應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。出院記錄或

死亡記錄1）出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范，于患者出院24小時內(nèi)完成（出院時病人全身及局部情況，出院帶藥及注意事項）。（4分）2）死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分）。（2分）3）死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。（2分）A、出院醫(yī)囑需具體、復(fù)診時間明確，不符合扣2分。B、死亡記錄無死亡原因扣1分。治療合理性1）診治過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時。（5分）2）診療檢查合理。（2分）3）藥物使用合理（符合用藥指證，選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）。（8分）A、如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，此項不得分。B、使用抗生素前須有樣必采、送細(xì)菌培養(yǎng)，不符扣2分；使用或更改抗生素須有理由及記錄，不符合扣2分；手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分。C、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)記錄，無處理扣2分。診斷正確性1）門診與出院診斷符合。2）入院與出院診斷符合