一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：群體傷分級轉(zhuǎn)運(yùn)課件01前言前言作為一名在急診一線摸爬滾打了12年的急救護(hù)士，我始終記得2021年那個暴雨后的清晨——318國道上一輛旅游大巴與貨車相撞，17名乘客被甩出車外，現(xiàn)場血污混著雨水橫流，哭喊聲、警笛聲、救護(hù)車鳴笛交織成一片。那時我抱著血壓計在泥水里跑，看著同事用止血帶為斷肢的傷員加壓，聽著護(hù)士長喊：“先別都往車上抬！按顏色標(biāo)記分批次轉(zhuǎn)運(yùn)！”也就是那一刻，我真正理解了“群體傷分級轉(zhuǎn)運(yùn)”不是教科書上的名詞，而是一條能在生死關(guān)頭“篩出最需要救命的人”的生命線。群體傷（MassCasualtyIncident,MCI）是指短時間內(nèi)突發(fā)的、涉及3人及以上需要緊急醫(yī)療救助的事件，常見于交通事故、自然災(zāi)害、公共安全事件等。這類事件的特殊性在于“資源有限性”——當(dāng)傷員數(shù)量遠(yuǎn)超現(xiàn)場醫(yī)療資源承載能力時，如何用最有限的人力、設(shè)備和轉(zhuǎn)運(yùn)工具，最大化挽救生命？答案就是“分級轉(zhuǎn)運(yùn)”：通過快速評估傷情，將傷員分為不同優(yōu)先級（通常為紅、黃、綠、黑四級），優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)病情最危急、救治后生存概率高的患者，避免“輕癥占資源、重癥等不到救”的悲劇。前言今天，我想用自己參與過的真實(shí)案例，和大家一起拆解群體傷分級轉(zhuǎn)運(yùn)的全流程——從現(xiàn)場評估到分類標(biāo)記，從轉(zhuǎn)運(yùn)決策到并發(fā)癥防控，每一步都是生死時速里的“精準(zhǔn)計算”。02病例介紹病例介紹2023年7月，我所在的急救中心接到指令：某化工園區(qū)管道爆炸，初步統(tǒng)計有25名傷員，現(xiàn)場火勢已控制，但部分傷員仍被埋壓。我們作為首批救援組抵達(dá)時，現(xiàn)場是這樣的：時間與環(huán)境：下午3點(diǎn)，氣溫38℃，空氣里彌漫著刺鼻的化學(xué)氣味（后檢測為苯類物質(zhì)），部分區(qū)域仍有二次爆炸風(fēng)險；傷員分布：12人集中在爆炸核心區(qū)（距爆點(diǎn)5米內(nèi)），8人在緩沖區(qū)（5-20米），5人在外圍（20米外）；初步觀察：核心區(qū)傷員多有燒傷（Ⅱ-Ⅲ度，面積30%-80%）、開放性骨折（以脛腓骨、肱骨為主）、爆震性耳聾；緩沖區(qū)傷員可見閉合性顱腦損傷（嘔吐、意識模糊）、氣胸（呼吸急促、患側(cè)呼吸音弱）；外圍傷員多為軟組織挫傷、輕微燒傷（Ⅰ-Ⅱ度，面積＜10%）。病例介紹最棘手的是轉(zhuǎn)運(yùn)資源：現(xiàn)場只有4輛救護(hù)車（每輛最多載2名重癥）、1架醫(yī)用直升機(jī)（僅能轉(zhuǎn)運(yùn)1名特重癥），而最近的三甲醫(yī)院車程需40分鐘，直升機(jī)可縮短至15分鐘但受天氣限制（當(dāng)日有雷暴預(yù)警）。此時，“分級”不僅是分類，更是“資源分配的生死題”。03護(hù)理評估護(hù)理評估群體傷的護(hù)理評估必須“快而準(zhǔn)”，核心是“在90秒內(nèi)判斷傷員是否屬于‘可挽救的瀕危者’”。我們當(dāng)時用了“START評估法”（SimpleTriageandRapidTreatment）結(jié)合“修正創(chuàng)傷評分（RTS）”，具體分三步：：現(xiàn)場安全性評估（5秒）作為護(hù)理人員，我必須先確認(rèn)自身安全——爆炸現(xiàn)場是否有燃?xì)庑孤?？是否有未熄滅的火源？是否有建筑物二次坍塌風(fēng)險？當(dāng)時我們發(fā)現(xiàn)核心區(qū)仍有管道扭曲冒氣，立即用警戒帶隔離，要求所有救援人員佩戴防毒面具（后證實(shí)為苯泄漏，需防吸入性損傷）。第二步：傷情快速評估（60秒）按“呼吸-循環(huán)-意識”三大維度篩查：呼吸：觀察胸廓起伏，計數(shù)30秒呼吸頻率。若＜10次/分或＞30次/分（成人），標(biāo)記為紅色（需立即干預(yù)）；若呼吸停止但開放氣道后恢復(fù)，仍標(biāo)記紅色；若呼吸正常但存在張力性氣胸（單側(cè)胸廓膨隆、氣管偏移），也標(biāo)記紅色（需緊急穿刺）。循環(huán)：觸摸橈動脈（優(yōu)先）或頸動脈，若未觸及（提示收縮壓＜80mmHg），標(biāo)記紅色；若能觸及但毛細(xì)血管再充盈時間＞2秒（提示組織灌注不足），標(biāo)記黃色；若毛細(xì)血管再充盈正常（＜2秒），標(biāo)記綠色。：現(xiàn)場安全性評估（5秒）意識：用“AVPU法”（Alert-對聲音有反應(yīng)-對疼痛有反應(yīng)-Unresponsive）。若對疼痛無反應(yīng)（如針刺甲床無退縮），標(biāo)記紅色；若能遵囑動作（如“舉手”），標(biāo)記黃色；若僅對聲音有反應(yīng)（如呼喚能睜眼），標(biāo)記綠色。第三步：轉(zhuǎn)運(yùn)能力評估（25秒）結(jié)合現(xiàn)場資源，判斷“該傷員是否能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中存活”。例如：一名Ⅲ度燒傷面積80%的患者，雖呼吸循環(huán)穩(wěn)定，但轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能因休克加重死亡，需優(yōu)先分配救護(hù)車；而一名閉合性顱腦損傷（GCS12分）但無腦疝跡象的患者，可暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)，等待第二批次救護(hù)車。當(dāng)時我們的評估結(jié)果：紅色（需1小時內(nèi)救治）6人（包括2名張力性氣胸、1名股骨開放性骨折伴大出血、2名深度燒傷合并吸入性損傷、1名肝脾破裂）；黃色（需6小時內(nèi)救治）12人（包括5名閉合性顱腦損傷、3名肋骨骨折無氣胸、4名Ⅱ度燒傷面積20%）；綠色（可延遲至12小時內(nèi)救治）6人（軟組織挫傷、Ⅰ度燒傷）；黑色（無生存可能）1人（特重度燒傷合并心臟驟停，CPR15分鐘未恢復(fù)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們針對不同分級的傷員制定了護(hù)理診斷，核心是“優(yōu)先解決威脅生命的問題”：1紅色傷員（6人）：2氣體交換受損（與張力性氣胸、吸入性損傷有關(guān)）；3組織灌注不足（與失血性休克、燒傷后毛細(xì)血管滲漏有關(guān)）；4有感染的風(fēng)險（與開放性傷口、燒傷創(chuàng)面暴露有關(guān)）；5急性疼痛（與骨折、燒傷有關(guān)）。6黃色傷員（12人）：7潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高（與閉合性顱腦損傷有關(guān)）；8低效性呼吸型態(tài)（與肋骨骨折疼痛不敢呼吸有關(guān)）；9護(hù)理診斷體液不足（與燒傷滲出、嘔吐有關(guān)）；01焦慮（與環(huán)境陌生、傷情未知有關(guān)）。02綠色傷員（6人）：03皮膚完整性受損（與軟組織挫傷、Ⅰ度燒傷有關(guān)）；04知識缺乏（缺乏創(chuàng)傷后自我護(hù)理知識）；05疼痛（與軟組織損傷有關(guān)）。06黑色傷員已確認(rèn)臨床死亡，需做好家屬溝通與遺體處置，但不在轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理范圍內(nèi)。0705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施群體傷轉(zhuǎn)運(yùn)的核心目標(biāo)是“讓紅色傷員在‘黃金1小時’內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，黃色傷員在‘白銀6小時’內(nèi)得到處理，綠色傷員避免因延遲轉(zhuǎn)運(yùn)加重傷情”。具體措施按分級實(shí)施：紅色傷員（優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)）：目標(biāo)：30分鐘內(nèi)完成現(xiàn)場急救并轉(zhuǎn)運(yùn)，途中維持生命體征穩(wěn)定。措施：氣道管理：張力性氣胸患者立即用14G靜脈留置針在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣（我當(dāng)時用的是隨身攜帶的套管針，聽見“噗”的一聲，患者呼吸頻率從45次/分降到28次/分）；吸入性損傷患者盡早氣管插管（現(xiàn)場無喉鏡，用了可視喉鏡備用包）。止血與補(bǔ)液：開放性骨折伴大出血者用止血帶（標(biāo)記時間，每1小時放松1分鐘），同時建立2條靜脈通路（外周+中心靜脈），快速輸注乳酸林格液（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛控制：靜脈注射芬太尼（1-2μg/kg），避免肌注（循環(huán)差時吸收慢）。轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)：與直升機(jī)調(diào)度中心確認(rèn)天氣（雷暴延遲30分鐘），優(yōu)先將肝脾破裂患者（需緊急手術(shù)）送上直升機(jī)，其余紅色傷員分乘救護(hù)車（每車1名紅色+1名黃色，避免紅色單獨(dú)占用資源）。黃色傷員（次優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)）：目標(biāo)：2小時內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，途中監(jiān)測病情變化，防止升級為紅色。措施：顱內(nèi)壓監(jiān)測：閉合性顱腦損傷患者取頭高15，避免劇烈顛簸，每15分鐘評估GCS評分（從12分降到9分需立即升級為紅色）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸支持：肋骨骨折患者用胸帶固定，指導(dǎo)“淺快呼吸-深慢呼吸”交替（避免肺不張），疼痛明顯者給予口服布洛芬（現(xiàn)場無口服藥，改用酮咯酸氨丁三醇肌注）。補(bǔ)液管理：燒傷滲出患者按“晶膠比例2:1”補(bǔ)充（但現(xiàn)場僅晶體液充足，先補(bǔ)乳酸林格液，記錄出入量）。綠色傷員（延遲轉(zhuǎn)運(yùn)）：目標(biāo)：4小時內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，重點(diǎn)是傷口處理與心理安撫。措施：傷口護(hù)理：軟組織挫傷用生理鹽水沖洗+碘伏消毒，Ⅰ度燒傷涂濕潤燒傷膏（現(xiàn)場只有磺胺嘧啶銀乳膏，臨時替代），覆蓋無菌紗布（用三角巾替代）。疼痛管理：口服對乙酰氨基酚（現(xiàn)場無，用曲馬多片碾碎后溫水送服）。護(hù)理目標(biāo)與措施心理支持：“阿姨，您的傷不重，我們先給您處理傷口，等救護(hù)車有空了馬上送您去醫(yī)院，您女兒已經(jīng)在醫(yī)院等您了。”（其實(shí)家屬還未聯(lián)系上，但需要給患者希望）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)途中是并發(fā)癥的“高發(fā)期”，我曾見過傷員因顛簸導(dǎo)致骨折端刺破血管，也見過燒傷患者因補(bǔ)液不足出現(xiàn)少尿性腎衰。針對不同分級，我們重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：紅色傷員：休克進(jìn)展：每5分鐘測血壓（用自動血壓計）、每10分鐘觀察尿量（留置導(dǎo)尿），若收縮壓＜90mmHg且尿量＜0.5ml/kg/h，立即加快補(bǔ)液（現(xiàn)場備有加壓輸液袋）。氣道梗阻：吸入性損傷患者可能因喉頭水腫在轉(zhuǎn)運(yùn)30分鐘后出現(xiàn)喘鳴，需提前準(zhǔn)備氣管切開包（我們當(dāng)時帶了，但未使用）。骨折移位：股骨骨折患者用托馬斯架固定，轉(zhuǎn)運(yùn)時專人扶持患肢（我和實(shí)習(xí)護(hù)士輪流托著，避免顛簸）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理黃色傷員：顱內(nèi)壓增高：若出現(xiàn)劇烈嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)3mm，一側(cè)5mm），立即頭偏向一側(cè)防誤吸，靜脈推注20%甘露醇（現(xiàn)場無，聯(lián)系醫(yī)院提前準(zhǔn)備）。氣胸進(jìn)展：肋骨骨折患者若出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、血氧＜90%，需重新評估是否發(fā)展為張力性氣胸（用便攜式超聲快速篩查）。綠色傷員：傷口感染：觀察敷料是否滲液（黃色滲液提示感染），及時更換（現(xiàn)場敷料有限，只能重點(diǎn)更換滲液多的）。心理應(yīng)激：部分患者因目睹同伴傷亡出現(xiàn)“閃回”（反復(fù)說“我看到他的腿斷了”），需簡短安撫：“您現(xiàn)在安全了，我們會一直陪著您?！?7健康教育健康教育群體傷的健康教育要分“事前-事中-事后”三個階段，核心是“讓公眾、救援者、患者都成為‘急救鏈’的一環(huán)”。對公眾（事前）：普及“黃金4分鐘”概念：心跳驟停時，第一目擊者應(yīng)立即CPR+使用AED（很多人不敢做，需強(qiáng)調(diào)“法律免責(zé)”）；學(xué)會“止血三招”：直接壓迫、加壓包扎、止血帶（重點(diǎn)教止血帶位置：上肢在上1/3，下肢在中上1/3，避免壓到神經(jīng)）；記住“撤離原則”：群體傷現(xiàn)場先“跑”到安全區(qū)，再“救”能救的人，避免“二次傷亡”（比如爆炸后不要返回火場救人）。對救援者（事中）：健康教育強(qiáng)化“分級意識”：避免因“同情輕癥”耽誤重癥（我曾見過護(hù)士一直安慰皮外傷的孩子，卻讓顱內(nèi)出血的老人等了20分鐘）；掌握“快速評估法”：START、RTS要練到“閉眼能做”，現(xiàn)場混亂時不能依賴儀器（比如用手電筒照瞳孔判斷意識）；做好“轉(zhuǎn)運(yùn)記錄”：每個傷員的標(biāo)記顏色、處理措施、生命體征要寫在防水卡片上（現(xiàn)場用馬克筆寫在傷員手臂，避免丟失）。對患者及家屬（事后）：解釋“分級轉(zhuǎn)運(yùn)”的必要性：“您的家人被標(biāo)記為黃色，不是因?yàn)椴粐?yán)重，而是他的情況在6小時內(nèi)處理不會影響預(yù)后，我們優(yōu)先送了更危急的患者?！保ê芏嗉覍俨焕斫猓枰托臏贤ǎ?；健康教育指導(dǎo)“后續(xù)護(hù)理”：燒傷患者出院后要避免陽光直射、堅持抗瘢痕治療；骨折患者要定期復(fù)查X線、避免過早負(fù)重；關(guān)注心理康復(fù)：群體傷幸存者易患PTSD（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙），建議出院后聯(lián)系心理科（我們后來跟進(jìn)了12名患者，其中3人接受了心理干預(yù)）。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了2021年那場車禍的救援記錄——17名傷員中，15人存活，2人因傷勢過重死亡。后來有位被我們標(biāo)記為紅色的老人出院時拉著我的手說：“閨女，我當(dāng)時疼得快昏過去，就聽見你們喊‘先抬紅標(biāo)’，現(xiàn)在想想，要不是你們