一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：術(shù)中吻合配合課件01前言前言作為一名在手術(shù)室工作了12年的器械護(hù)士，我始終記得帶教老師第一次拉著我的手，指著手術(shù)臺(tái)上那根比頭發(fā)絲還細(xì)的吻合線說(shuō)：“小周，這不是普通的縫線，是連接患者健康與疾病的‘生命橋’?！睆哪菚r(shí)起，“術(shù)中吻合配合”四個(gè)字便刻進(jìn)了我的職業(yè)認(rèn)知里——它是外科手術(shù)中最精密的“接力賽”，是術(shù)者與護(hù)士用雙手、用經(jīng)驗(yàn)、用默契共同搭建的“生命通道”。這些年，我參與過(guò)胃腸吻合、膽腸吻合、血管吻合、氣管吻合等數(shù)十種吻合手術(shù)。我見(jiàn)過(guò)因吻合口血運(yùn)不佳導(dǎo)致的二次開(kāi)腹，也見(jiàn)證過(guò)因器械護(hù)士精準(zhǔn)傳遞吻合釘而縮短的30分鐘手術(shù)時(shí)間；我聽(tīng)過(guò)主刀醫(yī)生說(shuō)“這個(gè)持針器角度剛好”的肯定，也經(jīng)歷過(guò)因誤遞型號(hào)不符的吻合器而被提醒時(shí)的心跳加速。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：術(shù)中吻合配合絕非簡(jiǎn)單的“遞器械”，而是基于解剖認(rèn)知、手術(shù)流程、器械特性的深度協(xié)同，是從“機(jī)械配合”到“思維同頻”的跨越。前言今天，我想用一個(gè)具體的胃腸吻合手術(shù)案例，結(jié)合這些年的經(jīng)驗(yàn)與思考，和大家聊聊“術(shù)中吻合配合”的核心要點(diǎn)。希望通過(guò)這份課件，讓每一位參與吻合手術(shù)的護(hù)理同仁都能明白：我們的每一次器械傳遞、每一次視野暴露、每一次細(xì)節(jié)提醒，都是在為患者的康復(fù)“添磚加瓦”。02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了一位62歲的男性患者張叔。他因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴黑便1周”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，超聲內(nèi)鏡顯示腫瘤浸潤(rùn)至漿膜層，CT未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前診斷為“胃竇腺癌（cT3N1M0，IIIB期）”，擬行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（BillrothII式吻合）”。張叔是退休教師，性格開(kāi)朗，但入院后明顯焦慮——他反復(fù)問(wèn)護(hù)士：“切了胃還能吃飯嗎？吻合口會(huì)不會(huì)漏？”他的女兒陪著做檢查時(shí)，偷偷抹過(guò)兩次眼淚。術(shù)前討論會(huì)上，主刀李主任強(qiáng)調(diào)：“患者腫瘤位置靠近幽門，需切除胃遠(yuǎn)端3/4，吻合口位于空腸與殘胃之間，血運(yùn)、張力、無(wú)菌操作是關(guān)鍵。器械護(hù)士要重點(diǎn)關(guān)注吻合器型號(hào)選擇、吻合前后的腸管準(zhǔn)備，巡回護(hù)士需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，避免因低血壓影響吻合口血供?！辈±榻B這臺(tái)手術(shù)從早上8點(diǎn)開(kāi)始，歷時(shí)4小時(shí)15分鐘。當(dāng)李主任最后檢查吻合口“注水試驗(yàn)陰性”時(shí)，我懸著的一顆心才落下來(lái)——這個(gè)看似普通的胃腸吻合，背后是團(tuán)隊(duì)對(duì)每一個(gè)配合細(xì)節(jié)的“錙銖必較”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到張叔的手術(shù)通知后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了“吻合配合專項(xiàng)評(píng)估”，從患者、手術(shù)、團(tuán)隊(duì)三個(gè)維度展開(kāi)：患者評(píng)估生理狀態(tài)：張叔BMI23.5，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，但長(zhǎng)期腹痛導(dǎo)致睡眠不佳，術(shù)前血紅蛋白110g/L（輕度貧血），白蛋白38g/L（正常低限）。貧血可能影響吻合口愈合，需術(shù)中關(guān)注出血控制；低白蛋白提示術(shù)后需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。心理狀態(tài)：術(shù)前訪視時(shí)，張叔握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我不怕開(kāi)刀，就怕吻合口漏，聽(tīng)說(shuō)漏了還要再開(kāi)一次刀……”他的焦慮主要源于對(duì)吻合技術(shù)的不了解，需針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)。手術(shù)評(píng)估術(shù)式特點(diǎn)：BillrothII式吻合是將殘胃與空腸近端吻合，吻合口張力較大（因空腸位置較低），且需關(guān)閉空腸輸入袢與輸出袢之間的間隙（防止內(nèi)疝）。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：吻合前需確認(rèn)殘胃斷端血運(yùn)（顏色紅潤(rùn)、邊緣滲血活躍）、空腸斷端無(wú)扭轉(zhuǎn)、吻合器型號(hào)匹配（殘胃直徑約4cm，選擇28mm圓形吻合器）；吻合后需檢查釘合環(huán)完整性、吻合口指檢（可通過(guò)兩指為正常）、注水試驗(yàn)（經(jīng)胃管注入200ml生理鹽水，吻合口周圍無(wú)氣泡）。團(tuán)隊(duì)評(píng)估術(shù)者習(xí)慣：李主任偏好先閉合殘胃小彎側(cè)（減少吻合口張力），再行端端吻合；吻合時(shí)要求器械護(hù)士用吸引器輕提空腸，暴露吻合面。護(hù)士配合經(jīng)驗(yàn)：我作為器械護(hù)士，曾參與過(guò)20余例胃癌根治術(shù)，熟悉李主任的操作節(jié)奏；巡回護(hù)士王姐有10年手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，對(duì)吻合期的用血、用藥需求預(yù)判準(zhǔn)確。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家屬）與缺乏吻合術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)：患者女兒多次詢問(wèn)“什么時(shí)候能吃飯？”“吻合口要養(yǎng)多久？”05潛在并發(fā)癥：吻合口瘺與吻合技術(shù)、血運(yùn)、張力相關(guān)：胃竇癌根治術(shù)吻合口瘺發(fā)生率約3%-5%，需重點(diǎn)預(yù)防。03基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01潛在并發(fā)癥：吻合口出血與殘胃斷端止血不徹底、吻合釘脫落有關(guān)：胃癌手術(shù)中，吻合口出血占術(shù)后出血的15%-20%。04焦慮與擔(dān)心吻合口并發(fā)癥有關(guān)：患者術(shù)前反復(fù)詢問(wèn)吻合風(fēng)險(xiǎn)，睡眠質(zhì)量差，心率偏快（95次/分）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理目標(biāo)與措施，重點(diǎn)聚焦“吻合配合的精準(zhǔn)性”與“患者安全的保障性”。術(shù)前目標(biāo)：緩解焦慮，完善準(zhǔn)備目標(biāo)：患者術(shù)前焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下，器械與耗材準(zhǔn)備符合術(shù)式要求。措施：心理護(hù)理：術(shù)前1天，我?guī)е中g(shù)室的“吻合器模型”去病房?！皬埵澹催@個(gè)吻合器（展示28mm圓形吻合器），它像個(gè)‘小訂書(shū)機(jī)’，能把胃和腸管‘釘’得又快又整齊。李主任做過(guò)200多臺(tái)這樣的手術(shù)，吻合口漏的概率比中彩票還低?！蔽乙贿呇菔灸Ｐ停贿呏钢鴫ι系男g(shù)后康復(fù)圖片：“這是上個(gè)月做的爺爺，術(shù)后第5天就能喝小米粥了?！睆埵迕Ｐ托α耍骸霸瓉?lái)這么先進(jìn)，我放心多了。”器械準(zhǔn)備：根據(jù)李主任習(xí)慣，準(zhǔn)備“吻合配合包”：28mm圓形吻合器（主用）、26mm備用（防腸管水腫）、直線切割閉合器（閉合殘胃小彎）、3-0可吸收線（加固吻合口）、注水針筒（20ml）、吸引器頭（彎頭，便于暴露吻合面）。術(shù)中目標(biāo)：精準(zhǔn)配合，保障吻合質(zhì)量目標(biāo)：吻合過(guò)程無(wú)器械誤遞，吻合口血運(yùn)、張力、完整性達(dá)標(biāo)。措施：吻合前配合：當(dāng)李主任分離出殘胃與空腸后，我立即用溫鹽水紗布包裹腸管（防干燥），同時(shí)提醒：“殘胃斷端顏色紅潤(rùn)，邊緣有滲血（血運(yùn)良好）；空腸無(wú)扭轉(zhuǎn)（系膜無(wú)打折）。”李主任點(diǎn)頭確認(rèn)后，遞上直線切割閉合器（白色釘倉(cāng)，適合胃組織）閉合殘胃小彎，我同步檢查切割下來(lái)的“組織條”——完整、無(wú)缺血，提示釘倉(cāng)擊發(fā)有效。吻合中配合：“28mm吻合器”，李主任伸手。我雙手遞上吻合器，確保釘砧頭方向與殘胃吻合口對(duì)齊（避免角度偏差）。當(dāng)李主任將釘砧頭插入空腸斷端時(shí)，我用彎頭吸引器輕提空腸系膜，暴露術(shù)野；擊發(fā)前，再次確認(rèn)“無(wú)組織嵌頓”（用鑷子輕撥吻合口周圍）?！斑青币宦?，吻合完成，我立即收集釘合環(huán)——完整、無(wú)缺損，提示吻合成功。術(shù)中目標(biāo)：精準(zhǔn)配合，保障吻合質(zhì)量吻合后配合：遞上3-0可吸收線，協(xié)助李主任“漿肌層加固”吻合口兩側(cè)（減少?gòu)埩Γ?；?zhǔn)備20ml針筒抽取生理鹽水，配合注水試驗(yàn)——“無(wú)氣泡，合格！”李主任說(shuō)。最后遞上手套（我提前剪去食指），協(xié)助指檢吻合口——“兩指通過(guò)，沒(méi)問(wèn)題。”術(shù)后目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生吻合口瘺/出血，患者家屬掌握基本康復(fù)知識(shí)。措施：交接重點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束時(shí)，我特意對(duì)巡回護(hù)士說(shuō)：“吻合口用了28mm吻合器，漿肌層加固2針，釘合環(huán)完整，術(shù)后胃管要保持低負(fù)壓（10-20mmHg），避免牽拉吻合口。”監(jiān)護(hù)提醒：送患者回病房時(shí)，我對(duì)管床護(hù)士說(shuō)：“張叔術(shù)前白蛋白38g/L，建議術(shù)后第2天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（短肽型制劑），注意觀察腹腔引流液（正常為淡血性，＜200ml/日；若突然增多、渾濁，警惕吻合口瘺）。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理吻合口并發(fā)癥是術(shù)后護(hù)理的“重中之重”，我們總結(jié)了“三早原則”——早識(shí)別、早處理、早干預(yù)。吻合口瘺（最嚴(yán)重并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天是高發(fā)期。若患者出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、腹痛（以吻合口周圍為主）、腹腔引流液增多（＞300ml/日）且呈“膽汁樣”或“渾濁膿性”，需立即警惕。護(hù)理措施：一旦懷疑，立即禁飲食、胃腸減壓（降低吻合口張力）；協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺（送培養(yǎng)+藥敏），必要時(shí)置管沖洗引流；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（首選空腸營(yíng)養(yǎng)管，避免經(jīng)胃進(jìn)食刺激吻合口）。吻合口出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)，表現(xiàn)為胃管引流出“鮮紅色血液”（＞100ml/小時(shí)）或黑便（持續(xù)3次以上）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)看心率、血壓）；冰鹽水洗胃（100ml冰鹽水+8mg去甲腎上腺素），收縮胃黏膜血管；準(zhǔn)備輸血（血紅蛋白＜70g/L時(shí)），必要時(shí)急診胃鏡止血。吻合口狹窄觀察要點(diǎn)：術(shù)后2-3周出現(xiàn)，患者進(jìn)食后腹脹、嘔吐（嘔吐物為未消化食物，無(wú)膽汁）。01護(hù)理措施：02指導(dǎo)少量多餐（每日6-8餐，流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食）；03必要時(shí)行胃鏡下球囊擴(kuò)張（術(shù)后4周后進(jìn)行，避免過(guò)早擴(kuò)張影響愈合）。0407健康教育健康教育術(shù)后第3天，張叔的腹腔引流液已減少至50ml/日，肛門排氣，醫(yī)生允許少量飲水。我?guī)е拔呛峡诒Ｗo(hù)手冊(cè)”去病房做健康教育：對(duì)患者：“三不原則”不硬撐：吃飯時(shí)感覺(jué)“堵”就停，避免強(qiáng)行吞咽撐大吻合口；不熬夜：睡眠不足會(huì)降低免疫力，影響吻合口修復(fù)；不忽略“小信號(hào)”：如果出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，哪怕很輕，也要立即告訴醫(yī)生。010203對(duì)家屬：“三做原則”010203做“飲食監(jiān)督員”：前2周以米湯、藕粉為主，第3周加蒸蛋、肉末粥，1個(gè)月后過(guò)渡到軟米飯（避免糯米、堅(jiān)果等難消化食物）；做“活動(dòng)引導(dǎo)員”：術(shù)后第2天開(kāi)始床邊站立，第3天室內(nèi)散步（每次5-10分鐘），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低吻合口粘連風(fēng)險(xiǎn)；做“情緒安撫員”：張叔有時(shí)會(huì)擔(dān)心“胃切了是不是廢了”，家屬要多鼓勵(lì)：“爸，您看今天能喝半碗粥了，比昨天進(jìn)步多了！”08總結(jié)總結(jié)回想起張叔出院那天，他特意到手術(shù)室找我：“小周護(hù)士，我現(xiàn)在能吃一碗面條了，吻合口一點(diǎn)沒(méi)疼！”看著他泛紅的眼眶，我突然明白：術(shù)中吻合配合的意義，不僅在于“完成手術(shù)”，