202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：泌尿外科無菌課件01前言前言作為在泌尿外科護(hù)理崗位上摸爬滾打了12年的“老護(hù)士”，我始終記得帶教老師第一次拉著我的手說的那句話：“小周，泌尿外科的無菌操作，是拿患者的命在‘試’——這里的器官離尿道、腸道太近，一個(gè)細(xì)菌沒攔住，可能就是腎盂腎炎、膿毒血癥，甚至要切腎。”這句話像根刺，扎在我職業(yè)生涯的起點(diǎn)，也讓我在往后的每一次鋪無菌巾、每一次傳遞器械、每一次換藥時(shí)，都多了幾分敬畏。這些年，我參與過經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、腹腔鏡腎癌根治術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等上百臺(tái)手術(shù)的護(hù)理配合，也見證過因?yàn)樾g(shù)前備皮不徹底導(dǎo)致切口感染的教訓(xùn)，更經(jīng)歷過通過嚴(yán)格無菌操作讓高危患者順利康復(fù)的欣慰。今天，我想以一個(gè)“過來人”的視角，結(jié)合具體病例，和大家聊聊泌尿外科護(hù)理中最核心的“無菌”二字——它不是墻上貼的標(biāo)語，不是操作時(shí)的“差不多”，而是滲透在每一個(gè)細(xì)節(jié)里的“必須”與“應(yīng)該”。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了一位68歲的前列腺增生患者王師傅。他因“進(jìn)行性排尿困難5年，加重伴尿頻、尿急1周”入院，既往有糖尿病史（空腹血糖7.8-9.2mmol/L），長期口服二甲雙胍控制。入院時(shí)查體：膀胱區(qū)膨隆，叩診濁音，殘余尿量350ml；血常規(guī)顯示白細(xì)胞11.2×10?/L（正常4-10），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常＜10）；尿常規(guī)可見白細(xì)胞（+++），亞硝酸鹽陽性——這提示已有泌尿系感染跡象。結(jié)合病史和檢查，主管醫(yī)生決定行“經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TURP）”。這臺(tái)手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但尿道本身是有菌腔道，加上患者糖尿病導(dǎo)致免疫力低下、術(shù)前已存在尿路感染，術(shù)后發(fā)生菌尿癥、膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。術(shù)前討論時(shí)，主任特意強(qiáng)調(diào)：“這臺(tái)手術(shù)的關(guān)鍵不是切得有多干凈，而是如何通過無菌操作把感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須圍繞“無菌”展開，從術(shù)前到術(shù)后，環(huán)環(huán)相扣。術(shù)前評估：首先是患者自身的感染風(fēng)險(xiǎn)。王師傅的糖尿病史（血糖控制不佳會(huì)抑制中性粒細(xì)胞功能）、術(shù)前尿路感染（尿白細(xì)胞+++）、年齡（老年患者黏膜屏障功能減退）都是高危因素。其次是手術(shù)相關(guān)因素：TURP需經(jīng)尿道置入電切鏡，尿道內(nèi)的正常菌群（如大腸桿菌、腸球菌）可能被帶入膀胱甚至上尿路；手術(shù)時(shí)間（預(yù)計(jì)2小時(shí)以上，長時(shí)間暴露增加污染機(jī)會(huì)）、灌洗液量（大量灌洗液可能導(dǎo)致細(xì)菌逆行）也是關(guān)鍵點(diǎn)。最后是患者的認(rèn)知：王師傅文化程度不高，對“無菌”的理解僅停留在“擦酒精”，需重點(diǎn)評估其配合度。護(hù)理評估術(shù)中評估：進(jìn)入手術(shù)室后，我們重點(diǎn)關(guān)注：①手術(shù)區(qū)域消毒是否規(guī)范——尿道外口、會(huì)陰部、陰囊的消毒順序（由外到內(nèi)還是由內(nèi)到外？）、范圍（上至臍部，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線）；②無菌器械臺(tái)的管理——器械是否干燥（潮濕會(huì)破壞無菌屏障）、鋪巾是否超過手術(shù)床邊緣30cm；③術(shù)者無菌操作——手套是否有破洞（尤其是電切鏡置入時(shí)，手套易被鏡鞘劃破）、是否頻繁跨越無菌區(qū)；④灌洗液的溫度與無菌性——37℃的等滲灌洗液可減少膀胱痙攣，但必須確認(rèn)包裝無破損、在有效期內(nèi)。術(shù)后評估：術(shù)后24小時(shí)是感染的“窗口期”，我們每2小時(shí)監(jiān)測一次體溫（王師傅術(shù)后6小時(shí)體溫升至38.2℃，這是預(yù)警信號(hào)）；觀察尿液性狀（從淡紅色逐漸變清是正常，若出現(xiàn)渾濁、絮狀物，提示感染）；檢查導(dǎo)尿管固定情況（移位可能導(dǎo)致尿道黏膜損傷，增加細(xì)菌定植機(jī)會(huì)）；同時(shí)評估患者主訴（下腹部脹痛、尿道燒灼感往往是感染早期癥狀）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：有感染加重的危險(xiǎn)與糖尿病致免疫力低下、尿道逆行感染風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：依據(jù)是患者術(shù)前已存在尿路感染（尿白細(xì)胞+++），且糖尿病控制不佳（空腹血糖9.2mmol/L），術(shù)后尿道黏膜損傷可能導(dǎo)致細(xì)菌上行。知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏泌尿外科手術(shù)無菌配合知識(shí)有關(guān)：王師傅術(shù)前認(rèn)為“手術(shù)是醫(yī)生的事，我躺著就行”，對術(shù)前備皮（需剔除會(huì)陰部毛發(fā)，減少細(xì)菌定植）、術(shù)后保持會(huì)陰部清潔的重要性認(rèn)識(shí)不足。潛在并發(fā)癥：膿毒血癥與細(xì)菌入血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：TURP術(shù)中灌洗液壓力可能將細(xì)菌沖入靜脈竇，加上患者免疫力低下，需警惕體溫驟升、血壓下降等膿毒癥表現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程的無菌管理措施，目標(biāo)是：①術(shù)后72小時(shí)內(nèi)體溫≤37.5℃；②尿液保持澄清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降至正常；③患者及家屬掌握3項(xiàng)以上無菌配合要點(diǎn)（如清潔會(huì)陰部、避免牽拉導(dǎo)尿管）。術(shù)前：從“小細(xì)節(jié)”筑牢防線控制基礎(chǔ)感染：術(shù)前3天予左氧氟沙星0.5gqd口服，復(fù)查尿常規(guī)至白細(xì)胞（+）以下；同時(shí)調(diào)整血糖（聯(lián)合內(nèi)分泌科，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，減少高糖環(huán)境對細(xì)菌的“滋養(yǎng)”）。皮膚準(zhǔn)備：傳統(tǒng)備皮用剃刀易刮傷皮膚，我們改用脫毛膏，操作前用溫水清潔會(huì)陰部，確保毛發(fā)剔除徹底（尤其是陰囊褶皺處），操作后檢查有無微小傷口（哪怕是針尖大的破損，都是細(xì)菌的入口）。護(hù)理目標(biāo)與措施患者教育：拉著王師傅的手，用他能聽懂的話解釋：“您看，咱們尿道像條水管，手術(shù)要把水管里的‘石頭’（增生的前列腺）清理干凈，但如果水管周圍有臟東西（毛發(fā)、皮屑），清理時(shí)臟東西就會(huì)掉進(jìn)水管里，變成炎癥。所以明天早上護(hù)士給您擦身子，您可得配合，特別是大腿根、陰囊下邊這些地方?！毙g(shù)中：無菌操作是“雙人舞”消毒與鋪巾：我作為巡回護(hù)士，嚴(yán)格監(jiān)督洗手護(hù)士的消毒步驟——先用0.5%碘伏以尿道口為中心螺旋向外消毒，范圍上至臍部、下至大腿上1/3，共3遍；鋪巾時(shí)，第一層中單需覆蓋患者雙腳，避免腳部（非無菌區(qū)）接觸無菌臺(tái)面；電切鏡鞘置入前，再次用碘伏棉簽消毒尿道口（這一步常被忽略，但尿道外口是“細(xì)菌倉庫”）。護(hù)理目標(biāo)與措施器械與灌洗液管理：手術(shù)器械（電切鏡、電極）必須經(jīng)低溫等離子滅菌（避免高溫破壞精密儀器），使用前檢查滅菌指示卡是否變色；灌洗液（5%葡萄糖）提前30分鐘從庫房取出，升溫至37℃（過冷會(huì)刺激膀胱，過熱可能損傷黏膜），懸掛高度距手術(shù)床60cm（壓力過高易導(dǎo)致灌洗液外滲，細(xì)菌逆行）。術(shù)者配合：術(shù)中發(fā)現(xiàn)主刀醫(yī)生手套有破洞（接觸電切鏡鞘時(shí)被劃破），立即提醒更換（這是我最緊張的時(shí)刻——一個(gè)破洞可能讓整臺(tái)手術(shù)的無菌努力白費(fèi)）；每30分鐘提醒術(shù)者更換無菌手套（長時(shí)間操作，手套表面可能被污染）。術(shù)后：“細(xì)節(jié)控”才能守住成果導(dǎo)尿管護(hù)理：用無菌紗布包裹尿道口與導(dǎo)尿管銜接處，每日2次用0.5%碘伏消毒（從尿道口向外螺旋擦拭5cm）；保持導(dǎo)尿管通暢（避免打折、受壓），集尿袋低于膀胱水平（防止尿液反流），每7天更換集尿袋（超過7天，袋內(nèi)細(xì)菌定植率高達(dá)80%）。護(hù)理目標(biāo)與措施體溫與感染監(jiān)測：術(shù)后前3天每2小時(shí)測體溫，王師傅術(shù)后6小時(shí)體溫38.2℃，立即抽血查血常規(guī)（白細(xì)胞13.5×10?/L）、降鈣素原（0.3ng/ml，正常＜0.5，提示感染但未入血），予物理降溫（冰袋敷腋窩），同時(shí)留取中段尿培養(yǎng)（結(jié)果回報(bào)大腸埃希菌，對左氧氟沙星敏感，繼續(xù)原方案抗感染）。患者參與：教王師傅的老伴用溫水（38-40℃）清潔會(huì)陰部，“擦的時(shí)候從前面（尿道口）往后擦，別從肛門往前，不然大便里的細(xì)菌會(huì)帶到尿道”；提醒王師傅“想咳嗽或者翻身時(shí)，用手扶住導(dǎo)尿管，別使勁拽，否則尿道會(huì)磨破，細(xì)菌就鉆進(jìn)去了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理泌尿外科術(shù)后感染并發(fā)癥來勢洶洶，但早期識(shí)別是關(guān)鍵。王師傅術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對如下：尿路感染（最常見）表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛加重，尿液渾濁或有絮狀物，體溫＞38℃。護(hù)理：立即留取清潔中段尿培養(yǎng)（消毒尿道口后，棄去前段尿，取中段），同時(shí)增加飲水量（每日2000-3000ml，稀釋尿液沖刷細(xì)菌）；若患者不能自主飲水，予靜脈補(bǔ)液（生理鹽水100mlq8h）。2.切口感染（開放手術(shù)更常見，本例為經(jīng)尿道手術(shù)，重點(diǎn)在尿道外口）表現(xiàn)：尿道外口紅腫、有膿性分泌物，患者訴“尿道口火辣辣地疼”。護(hù)理：加強(qiáng)局部消毒（碘伏擦拭q6h），必要時(shí)用紅外線燈照射（距離30cm，每次20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)）；避免導(dǎo)尿管過度牽拉（可在大腿內(nèi)側(cè)用膠布固定，減少移動(dòng)）。膿毒血癥（最危險(xiǎn)）表現(xiàn)：體溫驟升＞39℃或驟降＜36℃，心率＞100次/分，血壓下降（收縮壓＜90mmHg），意識(shí)模糊（如王師傅術(shù)后說“我怎么這么困”）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，開放兩條靜脈通路（一條快速補(bǔ)液，一條輸注廣譜抗生素）；抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血陽性率高）；監(jiān)測乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）；必要時(shí)予血管活性藥物（去甲腎上腺素）維持血壓。07健康教育健康教育出院前，王師傅拉著我的手說：“小周護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，這‘無菌’不是你們護(hù)士的事，是我自己的命。”這讓我明白，健康教育的關(guān)鍵是讓患者“共情”——明白每一個(gè)操作背后的“為什么”。術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除誤區(qū)）：“備皮不是剃毛玩，是為了讓消毒液能直接接觸皮膚，殺死細(xì)菌。”“術(shù)前禁飲4小時(shí)、禁食6小時(shí)，不是不讓您吃飯，是怕手術(shù)中胃里的東西反流到肺里，釀成大麻煩。”術(shù)后教育（重點(diǎn)：可操作的“小步驟”）：“擦屁股要從前往后，別讓大便碰到尿道口——就像擦桌子，先擦干凈的地方，再擦臟的地方。”健康教育STEP4STEP3STEP2STEP1“導(dǎo)尿管要固定在大腿上，走路時(shí)別讓尿袋高于肚子——您看，這尿袋就像個(gè)水桶，水不能倒流回膀胱?！薄俺鲈汉?個(gè)月內(nèi)別騎自行車、別久坐，這些動(dòng)作會(huì)壓到會(huì)陰部，讓尿道黏膜充血，給細(xì)菌可乘之機(jī)。”復(fù)診教育（重點(diǎn)：預(yù)警信號(hào)）：“如果尿變渾了、有臭味，或者發(fā)燒超過38℃，別在家硬扛，趕緊來醫(yī)院——早治一天，少遭十天罪?！?8總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了剛工作時(shí)的筆記本，第一頁歪歪扭扭記著：“無菌操作=消毒+鋪巾+別碰非無菌區(qū)”?，F(xiàn)在再看，這理解太淺薄了。泌尿外科的無菌操作，是“以患者為中心”的系統(tǒng)工程——它需要護(hù)士懂病理（知道糖尿病為何增加感染風(fēng)險(xiǎn)）、懂器械（知道低溫等離子滅菌的原理）、懂溝通（能把專業(yè)術(shù)語翻譯成患者能聽懂的話）；它更需要“如履薄冰”的態(tài)度——一個(gè)被忽略的備皮角落、一副破洞的手套、一袋過期的灌