循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：冠脈痙攣治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我總記得第一次接觸冠脈痙攣患者時的震撼——那是個42歲的企業(yè)高管，凌晨3點被120送進CCU，捂著胸口說“像有人用鉗子夾心臟”。當時他的心電圖顯示ST段弓背向上抬高，但心肌酶譜卻正常，冠脈造影結(jié)果更是讓所有人意外：左前降支中段出現(xiàn)節(jié)段性痙攣，血管幾乎完全閉塞，而其他部位的血管沒有明顯狹窄。這讓我第一次意識到，冠脈痙攣這個“隱形殺手”，遠比教科書上寫的更復雜、更危險。冠脈痙攣（CoronaryArterySpasm，CAS）是指心外膜下冠狀動脈發(fā)生的短暫、可逆性收縮，可導致心肌缺血，嚴重時引發(fā)心絞痛、心肌梗死甚至猝死。在我國，冠脈痙攣的發(fā)病率逐年上升，尤其在中青年男性、吸煙者、糖尿病患者中更為常見。它的臨床表現(xiàn)與典型冠心病相似，但發(fā)病機制不同，治療和護理也有其特殊性。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家分享冠脈痙攣患者的全程護理經(jīng)驗——從評估到干預，從并發(fā)癥預防到健康指導，每一步都需要“細如發(fā)絲”的觀察和“溫度”的照護。02病例介紹病例介紹先和大家分享我最近參與護理的一位患者：王先生，45歲，男性，程序員，有15年吸煙史（每日20支），偶有飲酒，既往無高血壓、糖尿病史，家族中無早發(fā)冠心病史。主訴：“反復夜間胸骨后壓榨性疼痛1周，加重2小時”。1周前，患者常在凌晨2-4點睡眠中因胸痛驚醒，持續(xù)5-10分鐘，含服硝酸甘油可緩解，未重視。2小時前，胸痛再次發(fā)作，程度較前劇烈，伴冷汗、惡心，含服2片硝酸甘油未緩解，由家屬急診送醫(yī)。入院時查體：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常＜25）；急診冠脈造影顯示：右冠狀動脈中段局限性痙攣（狹窄約90%），其余血管未見明顯狹窄，經(jīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg后，痙攣解除，血管恢復正常。診斷：冠脈痙攣（變異型心絞痛）。治療經(jīng)過：入院后予地爾硫?注射液5μg/(kgmin)微泵維持，逐漸過渡至口服地爾硫?30mgq6h；單硝酸異山梨酯40mgqd；阿司匹林100mgqd；同時予心理疏導，指導戒煙。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。從入院開始，我和責任護士一起，從健康史、身體狀況、心理社會等層面展開系統(tǒng)評估。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①誘因：患者近期因項目趕工，連續(xù)2周熬夜至凌晨1點，情緒焦慮；吸煙史15年，每日20支；發(fā)病前1周曾與家人爭吵。②既往史：無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史；無藥物過敏史。③家族史：父母健在，父親60歲診斷高血壓，無冠心病史。這些信息提示我們：患者的冠脈痙攣可能與自主神經(jīng)功能紊亂（熬夜、情緒波動）、吸煙（尼古丁誘發(fā)血管痙攣）密切相關(guān)。身體狀況評估癥狀評估：重點關(guān)注胸痛特點——部位（胸骨后）、性質(zhì)（壓榨性）、持續(xù)時間（本次2小時未緩解）、緩解方式（既往硝酸甘油有效，本次效果差）、伴隨癥狀（冷汗、惡心）。需與急性心肌梗死鑒別（但cTnI正常，支持冠脈痙攣）。生命體征：入院時BP155/95mmHg（應激性升高），HR102次/分（代償性增快），需動態(tài)監(jiān)測，警惕痙攣緩解后血壓驟降（地爾硫?有降壓作用）。體征：皮膚濕冷提示交感神經(jīng)興奮；肺部聽診無啰音，排除左心衰竭；心臟聽診無雜音，無奔馬律，暫無心功能不全表現(xiàn)。心理社會評估患者因突發(fā)劇烈胸痛產(chǎn)生明顯焦慮，反復詢問：“我是不是心梗了？會不會猝死？”家屬同樣緊張，多次要求“用最好的藥”。進一步了解到，患者是家庭經(jīng)濟支柱，擔心住院影響工作，存在“病恥感”（認為“年紀輕輕得心臟病”是“沒本事”）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與冠脈痙攣導致心肌缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心；心電圖ST段抬高）。潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭（依據(jù)：冠脈持續(xù)痙攣可導致心肌缺血加重，誘發(fā)室性早搏、室速甚至室顫；長時間痙攣可能進展為心肌梗死；大面積缺血影響心功能）。焦慮：與突發(fā)劇烈胸痛、疾病知識缺乏、擔心預后有關(guān)（依據(jù)：患者反復詢問病情，坐立不安，家屬情緒緊張）。知識缺乏：缺乏冠脈痙攣的誘因、治療及預防知識（依據(jù)：患者對“為什么會痙攣”“能否根治”等問題不清楚，有吸煙史且未意識到其危害）。05護理目標與措施目標1：2小時內(nèi)緩解患者疼痛，48小時內(nèi)未再發(fā)胸痛措施：用藥護理：遵醫(yī)囑予地爾硫?微泵維持（起始劑量5μg/(kgmin)），密切監(jiān)測血壓（每15分鐘1次），目標收縮壓維持在110-130mmHg（避免過低影響冠脈灌注）；同時舌下含服硝酸甘油0.5mg（注意頭暈、頭痛等副作用）。用藥后觀察：10分鐘后患者自述“疼痛減輕”，30分鐘后心電圖ST段回落至基線，1小時后疼痛完全緩解。休息與環(huán)境：立即協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低心肌耗氧），保持病房安靜（關(guān)閉門窗，調(diào)暗燈光），限制家屬探視（避免情緒波動）。氧療：予鼻導管吸氧4L/min（提高血氧含量，改善心肌缺氧），監(jiān)測指脈氧維持在95%以上。目標2：住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥措施：持續(xù)心電監(jiān)護：重點觀察ST段變化（抬高或壓低提示痙攣復發(fā)）、心率及心律（如出現(xiàn)室性早搏＞5次/分、短陣室速，立即通知醫(yī)生）。王先生住院第2天凌晨3點，監(jiān)護儀顯示Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高0.1mV，患者自述“胸口發(fā)緊”，立即報告醫(yī)生，予舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分鐘后ST段回落，癥狀緩解。心肌酶動態(tài)監(jiān)測：每6小時復查cTnI、CK-MB（排除心肌梗死），王先生結(jié)果始終正常，提示無心肌壞死。容量管理：控制輸液速度（＜30滴/分），避免加重心臟負擔；記錄24小時出入量（入量≤1500mL），維持出入平衡。目標2：住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥（三）目標3：3天內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下措施：認知干預：用通俗語言解釋冠脈痙攣的機制（“血管像橡皮筋突然收緊，松開就好了”），強調(diào)“可防可控”，結(jié)合冠脈造影結(jié)果（“血管沒有堵塞，痙攣解除后和正常人一樣”）減輕顧慮。情緒安撫：主動傾聽患者擔憂（如“會不會突然死了？”），承認其感受（“胸痛確實很可怕，我們理解您的緊張”），介紹成功案例（“去年有位患者和您情況類似，現(xiàn)在規(guī)律用藥、戒煙，半年沒復發(fā)了”）。家屬參與：單獨與家屬溝通，指導其“多陪伴、少追問病情”，避免在患者面前表現(xiàn)出焦慮（如家屬曾在病房低聲說“會不會留后遺癥”，被患者聽到后更緊張）。目標2：住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥（四）目標4：出院前患者能復述冠脈痙攣的誘因、用藥注意事項及自救方法措施：一對一宣教：制作“冠脈痙攣小卡片”（見圖1），重點標注：①誘因（吸煙、熬夜、情緒激動、寒冷刺激）；②常用藥（地爾硫?需定時服用，不可漏服；硝酸甘油需避光保存，過期更換）；③自救（胸痛發(fā)作時立即停止活動，含服硝酸甘油，若5分鐘不緩解，含第2片，仍不緩解撥打120）。情景模擬：讓患者模擬“胸痛發(fā)作”場景，練習正確含藥、撥打120的流程（患者第一次模擬時說“先打給家人”，糾正為“先打120，再聯(lián)系家人”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理冠脈痙攣雖可逆，但“可逆”的前提是及時干預。在臨床中，我們最常遇到的并發(fā)癥有三類，需重點防范：心律失常觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護，注意心率（＜50次/分或＞120次/分）、節(jié)律（早搏、傳導阻滯）。冠脈痙攣時，心肌缺血可誘發(fā)室性心律失常（如室速、室顫），尤其是右冠脈痙攣（支配竇房結(jié)、房室結(jié)）易導致緩慢性心律失常（如竇性停搏、房室傳導阻滯）。護理措施：備齊急救藥品（利多卡因、阿托品）及除顫儀；發(fā)現(xiàn)室速（持續(xù)＞30秒）或室顫，立即非同步電除顫；緩慢性心律失常伴低血壓（收縮壓＜90mmHg），予阿托品0.5mg靜推，必要時臨時起搏。急性心肌梗死觀察要點：若冠脈痙攣持續(xù)＞30分鐘，可能導致心肌細胞壞死。需動態(tài)監(jiān)測cTnI（每6小時1次）、心電圖（ST段持續(xù)抬高不回落），觀察患者是否出現(xiàn)“疼痛加劇、惡心嘔吐、意識改變”。護理措施：一旦懷疑心肌梗死，立即通知醫(yī)生，啟動急診PCI流程（雖本例患者血管無狹窄，但痙攣持續(xù)不緩解可能需球囊擴張）；予嗎啡3-5mg靜推鎮(zhèn)痛（注意呼吸抑制）；抗凝（低分子肝素）、抗血小板（替格瑞洛）治療。心力衰竭觀察要點：大面積心肌缺血可導致收縮或舒張功能障礙，表現(xiàn)為呼吸困難（夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）、肺部濕啰音、頸靜脈怒張、下肢水腫。護理措施：取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min）；予呋塞米20mg靜推利尿；硝酸甘油微泵擴血管（起始劑量5μg/min）；監(jiān)測BNP（腦鈉肽）水平（升高提示心衰）。07健康教育健康教育冠脈痙攣的復發(fā)率高達30%-50%，健康教育是“防復發(fā)”的關(guān)鍵。我們的宣教分“住院期”和“出院后”兩階段，強調(diào)“個體化”——比如王先生是程序員，需重點指導“避免長時間靜坐、規(guī)律作息”；若患者是農(nóng)民，則需強調(diào)“避免清晨寒冷下田”。住院期：建立“疾病認知”疾病知識：用圖示講解冠脈痙攣的發(fā)生機制（交感神經(jīng)興奮→血管平滑肌收縮），強調(diào)“痙攣≠血管堵塞”，但“反復痙攣會損傷血管內(nèi)皮，增加斑塊風險”。01用藥指導：地爾硫?需“定時服用”（每6小時1次），不可隨意增減劑量（漏服1次可能誘發(fā)痙攣）；硝酸甘油需“隨身攜帶”，注意有效期（開啟后3個月更換）；阿司匹林需“餐后服用”（減少胃刺激）。02誘因規(guī)避：現(xiàn)場示范“戒煙技巧”（如想吸煙時含含片、嚼口香糖），指導“情緒管理”（焦慮時做深呼吸：用鼻吸氣4秒，屏息4秒，用口呼氣6秒，重復5次）。03出院后：強化“行為改變”生活方式：①飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、綠葉菜），推薦“地中海飲食”（橄欖油、魚類、堅果）；②運動：病情穩(wěn)定2周后，從“低強度”開始（如每日步行20分鐘，每周5次），避免清晨（6-10點交感神經(jīng)活躍）和寒冷環(huán)境運動；③作息：固定睡眠時間（23點前入睡），避免熬夜（每熬夜1小時，痙攣風險增加17%）。自我監(jiān)測：記錄“胸痛日記”（發(fā)作時間、誘因、持續(xù)時間、緩解方式），定期測量血壓（目標＜130/80mmHg）、心率（靜息時55-70次/分）。隨訪計劃：出院后1個月、3個月、6個月門診復查（心電圖、動態(tài)心電圖、肝腎功能）；若胸痛復發(fā)（頻率增加、程度加重、含藥無效），立即就診。08總結(jié)總結(jié)回想起王先生出院時的場景——他握著我的手說：“護士，我把煙戒了，現(xiàn)在每天10點就睡