一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學影像診斷入門：老年冠心病影像課件01ONE前言

前言我在心血管內(nèi)科工作了十余年，每天面對最多的就是老年患者。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師指著一張冠脈CTA圖像對我說：“這些細細的血管里藏著老人的命門——冠心病在65歲以上人群中患病率超過30%，而影像檢查是我們打開這扇門的鑰匙?！边@句話至今仍刻在我心里。老年冠心病的特殊性在于“老”與“病”的疊加：動脈硬化更重、合并癥更多（高血壓、糖尿病、腎功能不全）、癥狀更不典型（可能沒有典型胸痛，而是牙痛、上腹不適甚至乏力）。這時候，影像診斷的價值就不僅是“確診”，更是“精準”——明確病變位置、狹窄程度、心肌缺血范圍，甚至預判風險。

前言作為護理人員，我們或許不直接操作CT或MRI，但必須看懂影像報告的關(guān)鍵數(shù)據(jù)：比如“前降支近段75%狹窄”意味著什么？“心肌灌注延遲”提示哪些護理重點？這些知識能讓我們在臨床觀察、健康指導時更有針對性。今天，我想用一個真實病例串起這些內(nèi)容，帶大家從影像視角理解老年冠心病的護理邏輯。02ONE病例介紹

病例介紹2023年3月，我們科收了一位78歲的王爺爺。他是退休教師，平時性格開朗，愛下象棋，但近1個月總說“胸口發(fā)悶，像壓了塊磚”，尤其是下棋激動時。子女不放心，帶他來做檢查。主訴：活動后胸悶1月，加重3天（爬2層樓即感不適，休息5分鐘緩解）。既往史：高血壓15年（最高160/95mmHg，規(guī)律服用氨氯地平），2型糖尿病10年（口服二甲雙胍），否認心梗史。查體：BP145/85mmHg，HR78次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢無水腫。初步檢查：心電圖提示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.05mV；心肌酶譜正常；NT-proBNP350pg/ml（略高于正常）。

病例介紹為明確冠脈病變，我們給王爺爺做了冠脈CTA（CT血管造影）。影像科報告顯示：左前降支（LAD）近段混合斑塊，管腔狹窄約70%；右冠狀動脈（RCA）中段非鈣化斑塊，狹窄約50%；左旋支（LCX）遠端少許鈣化斑塊，狹窄<30%。此外，心臟MRI提示“下壁心肌灌注輕度延遲”?？吹綀蟾鏁r，王爺爺?shù)呐畠壕o張地問我：“70%狹窄是不是要放支架？灌注延遲是不是心肌已經(jīng)壞死了？”我指著CTA圖像上那根像被“擠扁”的血管解釋：“70%是臨界值，是否手術(shù)要結(jié)合癥狀和心肌缺血程度。灌注延遲說明下壁心肌供血不夠，但還沒到壞死，及時干預能逆轉(zhuǎn)?！?3ONE護理評估

護理評估面對王爺爺這樣的老年冠心病患者，護理評估必須“多維度”——既要關(guān)注影像提示的病變，也要結(jié)合生理、心理、社會因素。

基于影像的病情評估從CTA和MRI結(jié)果看，王爺爺?shù)暮诵膯栴}是左前降支中重度狹窄導致的心肌缺血。前降支負責左心室前壁、心尖部的供血，這部分是心臟收縮的“主力”，狹窄70%意味著安靜時血流勉強夠用，但活動、情緒激動時（耗氧增加）就會“供不應(yīng)求”，所以他爬樓、下棋時會胸悶。MRI的灌注延遲提示下壁（由右冠脈供血）也存在慢性缺血，這和RCA中段50%狹窄相關(guān)。

生理狀態(tài)評估老年患者的生理衰退會放大病情風險：王爺爺78歲，血管彈性差（動脈硬化）、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)弱（突然起身易低血壓）、腎功能減退（造影劑排泄慢，需警惕腎損傷）、血糖控制一般（空腹7.8mmol/L）——高血糖會加速血管內(nèi)皮損傷。

心理社會評估王爺爺是知識分子，對疾病有一定認知，但仍有顧慮：“我平時身體挺好，怎么突然血管就堵了？”他擔心“放支架傷身體”，也怕給子女添麻煩。子女工作忙，主要由老伴照顧，老伴68歲，有高血壓，護理能力有限。04ONE護理診斷

護理診斷結(jié)合評估，我們列出了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：012.活動無耐力與心肌供氧不足、老年體能下降有關(guān)（表現(xiàn)：爬2層樓即感不適）034.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、造影劑腎?。ǜ呶Ｒ蛩兀褐囟泉M窄、糖尿病、腎功能減退）051.疼痛/胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)（主要依據(jù)：活動后胸悶，CTA提示70%狹窄）023.焦慮與疾病不確定性、擔心預后有關(guān)（王爺爺反復詢問“會不會心?！保?45.知識缺乏（特定的）：缺乏冠心病影像意義、用藥及生活方式管理的知識（子女問“狹窄70%要不要手術(shù)”“灌注延遲怎么處理”）0605ONE護理目標與措施

護理目標與措施目標1：3天內(nèi)患者主訴胸悶發(fā)作次數(shù)減少50%，程度減輕（從“壓磚感”到“輕微發(fā)緊”）措施：癥狀觀察：記錄胸悶發(fā)作時間、誘因（如活動量、情緒）、持續(xù)時間、緩解方式，與影像提示的“活動后缺血”對照。王爺爺下棋時易激動，我們建議他“下棋時設(shè)個鬧鐘，每20分鐘起來走走”。用藥護理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油（發(fā)作時舌下含服）、β受體阻滯劑（美托洛爾，降低心肌耗氧）、他?。ǚ€(wěn)定斑塊）。特別注意美托洛爾的心率監(jiān)測（目標靜息心率55-60次/分，避免過低導致乏力）。

護理目標與措施氧療支持：活動后胸悶時予低流量吸氧（2L/min），提升血氧含量，緩解心肌缺氧——就像給“缺血的心肌”送氧氣罐。目標2：1周內(nèi)患者能完成“慢走100米無胸悶”的活動目標（逐步恢復日?；顒樱┐胧哼\動評估：結(jié)合影像（狹窄位置、心肌灌注）制定運動處方。前降支70%狹窄患者需避免劇烈運動，但低強度活動（慢走、太極拳）可促進側(cè)支循環(huán)。我們用“Borg量表”教王爺爺自我監(jiān)測：“如果胸悶評分≤3分（0-10分），可以繼續(xù)；≥4分就停下?！睗u進訓練：從床邊坐起（第1天）→室內(nèi)慢走10步（第2天）→走廊慢走50米（第3天）→病房外慢走100米（第5天），每次監(jiān)測心率、血壓、癥狀。王爺爺?shù)?天走到50米時說“有點發(fā)緊”，我們立即停下，分析是走得太快（步速80步/分），調(diào)整為60步/分后再試，順利完成。

護理目標與措施目標3：患者焦慮評分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）措施：影像科普：用CTA圖像給王爺爺和家屬講解：“您看這根血管（LAD）像水管被水垢堵了70%，但還沒完全堵死?，F(xiàn)在吃藥、控制好血壓血糖，能讓‘水垢’不繼續(xù)長大，甚至部分縮小?！背晒Π咐窒恚赫埻》恳晃?0歲、類似病情的爺爺分享經(jīng)驗：“我堅持吃藥、每天遛彎，3年沒犯過胸悶?！蓖鯛敔斅牶笳f：“他能行，我也能?！奔彝ブС郑航汤习椤扒榫w安撫技巧”——當王爺爺擔心時，不直接說“別瞎想”，而是說“咱們按醫(yī)生說的做，定期復查，有問題及時處理”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理老年冠心病患者的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，影像提示的病變越重，風險越高。結(jié)合王爺爺?shù)那闆r，我們重點關(guān)注以下幾點：

急性心肌梗死（AMI）預警信號：胸悶持續(xù)>20分鐘不緩解、伴大汗/惡心/牙痛（不典型癥狀）、心電圖ST段抬高（與之前CTA的非ST段抬高型不同）。護理關(guān)鍵：立即停止活動，取半臥位，高流量吸氧（4-6L/min）；3分鐘內(nèi)完成心電圖、心肌酶快速檢測；準備急救藥物（嗎啡鎮(zhèn)痛、阿司匹林300mg嚼服）；聯(lián)系導管室（若符合指征，需在90分鐘內(nèi)開通血管）。

心律失常前降支狹窄影響左心室供血，可能導致心肌電活動異常。王爺爺入院時動態(tài)心電圖提示偶發(fā)室早（2次/小時），需警惕進展為室速。觀察重點：聽診心率、心律（有無漏跳、不齊）；監(jiān)測指尖血氧（缺氧會誘發(fā)心律失常）；記錄患者主訴（“心跳亂了”“頭暈”）；避免誘因：便秘（用力排便增加心臟負擔）、低鉀（糖尿病患者易低鉀，需監(jiān)測血鉀）。

造影劑腎?。–IN）王爺爺有糖尿病、腎功能輕度異常（血肌酐110μmol/L），做CTA時用了造影劑，需警惕CIN（造影后48-72小時血肌酐升高≥25%）。預防措施：檢查前4小時開始靜脈輸注生理鹽水（1ml/kg/h），促進造影劑排泄；避免同時使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；檢查后監(jiān)測尿量（≥0.5ml/kg/h），記錄24小時出入量；3天后復查血肌酐，對比基線值。07ONE健康教育

健康教育出院前，王爺爺拉著我的手說：“閨女，我回家后該注意啥？您得給我講清楚?！苯】到逃仨殹袄先四苈牰?、家屬能監(jiān)督”，我們結(jié)合影像結(jié)果做了個性化指導：

“看影像，懂用藥”——為什么要吃這些藥？他?。ò⑼蟹ニ。篊TA顯示“混合斑塊”（既有軟斑塊又有硬斑塊），軟斑塊易破裂，他汀能“穩(wěn)定斑塊”，就像給斑塊“包上一層膜”。需定期查血脂（LDL-C目標<1.8mmol/L）、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶>3倍停藥）。阿司匹林：預防血小板聚集（斑塊破裂時血小板會“堵車”，形成血栓）。注意觀察有無黑便、牙齦出血（出血風險）。美托洛爾：CTA的70%狹窄意味著心臟“供血能力有限”，美托洛爾能“減慢心跳、減少消耗”，讓心臟“省著用”。不能突然停藥（會反跳性心率加快，誘發(fā)心梗）。

“看癥狀，對影像”——哪些情況必須就醫(yī)？胸悶加重（原來走100米發(fā)作，現(xiàn)在走50米就發(fā)作）——可能狹窄進展；01夜間平臥時胸悶（需坐起緩解）——可能出現(xiàn)心功能不全（MRI灌注延遲提示心肌長期缺血，可能影響收縮功能）；02持續(xù)牙痛、上腹不適（無牙病、胃病誘因）——老年冠心病的“不典型癥狀”，可能是心肌缺血放射痛。03

“生活細節(jié)，護血管”——從廚房到客廳的注意事項飲食：少鹽（每日<5g）、少糖（不吃甜飲料）、少飽和脂肪（不吃動物內(nèi)臟、肥肉）。王爺爺愛吃紅燒肉，我們建議“用魚肉、去皮雞肉代替，每周吃1次瘦肉”。01運動：每天慢走30分鐘（步速60步/分），避開清晨6-10點（血壓高峰期）。02情緒：下棋時設(shè)“時間鬧鐘”（每30分鐘休息5分鐘），避免過度激動——情緒波動會讓血壓升高、心率加快，相當于“給缺血的血管加壓”。0308ONE總結(jié)

總結(jié)寫這份課件時，我總想起王爺爺出院那天的笑容。他舉著復查的心電圖說：“閨女，你看，ST段沒再壓低！”這讓我更深刻地理解：醫(yī)學影像不僅是診斷工具，更是連接醫(yī)護、患者、家屬的“語言”。對于老年冠心病患者，護理的核心是“基于影像的精準照護”——從CTA的狹窄程度判斷活動耐力，從MRI的灌注延遲預見潛在心功能問題，從斑塊性質(zhì)（軟/硬）指導用藥重點。同時，我們要看到影像背后的“人”：王爺爺愛下棋，