一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：心律失常心電圖分析課件01ONE前言

前言我在心血管內(nèi)科工作了12年，最常打交道的就是各類心律失?；颊摺Ｓ浀脛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的波形說：“這些曲線不是冷冰冰的數(shù)字，是患者心臟的‘語言’。能聽懂它們，你就能提前抓住危險(xiǎn)信號(hào)?！边@句話我記了一輩子。心律失常是循環(huán)系統(tǒng)最常見的急癥之一，輕可致心悸、乏力，重可引發(fā)暈厥、猝死。而心電圖作為“心臟的快照”，是我們解讀這門“語言”的核心工具。無論是門診初篩、急診搶救，還是術(shù)后隨訪，心電圖都像一把“鑰匙”，能快速鎖定心律失常的類型、嚴(yán)重程度及潛在風(fēng)險(xiǎn)。這些年，我見過太多因心電圖識(shí)別及時(shí)而轉(zhuǎn)危為安的案例，也見過因忽視早期波形變化而延誤治療的遺憾。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊如何從心電圖入手，結(jié)合護(hù)理評(píng)估、診斷及干預(yù)，為心律失?；颊邩?gòu)建“防護(hù)網(wǎng)”。12302ONE病例介紹

病例介紹上個(gè)月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——68歲的張叔。他是在晨練時(shí)突然“感覺心臟要跳出嗓子眼”被120送來的。主訴：突發(fā)心悸伴頭暈2小時(shí)，無胸痛、黑矇，無惡心嘔吐?，F(xiàn)病史：患者既往有“高血壓”病史10年，未規(guī)律服藥；3年前體檢發(fā)現(xiàn)“偶發(fā)房性早搏”，未系統(tǒng)治療。2小時(shí)前晨練時(shí)（氣溫15℃，微風(fēng)）快走約1公里后，自覺心跳“亂跳”“漏拍”，休息5分鐘未緩解，伴頭暈、乏力，家屬發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，緊急送醫(yī)。查體：T36.5℃，P132次/分（觸診脈搏細(xì)速、節(jié)律絕對(duì)不齊），R20次/分，BP105/65mmHg；神清，焦慮貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率150次/分（聽診心率＞脈率，即脈搏短絀），第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。

病例介紹輔助檢查：急診心電圖（圖1）顯示：P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波（頻率350-600次/分），RR間期絕對(duì)不規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常；心肌酶、肌鈣蛋白陰性；血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L；心臟超聲：左房增大（42mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%。結(jié)合病史、查體及心電圖，張叔被診斷為“持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）”。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆粒”。從接到急診通知的那一刻，我和同事就開始了“動(dòng)態(tài)評(píng)估”——

主觀資料癥狀評(píng)估：張叔反復(fù)說“心跳得發(fā)慌，像揣了只亂撞的兔子”，頭暈程度為“能站穩(wěn)，但不敢動(dòng)”，無胸痛提示無心肌缺血；追問誘因，他提到“最近兒子出差，自己帶孫子，晚上睡不好，昨天還和鄰居下棋時(shí)生了點(diǎn)氣”。這些信息提示情緒波動(dòng)、睡眠不足可能是本次房顫發(fā)作的誘因。心理狀態(tài)：張叔攥著床頭欄說：“大夫，我是不是要犯心臟病了？會(huì)不會(huì)猝死？”語氣急促，眼神焦慮，家屬也反復(fù)詢問“危險(xiǎn)嗎？能治好嗎？”顯示患者及家屬存在明顯的恐懼和知識(shí)缺乏。

客觀資料1生命體征與體征：脈搏短絀（脈率＜心率）是房顫的典型體征，提示心輸出量減少；血壓105/65mmHg雖在正常范圍，但較患者平時(shí)（130/80mmHg）偏低，需警惕持續(xù)房顫導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。2心電圖分析：這是關(guān)鍵！房顫的心電圖特征——“三不等”（P波消失、f波代替、RR間期不等）一目了然。但我們還要關(guān)注QRS波形態(tài)（正常提示無室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、心室率（150次/分屬于快心室率，易導(dǎo)致心肌耗氧增加）。3實(shí)驗(yàn)室與影像檢查：心肌酶陰性排除急性心梗；血鉀正?？膳懦娊赓|(zhì)紊亂誘發(fā)的心律失常；心臟超聲顯示左房增大（房顫的常見結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)），LVEF正常提示目前心功能代償。

潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫患者最危險(xiǎn)的兩大并發(fā)癥：血栓栓塞（左房血栓脫落致腦卒中）和心力衰竭（長(zhǎng)期快心室率導(dǎo)致心肌重構(gòu)）。張叔CHA?DS?-VASc評(píng)分（房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）：男性（0分）、年齡≥65歲（1分）、高血壓（1分）、左房增大（1分），總分3分，屬于“中高危”，需抗凝治療；HAS-BLED評(píng)分（出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）：高血壓（1分），余無，總分1分，出血風(fēng)險(xiǎn)低，抗凝獲益＞風(fēng)險(xiǎn)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：活動(dòng)無耐力與房顫導(dǎo)致心輸出量減少、心肌耗氧增加有關(guān)：張叔稍活動(dòng)即感心悸、頭暈，日常買菜、帶孫子等活動(dòng)受限。焦慮與突發(fā)心悸不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)：患者反復(fù)詢問病情，夜間入睡困難，家屬頻繁要求醫(yī)生解釋。潛在并發(fā)癥：血栓栓塞（腦卒中）與房顫時(shí)左房血流瘀滯、易形成血栓有關(guān)：CHA?DS?-VASc評(píng)分3分提示中高危。潛在并發(fā)癥：心力衰竭與長(zhǎng)期快心室率導(dǎo)致心肌負(fù)荷增加有關(guān)：目前LVEF正常，但心室率持續(xù)＞110次/分可能逐漸影響心功能。知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c患者對(duì)房顫的危害、用藥及自我監(jiān)測(cè)認(rèn)知不足有關(guān)：張叔說“以前覺得早搏不是大病，吃不吃藥無所謂”，對(duì)房顫的抗凝治療完全不了解。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施（一）活動(dòng)無耐力——目標(biāo)：3日內(nèi)患者活動(dòng)后心悸、頭暈癥狀減輕，能完成床邊洗漱等輕度活動(dòng)監(jiān)測(cè)與休息：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、心律、血壓；急性期（24小時(shí)內(nèi)）臥床休息，取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)）；指導(dǎo)患者深呼吸（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒），緩解緊張性心率加快。用藥護(hù)理：醫(yī)生予美托洛爾25mg口服控制心室率（目標(biāo)靜息心率60-80次/分，活動(dòng)后＜100次/分），觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)心率變化（張叔用藥1小時(shí)后心率降至105次/分，脈率92次/分，脈搏短絀改善）；同時(shí)補(bǔ)鉀（雖血鉀正常，但β受體阻滯劑可能影響血鉀），指導(dǎo)多吃香蕉、橙子。（二）焦慮——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至

護(hù)理目標(biāo)與措施50分以下共情溝通：坐在床旁拉著張叔的手說：“我理解您現(xiàn)在心慌害怕，就像我第一次值大夜班遇到房顫患者，手心也直冒汗。但咱們現(xiàn)在有監(jiān)護(hù)儀盯著，醫(yī)生也在調(diào)整用藥，您的情況在慢慢穩(wěn)定。”信息透明：用手機(jī)展示正常竇性心律與房顫的心電圖對(duì)比圖，指著波形說：“您看，正常心跳是整齊的‘小山包’（P波），現(xiàn)在變成了亂亂的‘小鋸齒’（f波），但我們用藥物把‘小鋸齒’的影響控制住了，心跳會(huì)越來越穩(wěn)?！奔覍僦С郑?jiǎn)为?dú)和張叔兒子溝通：“您父親現(xiàn)在最需要的是情緒穩(wěn)定，您可以多陪他說說話，聊聊孫子的趣事，比總問‘好點(diǎn)沒’更管用?！保ㄈ撛诓l(fā)癥：血栓栓塞——目標(biāo)：住院期間未發(fā)生腦卒中癥狀（如口角歪斜、肢體無

護(hù)理目標(biāo)與措施力）抗凝指導(dǎo)：醫(yī)生予達(dá)比加群110mgbid抗凝，護(hù)理重點(diǎn)是觀察出血傾向：每天查看牙齦、皮膚有無瘀斑，詢問有無黑便、血尿；指導(dǎo)用軟毛牙刷，避免挖鼻孔。體位與活動(dòng)：臥床時(shí)抬高下肢15，促進(jìn)靜脈回流；病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)床上被動(dòng)肢體活動(dòng)（如家屬幫忙按摩下肢），預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。（四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭——目標(biāo)：住院期間未出現(xiàn)呼吸困難、雙下肢水腫等心衰表現(xiàn)容量管理：記錄24小時(shí)出入量，控制每日飲水量＜1500ml（根據(jù)尿量調(diào)整）；飲食低鹽（＜5g/日），避免腌制品。癥狀觀察：每4小時(shí)聽診雙肺底（有無濕啰音），詢問“有沒有覺得胸口發(fā)悶？晚上睡覺需要多墊枕頭嗎？”（早期心衰的夜間陣發(fā)性呼吸困難）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（五）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述房顫的危害、用藥注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測(cè)方法個(gè)性化宣教：用“一句話口訣”總結(jié)：“房顫最怕亂血栓，抗凝按時(shí)最關(guān)鍵；心跳太快要減慢，數(shù)脈數(shù)到摸手腕；頭暈胸痛別硬扛，及時(shí)就醫(yī)保平安?！辈僮魇痉叮航虖埵搴图覍贁?shù)脈搏：“用食指和中指摸手腕的橈動(dòng)脈，數(shù)1分鐘，要在安靜狀態(tài)下數(shù)，活動(dòng)后休息5分鐘再數(shù)。如果脈搏忽快忽慢、漏跳超過5次/分，要記下來告訴醫(yī)生?！?6ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心律失常的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別能極大降低風(fēng)險(xiǎn)。以張叔的房顫為例，我們重點(diǎn)關(guān)注：

腦卒中（血栓栓塞）觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（有無嗜睡、反應(yīng)遲鈍）、雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、鼻唇溝是否對(duì)稱、雙側(cè)肢體肌力（讓患者雙手平舉，看是否一側(cè)下落）、言語是否清晰（“請(qǐng)說‘吃葡萄不吐葡萄皮’”）。應(yīng)急護(hù)理：若發(fā)現(xiàn)口角歪斜、右側(cè)肢體無力，立即通知醫(yī)生，保持平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），建立靜脈通道，準(zhǔn)備溶栓或抗凝調(diào)整（需結(jié)合發(fā)病時(shí)間窗）。

心力衰竭觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸困難）、夜間能否平臥（需高枕或端坐呼吸）、雙下肢有無可凹性水腫（脛骨前按壓2秒，觀察凹陷恢復(fù)時(shí)間）、尿量（＜400ml/日提示腎灌注不足）。應(yīng)急護(hù)理：若出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰（急性左心衰），立即取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力），遵醫(yī)囑靜推呋塞米、西地蘭。

心源性休克（嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙）觀察要點(diǎn)：血壓（收縮壓＜90mmHg）、皮膚濕冷、意識(shí)模糊、尿量＜0.5ml/kg/h。應(yīng)急護(hù)理：快速補(bǔ)液（但需警惕心衰），使用血管活性藥物（如多巴胺），準(zhǔn)備IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）支持。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，張叔拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在不怕了，但就怕回家又犯病?！边@種“出院焦慮”很常見，所以我們的健康教育必須“具體、可操作”。

疾病知識(shí)“房顫不是‘小毛病’，它就像心臟里的‘亂鐘’，不僅讓你難受，還可能‘敲’出腦梗。但只要控制好心室率、堅(jiān)持抗凝，和正常人生活差別不大?！?/p>

用藥指導(dǎo)抗凝藥：“達(dá)比加群要和飯一起吃，不能漏服，漏服超過6小時(shí)就別補(bǔ)了，第二天正常吃；如果出現(xiàn)牙齦出血、黑便，先別停藥，趕緊來醫(yī)院?！笨刂菩氖衣仕幬铮骸懊劳新鍫栆刻焱粫r(shí)間吃，不能自己加量或突然停藥（會(huì)反跳性心率加快）；如果脈搏＜55次/分，或者頭暈加重，要暫停并就診?！?/p>

自我監(jiān)測(cè)數(shù)脈搏：“每天早中晚各數(shù)1次，記在本子上（附脈搏記錄本），如果連續(xù)2天脈搏＞100次/分或＜55次/分，必須來醫(yī)院?！笨窗Y狀：“如果出現(xiàn)‘三突然’——突然頭暈站不穩(wěn)、突然說話大舌頭、突然一邊手沒勁，立刻打120，別等！”

生活方式飲食：“少吃咸的（腌菜、醬菜）、少喝濃茶咖啡；可以多吃木耳、洋蔥（抗凝食物），但別和抗凝藥‘較勁’，量別太大?！?1運(yùn)動(dòng)：“別劇烈運(yùn)動(dòng)（比如快走改成慢走，晨練時(shí)間縮短到30分鐘），以活動(dòng)后不心慌、不頭暈為準(zhǔn)?！?2情緒：“下棋可以，但別爭(zhēng)輸贏；帶孫子別太勞累，讓兒子兒媳搭把手?！?3

復(fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查心電圖、凝血功能（INR或凝血酶原時(shí)間），1個(gè)月復(fù)查心臟超聲；如果沒特殊情況，每3個(gè)月門診隨訪?！?8ONE總結(jié)

總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我又去病房看了張叔——他明天就要出院了，正和鄰床大爺聊“怎么數(shù)脈搏”，臉上終于有了笑容。從急診的手忙腳亂，到現(xiàn)在的從容應(yīng)對(duì)，這個(gè)病例讓我更深