一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

病原生物與免疫學(xué)：巨細(xì)胞病毒課件01ONE前言

前言我在感染科和新生兒科輪轉(zhuǎn)的那幾年，見過太多因病毒感染而焦慮的家庭。其中，巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的病例總能讓我多留幾分心——它像個“隱形殺手”，既可能在健康人體內(nèi)“潛伏”多年不發(fā)威，也能在免疫力薄弱的嬰幼兒或器官移植患者體內(nèi)“興風(fēng)作浪”，甚至留下終身后遺癥。巨細(xì)胞病毒屬于皰疹病毒科，是一種雙鏈DNA病毒，人群感染率高達(dá)40%-90%，但多數(shù)為隱性感染。它的傳播途徑多樣：母嬰垂直傳播（宮內(nèi)、產(chǎn)道、母乳）、密切接觸（唾液、尿液）、輸血或器官移植。對健康成人而言，它可能只是“小麻煩”，但對胎兒、新生兒及免疫缺陷者，卻是“大威脅”——宮內(nèi)感染可能導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎或先天性畸形；新生兒感染可能引發(fā)黃疸不退、肝脾腫大，甚至聽力損傷、智力發(fā)育遲緩；艾滋病患者或移植受者感染則可能出現(xiàn)肺炎、視網(wǎng)膜炎等致命并發(fā)癥。

前言作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要熟悉病毒特性，更要從“人”的角度出發(fā)，在監(jiān)測病情、緩解癥狀的同時，安撫患者和家屬的焦慮，傳遞科學(xué)的照護(hù)知識。接下來，我想用一個讓我印象深刻的病例，和大家展開這場關(guān)于巨細(xì)胞病毒的“對話”。02ONE病例介紹

病例介紹去年春天，新生兒科收了一名28天的男嬰小宇。媽媽抱著他沖進(jìn)病房時，眼眶通紅：“大夫，孩子黃疸40多天了還沒退，最近吃奶也少，身上摸著燙！”小宇是足月順產(chǎn)兒，出生體重3.2kg，出生時Apgar評分10分。媽媽孕期產(chǎn)檢時TORCH篩查提示“CMV-IgG陽性，IgM陰性”，當(dāng)時醫(yī)生說“既往感染，問題不大”，所以一家人沒太在意。但出生后第3天，小宇出現(xiàn)生理性黃疸，本應(yīng)2周左右消退，卻逐漸加重，皮膚從“泛黃”變成“橙黃”，鞏膜也像覆了層檸檬皮。近3天，孩子體溫波動在37.8-38.5℃，嗜睡，奶量從每次60ml降到30ml，大便顏色變淺，尿色深黃。

病例介紹入院查體：體溫38.2℃，體重3.4kg（出生后僅增長200g），皮膚重度黃染，肝肋下3cm（質(zhì)地軟），脾肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素286μmol/L（間接膽紅素為主），谷丙轉(zhuǎn)氨酶89U/L（正常值0-40），CMV-DNA定量5.2×10?拷貝/ml（陽性），尿CMV分離培養(yǎng)陽性，聽力初篩未通過。這是一例典型的先天性巨細(xì)胞病毒感染——病毒通過胎盤在宮內(nèi)感染胎兒，或出生時經(jīng)產(chǎn)道、母乳感染（小宇媽媽乳汁CMV-DNA檢測陽性）。小宇的病情不算最重，但已出現(xiàn)黃疸持續(xù)、肝功能損傷、生長發(fā)育遲緩，且存在聽力損傷風(fēng)險，需要系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對小宇這樣的患兒，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)觀察”。我和帶教老師一起，從健康史、身體狀況、輔助檢查、心理社會狀況四個層面展開：

健康史小宇的“故事”里藏著關(guān)鍵線索：媽媽孕期CMV-IgG陽性提示既往感染，但I(xiàn)gM陰性不代表絕對安全——部分孕婦可能處于“再激活”狀態(tài)（潛伏病毒被激活），或存在IgM檢測窗口期。出生后母乳喂養(yǎng)（乳汁排毒）可能是持續(xù)感染的誘因。此外，小宇是第一胎，父母均為28歲，無基礎(chǔ)疾病，但缺乏新生兒護(hù)理知識，這也是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。

身體狀況除了體溫、體重、黃疸程度，我們重點(diǎn)關(guān)注：①消化系統(tǒng)：肝脾腫大程度（超聲提示肝臟大小5.8cm×3.2cm）、大便顏色（陶土色提示膽汁淤積）；②神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力（小宇四肢肌張力稍低）、反應(yīng)（刺激后覺醒慢）；③感染中毒癥狀：有無呼吸急促（小宇呼吸40次/分，尚平穩(wěn)）、皮疹（無）。

輔助檢查除了前面提到的膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、CMV-DNA，我們還關(guān)注了血常規(guī)（血小板120×10?/L，略低，提示病毒可能抑制骨髓）、頭顱B超（未見顱內(nèi)鈣化灶，幸運(yùn)?。?、聽力腦干誘發(fā)電位（ABR）（提示雙側(cè)中度感音神經(jīng)性聾）。這些結(jié)果為判斷病情嚴(yán)重程度和制定護(hù)理計(jì)劃提供了依據(jù)。

心理社會狀況小宇爸爸坐在病床邊，手指把陪護(hù)證捏得發(fā)皺：“我們就想不通，孕期檢查都做了，怎么孩子還會這樣？是不是治不好了？”媽媽則一邊擠奶一邊掉眼淚——她剛知道母乳可能傳染病毒，既心疼孩子，又自責(zé)“連奶都不能喂”。家屬的焦慮值“爆表”，這會影響他們配合治療的依從性，必須納入護(hù)理評估。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：

體溫過高：與巨細(xì)胞病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：體溫38.2℃，感染中毒癥狀（嗜睡、食欲下降）。02依據(jù)：全身皮膚重度黃染，家長主訴“孩子最近總蹭臉，可能癢”。2.皮膚完整性受損（黃疸）：與高膽紅素血癥導(dǎo)致皮膚黃染、瘙癢有關(guān)03依據(jù)：出生28天體重僅增長200g（正常應(yīng)增長600-800g），奶量減少。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與感染導(dǎo)致食欲下降、消化吸收功能減弱有關(guān)

潛在并發(fā)癥：聽力損傷、肝功能衰竭、膽汁淤積5.家長知識缺乏（特定的）：缺乏巨細(xì)胞病毒感染的傳播途徑、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后知識依據(jù)：家長反復(fù)詢問“病毒怎么來的？”“還能喂母乳嗎？”“聽力能恢復(fù)嗎？”依據(jù)：ABR提示中度耳聾，轉(zhuǎn)氨酶升高，大便顏色變淺。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則需“有依據(jù)、有溫度”。我們?yōu)樾∮钪贫艘韵掠?jì)劃：（一）目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫降至36.5-37.3℃，感染中毒癥狀緩解措施：每4小時監(jiān)測體溫（腋溫），記錄熱型（小宇為不規(guī)則熱）；物理降溫為主：溫水擦浴（避開胸腹部）、減少包被（保持室溫22-24℃），避免酒精擦?。ㄐ律鷥浩つw薄，易吸收中毒）；遵醫(yī)囑補(bǔ)液（5%葡萄糖+維生素C50ml靜滴），糾正脫水（小宇尿量偏少，前囟稍凹陷）；觀察體溫變化與精神狀態(tài)的關(guān)系（體溫下降后，小宇覺醒時間延長，能短暫追視紅球）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：1周內(nèi)血清總膽紅素降至171μmol/L以下，皮膚黃染減輕，無抓痕措施：光療護(hù)理：采用雙面藍(lán)光箱（波長425-475nm），用眼罩保護(hù)雙眼（避免視網(wǎng)膜損傷），會陰用尿布遮蓋；每2小時翻身一次（防止壓紅），記錄光療開始和結(jié)束時間（小宇每天光療12小時，間歇12小時）；皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴2次，剪短指甲（家長指甲也要剪），必要時戴棉質(zhì)手套防抓撓；觀察皮膚有無破損、出血點(diǎn)（小宇血小板偏低，避免用力摩擦）；監(jiān)測膽紅素：每12小時經(jīng)皮測疸（TcB），結(jié)合血清膽紅素結(jié)果調(diào)整光療時間（第3天TcB從28.6mg/dl降至20.1mg/dl）。（三）目標(biāo)3：2周內(nèi)體重增長至3.8kg（每日增長10-15g），奶量恢復(fù)至80

護(hù)理目標(biāo)與措施-100ml/次措施：少量多次喂養(yǎng)：每2-3小時喂一次，配方奶（因母乳CMV-DNA陽性，暫停母乳）溫度37℃（滴在手背不燙）；喂養(yǎng)技巧：喂奶時托住頭部，避免嗆咳；喂后拍嗝10分鐘（右側(cè)臥位防吐奶）；營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素AD（1粒/日）、益生菌（調(diào)節(jié)腸道菌群）；記錄24小時出入量（尿量≥6次/日，大便2-4次/日為正常）。

目標(biāo)4：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，聽力損傷進(jìn)展可控措施：肝功能監(jiān)測：每日觀察皮膚、鞏膜黃染變化，每周復(fù)查肝功能（第7天轉(zhuǎn)氨酶降至58U/L）；膽汁淤積觀察：記錄大便顏色（小宇第5天大便轉(zhuǎn)為淺黃色），遵醫(yī)囑予熊去氧膽酸（5mg/kg/次，2次/日）；聽力干預(yù)：聯(lián)系耳鼻喉科會診，指導(dǎo)家長進(jìn)行聽覺刺激（搖鈴在耳側(cè)30cm處，每次5秒，每日3次）；告知3個月后復(fù)查ABR，必要時佩戴助聽器。

目標(biāo)5：家長3天內(nèi)掌握基礎(chǔ)護(hù)理知識，焦慮情緒緩解措施：一對一宣教：用圖片講解CMV傳播途徑（“病毒藏在唾液、尿液里，所以接觸孩子前要洗手”），解釋暫停母乳的原因（“媽媽的乳汁現(xiàn)在有病毒，等治療后復(fù)查陰性了，還能繼續(xù)喂”）；示范操作：教家長如何正確測量體溫（腋溫夾5分鐘）、觀察黃疸（在自然光下看面部、軀干）；心理支持：傾聽媽媽的自責(zé)（“我知道您特別想喂母乳，這不是您的錯”），鼓勵爸爸參與護(hù)理（“您給孩子換尿布的手法越來越熟練了”）；發(fā)放宣教手冊（含復(fù)診時間、緊急情況聯(lián)系電話）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理巨細(xì)胞病毒感染的并發(fā)癥像“暗礁”，需要護(hù)理人員“眼尖、手快、心細(xì)”。結(jié)合小宇的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：

聽力損傷A約40%先天性CMV感染患兒會出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾，且可能遲發(fā)（生后數(shù)月至數(shù)年加重）。護(hù)理中需：B每日觀察患兒對聲音的反應(yīng)（搖鈴、擊掌）；C向家長強(qiáng)調(diào)“聽力篩查不是一勞永逸”，必須定期復(fù)查（3個月、6個月、1歲）；D指導(dǎo)家庭聽覺訓(xùn)練（播放輕音樂、叫名字時面對面）。

肝功能衰竭STEP1STEP2STEP3STEP4CMV侵犯肝細(xì)胞可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積，嚴(yán)重時出現(xiàn)凝血功能障礙（皮膚瘀斑、消化道出血）。護(hù)理中需：觀察有無出血傾向（注射部位滲血、黑便）；避免不必要的穿刺（采血后按壓5分鐘）；遵醫(yī)囑使用保肝藥（還原型谷胱甘肽），觀察藥物反應(yīng)（有無皮疹、嘔吐）。

神經(jīng)系統(tǒng)損傷213少數(shù)患兒會出現(xiàn)小頭畸形、癲癇、智力低下。雖小宇頭顱B超未見異常，仍需：監(jiān)測前囟張力（隆起提示顱內(nèi)壓增高）；觀察肌張力變化（過高或過低都需警惕）；4與康復(fù)科合作，指導(dǎo)家長進(jìn)行被動操（每日2次，每次10分鐘）。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，小宇的皮膚已經(jīng)“褪”成了健康的粉色，體重漲到了3.9kg，奶量穩(wěn)定在90ml/次。但家長的問題還沒問完：“回家后要注意什么？”“什么時候能打疫苗？”“母乳還能喂嗎？”這些都需要我們用通俗的語言一一解答。

疾病知識宣教“巨細(xì)胞病毒并不可怕，大多數(shù)健康人感染后沒有癥狀。小宇屬于先天性感染，現(xiàn)在經(jīng)過治療，病毒載量已經(jīng)下降（出院時CMV-DNA1.2×10?拷貝/ml），但需要定期復(fù)查。”

日常照護(hù)指導(dǎo)STEP1STEP2STEP3STEP4手衛(wèi)生：接觸孩子前用肥皂洗手（至少20秒），避免親吻面部（唾液可能含病毒）；物品消毒：玩具、奶瓶用開水煮沸10分鐘，尿布單獨(dú)清洗（陽光下暴曬）；體溫監(jiān)測：每天測腋溫2次（晨起、睡前），超過37.5℃及時就診；疫苗接種：暫緩活疫苗（如麻疹、水痘）至免疫功能正常（需醫(yī)生評估），滅活疫苗（如百白破）可正常接種。

母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)“媽媽的乳汁復(fù)查CMV-DNA陰性后（建議2周后復(fù)查），可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。如果陽性，可用巴氏消毒法（62.5℃加熱30分鐘）滅活病毒，保留營養(yǎng)。”

隨訪計(jì)劃“1個月后復(fù)查肝功能、CMV-DNA；3個月復(fù)查聽力ABR；6個月做發(fā)育評估（大運(yùn)動、語言、社交）。有任何情況（比如黃疸反復(fù)、不愛動、抓物無力），隨時來醫(yī)院。”08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這篇課件時，我又翻出小宇出院時的照片——他躺在媽媽懷里，眼睛滴溜溜轉(zhuǎn)，和剛?cè)朐簳r的“小黃人”判若