一、前言演講人2025-12-1501前言02病例介紹03護理評估：從“細枝末節(jié)”中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險04護理診斷：從風(fēng)險到問題的精準轉(zhuǎn)化05護理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險”到“控制”的實戰(zhàn)策略06并發(fā)癥的觀察及護理：從“未雨綢繆”到“臨危不亂”07健康教育：從“被動配合”到“主動參與”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)影像診斷入門：CT血管成像禁忌癥課件01前言O(shè)NE前言作為在影像科工作了12年的護士，我每天最常說的一句話是：“您先別急著約CTA（CT血管成像），咱們得先把禁忌癥排查清楚?！边@句話背后，是無數(shù)次臨床經(jīng)驗的沉淀——CTA雖能清晰顯示血管結(jié)構(gòu)，為心腦血管疾病、腫瘤等提供關(guān)鍵診斷依據(jù)，但若忽視禁忌癥盲目檢查，可能引發(fā)對比劑腎病、嚴重過敏反應(yīng)甚至危及生命。記得三年前，一位65歲的胸痛患者被急診推進檢查室，家屬催著“趕緊做CTA看是不是心?！保以诤藢Σ∈窌r發(fā)現(xiàn)患者長期服用二甲雙胍，且一周前查過血肌酐210μmol/L（正常53-106μmol/L）。當(dāng)時值班醫(yī)生有些猶豫：“癥狀太像心梗了，不做CTA耽誤病情怎么辦？”我翻出他的門診病歷補充：“患者有糖尿病腎病5年，eGFR（腎小球濾過率）只有32ml/min/1.73m2，屬于對比劑腎病高危人群?！弊罱K團隊決定先做心電圖和心肌酶譜，待腎功能評估后再調(diào)整方案。后來患者確診為不穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物控制后擇期完成CTA，未出現(xiàn)腎功能惡化。前言這個案例讓我深刻意識到：CTA禁忌癥絕非“紙上談兵”，而是連接檢查安全與診斷價值的“第一道防線”。對于剛?cè)腴T的影像科醫(yī)護而言，掌握禁忌癥不僅是技術(shù)要求，更是對患者生命的敬畏。接下來，我將結(jié)合實際病例，從護理視角拆解CTA禁忌癥的評估、干預(yù)與全程管理。02病例介紹ONE病例介紹去年11月，我們科收治了一位特殊患者——58歲的張女士，主訴“突發(fā)左側(cè)肢體麻木3小時”，急診懷疑急性腦梗死，擬行頭頸CTA明確血管情況。病史采集：張女士有2型糖尿病10年（口服二甲雙胍0.5gtid）、高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平）；3年前因膝關(guān)節(jié)置換術(shù)曾注射碘海醇（非離子型對比劑），自述“當(dāng)時身上起了幾個小紅疹，沒用藥自己消了”；入院前1周因肺部感染口服左氧氟沙星，目前已停藥3天；入院查空腹血糖8.9mmol/L，血肌酐135μmol/L（eGFR48ml/min/1.73m2），尿常規(guī)示尿蛋白（+）。矛盾點：張女士癥狀符合急性腦梗死高危表現(xiàn)，CTA是快速明確責(zé)任血管的首選；但她存在腎功能不全（eGFR＜60）、對比劑輕度過敏史、正在使用二甲雙胍，這些都可能觸發(fā)CTA禁忌癥。病例介紹最終，我們團隊與神經(jīng)科、腎內(nèi)科會診后，調(diào)整了對比劑類型（選擇等滲對比劑碘克沙醇）、暫停二甲雙胍48小時、提前6小時開始水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h），并在檢查全程嚴密監(jiān)測生命體征，最終順利完成檢查，未出現(xiàn)過敏或腎功能惡化。這個病例像一面鏡子，照見了CTA禁忌癥評估的復(fù)雜性——它不是簡單的“能做”或“不能做”，而是需要結(jié)合患者病情緊迫性、基礎(chǔ)疾病、藥物相互作用等多維度權(quán)衡，最終在“診斷需求”與“安全風(fēng)險”間找到平衡點。03護理評估：從“細枝末節(jié)”中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險ONE護理評估：從“細枝末節(jié)”中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險護理評估是禁忌癥排查的核心環(huán)節(jié)，需要像“偵探”一樣，從患者主訴、既往史、用藥史中抽絲剝繭。結(jié)合張女士的案例，我將評估要點總結(jié)為“三查三看”：查對比劑相關(guān)風(fēng)險——看過敏與代謝過敏史：不僅要問“是否對碘過敏”（很多患者誤區(qū)），更要具體到“是否用過含碘對比劑？當(dāng)時有什么反應(yīng)？（皮疹/瘙癢/呼吸困難）是否用過腎上腺素或激素治療？”張女士3年前的“小紅疹”屬于輕度過敏（R級1級），但仍需警惕“再次暴露后反應(yīng)加重”的可能。甲狀腺功能：甲狀腺功能亢進未控制者禁用，因?qū)Ρ葎┖饪赡苷T發(fā)甲亢危象。曾遇到一位患者隱瞞“甲亢服藥中”，檢查后出現(xiàn)心悸、高熱，幸好發(fā)現(xiàn)及時。查腎功能——看排泄能力CTA對比劑90%經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全是對比劑腎病（CIN）的核心誘因。評估需關(guān)注：血肌酐（Scr）與eGFR：eGFR＜60ml/min/1.73m2為高危（張女士eGFR48），＜30為極高危（需血液科會診，必要時檢查后透析）；基礎(chǔ)腎?。禾悄虿∧I病、慢性腎炎等會加重腎損傷；脫水狀態(tài)：腹瀉、嘔吐或長期未進水的患者，腎血流減少，風(fēng)險倍增。查藥物與合并癥——看相互作用二甲雙胍：對比劑可能導(dǎo)致腎功能短暫下降，引發(fā)乳酸性酸中毒，需提前48小時停用，檢查后48小時復(fù)查腎功能正常再恢復(fù)；腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥（布洛芬）、氨基糖苷類抗生素（慶大霉素），會疊加腎損傷（張女士近期用的左氧氟沙星雖腎毒性較低，但仍需關(guān)注）；心力衰竭：心功能不全患者腎灌注不足，對比劑排泄減慢，需控制心衰后再評估。小經(jīng)驗：評估時要“追著問”。比如患者說“我不過敏”，要接著問“做過增強CT嗎？做胃腸造影喝過鋇劑嗎？”；問腎功能時，不能只看當(dāng)天結(jié)果，最好調(diào)閱近3個月的檢查單，看是否有進行性下降。04護理診斷：從風(fēng)險到問題的精準轉(zhuǎn)化ONE護理診斷：從風(fēng)險到問題的精準轉(zhuǎn)化010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，護理診斷需聚焦“潛在風(fēng)險”與“現(xiàn)存問題”。以張女士為例，我們的診斷包括：依據(jù)：eGFR48（＜60），糖尿病史10年（糖尿病腎病易導(dǎo)致腎小管損傷），對比劑需經(jīng)腎排泄。1.有對比劑腎?。–IN）的風(fēng)險——與腎功能不全、糖尿病腎病相關(guān)依據(jù)：3年前使用碘海醇后出現(xiàn)皮疹，再次暴露可能誘發(fā)更嚴重反應(yīng)（如喉頭水腫、過敏性休克）。2.潛在并發(fā)癥：對比劑過敏反應(yīng)——與既往對比劑輕度過敏史相關(guān)護理診斷：從風(fēng)險到問題的精準轉(zhuǎn)化AB依據(jù)：患者不了解二甲雙胍需暫停、水化的重要性，認為“檢查前多喝水就行”。關(guān)鍵點：護理診斷不是“貼標(biāo)簽”，而是要明確“原因-結(jié)果”鏈。比如“有CIN風(fēng)險”的根源是“腎功能不全+對比劑排泄負擔(dān)”，而非單純“做了CTA”。3.知識缺乏：缺乏CTA禁忌癥相關(guān)知識——與未系統(tǒng)接觸影像檢查教育有關(guān)05護理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險”到“控制”的實戰(zhàn)策略O(shè)NE護理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險”到“控制”的實戰(zhàn)策略護理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要“接地氣”——能在檢查前、中、后全程落實。目標(biāo)1：預(yù)防對比劑腎病（CIN），檢查后48小時Scr較基線升高＜25%措施：水化治療：檢查前6小時開始靜脈輸注0.9%氯化鈉（1ml/kg/h），張女士體重60kg，即60ml/h，持續(xù)至檢查后6小時（共12小時）；對比劑選擇：與醫(yī)生溝通，將原計劃的低滲對比劑（碘帕醇）改為等滲對比劑（碘克沙醇），等滲對比劑滲透壓與血漿相近，腎毒性更低；劑量控制：嚴格按0.5-1ml/kg計算對比劑用量（張女士60kg，用量≤60ml），避免過量；護理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險”到“控制”的實戰(zhàn)策略監(jiān)測指標(biāo)：檢查前、后24小時、48小時測Scr、eGFR，記錄尿量（保持＞1500ml/24h）。目標(biāo)2：避免中重度對比劑過敏反應(yīng)（發(fā)生率＜5%）措施：預(yù)處理：因張女士有輕度過敏史，提前12小時口服潑尼松30mg（或檢查前1小時靜注地塞米松10mg），降低過敏風(fēng)險；全程監(jiān)護：檢查中持續(xù)監(jiān)測血壓（q5min）、心率、血氧飽和度，備腎上腺素（1:1000）、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥（苯海拉明）；急救演練：檢查前與放射科醫(yī)生、護士核對急救流程（如出現(xiàn)喉頭水腫，立即面罩吸氧+腎上腺素0.3mg皮下注射）。護理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險”到“控制”的實戰(zhàn)策略目標(biāo)3：患者/家屬掌握CTA禁忌癥相關(guān)知識，能復(fù)述“暫停二甲雙胍”“檢查后多喝水”等要點措施：一對一宣教：用通俗語言解釋“為什么停二甲雙胍”（對比劑可能影響腎功能，二甲雙胍在體內(nèi)蓄積會中毒）；書面清單：發(fā)放《CTA檢查注意事項》，重點標(biāo)注“禁食4小時”“檢查時屏氣15秒”“檢查后24小時內(nèi)飲水2000ml”；提問確認：檢查前問患者：“您今天早上吃二甲雙胍了嗎？”“檢查完要怎么做？”確保理解。06并發(fā)癥的觀察及護理：從“未雨綢繆”到“臨危不亂”O(jiān)NE并發(fā)癥的觀察及護理：從“未雨綢繆”到“臨危不亂”即使嚴格評估，CTA仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、快處理”。結(jié)合12年經(jīng)驗，我將常見并發(fā)癥分為三類，對應(yīng)不同處理邏輯：1.對比劑過敏反應(yīng)（最常見，發(fā)生率0.1%-3%）輕度（80%）：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、打噴嚏。處理：暫停注射，靜注苯海拉明25mg，觀察10分鐘，無進展可繼續(xù)檢查。中度（15%）：表現(xiàn)為喉頭緊迫感、支氣管痙攣（喘息）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）。處理：立即停止注射，面罩高流量吸氧（6-8L/min），靜注地塞米松10mg+腎上腺素0.1-0.3mg（皮下），聯(lián)系麻醉科備氣管插管。重度（5%）：表現(xiàn)為過敏性休克（血壓測不出、意識喪失）、心跳驟停。處理：啟動急救團隊，腎上腺素1mg靜注（每3-5分鐘重復(fù)），快速補液（林格液500ml靜滴），胸外按壓（若心跳停搏）。并發(fā)癥的觀察及護理：從“未雨綢繆”到“臨危不亂”2.對比劑腎?。–IN，發(fā)生率2%-25%）表現(xiàn)為檢查后24-72小時Scr升高＞25%或絕對值＞44.2μmol/L，尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時）。護理重點：立即匯報醫(yī)生，暫停腎毒性藥物；繼續(xù)水化（0.9%氯化鈉1.5ml/kg/h），必要時用利尿劑（呋塞米20mg靜推）；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀，避免高鉀血癥），嚴重時聯(lián)系腎內(nèi)科行血液濾過。并發(fā)癥的觀察及護理：從“未雨綢繆”到“臨危不亂”3.對比劑外滲（發(fā)生率0.1%-0.7%）多因穿刺針移位導(dǎo)致，表現(xiàn)為注射部位腫脹、疼痛、皮膚發(fā)白。處理：立即停止注射，回抽外滲對比劑；抬高患肢，24小時內(nèi)冷敷（減輕水腫），24小時后熱敷（促進吸收）；若出現(xiàn)皮膚水皰、壞死（罕見），聯(lián)系外科會診，避免擠壓。小提醒：檢查后不要急著讓患者離開！我曾遇到一位患者檢查時一切正常，準備離院時突然說“喉嚨發(fā)緊”，一摸脈搏細速，血壓80/50mmHg，立即按中度過敏處理，10分鐘后緩解。所以，檢查后必須留觀30分鐘，重點詢問“有沒有哪里不舒服？”07健康教育：從“被動配合”到“主動參與”O(jiān)NE健康教育：從“被動配合”到“主動參與”健康教育不是“念說明書”，而是用患者能理解的語言，幫他們成為“檢查安全的第一責(zé)任人”。結(jié)合張女士的案例，我總結(jié)了“三階段教育法”：檢查前（24小時內(nèi)）：講清“為什么不能做”重點人群：腎功能不全、過敏史、甲亢患者。比如對腎友說：“您的腎臟排對比劑有點吃力，我們會提前輸液幫它減負，但如果eGFR＜30，可能需要先透析再檢查?！彼幬镎{(diào)整：明確告知“二甲雙胍今天開始停，檢查后48小時復(fù)查血肌酐正常才能吃”，用手機鬧鐘提醒患者。檢查中（候診時）：講清“怎么做更安全”呼吸訓(xùn)練：教患者“聽到‘屏氣’指令后，深吸一口氣憋住，直到我說‘可以呼吸’”（避免呼吸運動導(dǎo)致圖像模糊）；健康教育：從“被動配合”到“主動參與”01心理安撫：對緊張患者說：“注射對比劑時可能有發(fā)熱感（從腳到頭頂），這是正常的，1分鐘左右就消失。”檢查后（24小時內(nèi)）：講清“有問題找誰”飲水指導(dǎo)：“今天至少喝2000ml水（相當(dāng)于4瓶礦泉水），小便顏色要像白開水一樣清?！?20304癥狀預(yù)警：“如果出現(xiàn)皮疹、呼吸困難、尿少（6小時沒小便），立即打這個電話（科室電話），我們24小時有人?！?8總結(jié)ONE總結(jié)回想起剛?cè)肼殨r，我總覺得“禁忌癥是醫(yī)生的事，護士做好穿刺和監(jiān)護就行”。但這些年的經(jīng)歷讓我明白：禁忌癥排查是“醫(yī)護一體”的工程—