一、前言演講人2025-12-15醫(yī)學(xué)影像診斷入門(mén)：核素腎顯像禁忌癥課件01前言O(shè)NE前言作為從事核醫(yī)學(xué)護(hù)理工作十余年的老護(hù)士，我常和帶教的年輕同事說(shuō)：“核素檢查不是‘拍照’，每一步都牽著患者的安全?！焙怂啬I顯像（RadionuclideRenalImaging）是通過(guò)靜脈注射放射性藥物，利用其在腎臟的濃聚、排泄過(guò)程，評(píng)估腎功能、尿路通暢性及分腎血流的重要檢查手段。它的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)——無(wú)創(chuàng)、可定量、能動(dòng)態(tài)觀察，但“放射性藥物”四個(gè)字，注定了它并非“誰(shuí)都能用”。記得三年前，急診收了位65歲的慢性腎病患者，主訴“腰痛伴少尿3天”。值班醫(yī)生開(kāi)了核素腎顯像，但護(hù)士核對(duì)病史時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血肌酐已達(dá)890μmol/L（正常＜110），且近3天未排尿。當(dāng)時(shí)我正好在科里，立刻提醒：“急慢性腎功能衰竭期是核素腎顯像的禁忌癥，藥物排不出去，會(huì)在體內(nèi)蓄積，加重輻射損傷！”后來(lái)改做超聲，才避免了一場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。這件事讓我更深刻意識(shí)到：掌握禁忌癥，是核素檢查前最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的“安全閘”。前言今天這堂課，我們就從“禁忌癥”入手，結(jié)合臨床真實(shí)案例，一起梳理核素腎顯像的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹ONE病例介紹去年10月，我參與護(hù)理了一位讓我至今印象深刻的患者——32歲的張女士。她因“反復(fù)尿頻、尿急2年，加重伴腰痛1周”入院，初步診斷“慢性腎盂腎炎？”，醫(yī)生擬行核素腎顯像評(píng)估分腎功能及尿路反流情況。01接診時(shí)，張女士看起來(lái)很焦慮，反復(fù)問(wèn)：“這個(gè)檢查疼不疼？對(duì)身體有沒(méi)有傷害？”我們按常規(guī)開(kāi)始評(píng)估：詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史（否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏）、近期用藥（未用利尿劑）、月經(jīng)史（末次月經(jīng)2周前）。但當(dāng)我問(wèn)到“是否有懷孕可能？”時(shí)，她猶豫了一下：“我和先生在備孕，不過(guò)這個(gè)月還沒(méi)測(cè)出來(lái)?！?2這句話讓我心里一緊。當(dāng)天下午，我們立刻為她做了血β-HCG檢測(cè)，結(jié)果顯示“陽(yáng)性”——她已懷孕4周。而核素腎顯像使用的放射性藥物（如99mTc-DTPA、99mTc-MAG3）雖半衰期短（約6小時(shí)），但可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒對(duì)輻射高度敏感，可能導(dǎo)致發(fā)育畸形或流產(chǎn)。03病例介紹幸運(yùn)的是，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，檢查被緊急取消。張女士后來(lái)握著我的手說(shuō)：“要不是你們多問(wèn)一句，我都不知道自己懷孕了……”這個(gè)案例像一面鏡子：禁忌癥的篩查，往往藏在患者“不確定”的回答里。03護(hù)理評(píng)估：禁忌癥的“精準(zhǔn)排查網(wǎng)”O(jiān)NE護(hù)理評(píng)估：禁忌癥的“精準(zhǔn)排查網(wǎng)”核素腎顯像的禁忌癥并非“非黑即白”，它需要護(hù)理人員從“患者整體狀態(tài)”出發(fā)，系統(tǒng)評(píng)估。結(jié)合張女士的案例，我們總結(jié)出以下評(píng)估要點(diǎn)：絕對(duì)禁忌癥：一旦存在，禁止檢查妊娠及哺乳期：妊娠是“紅線”。放射性藥物可通過(guò)胎盤(pán)（孕早期最危險(xiǎn)），或經(jīng)乳汁分泌（嬰兒輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)高）。張女士的案例正是典型——她因“備孕未確診”險(xiǎn)些被遺漏。12對(duì)放射性藥物成分過(guò)敏：雖罕見(jiàn)（incidence＜0.1%），但99mTc標(biāo)記藥物含亞錫離子，過(guò)敏體質(zhì)者需警惕皮疹、喉頭水腫等反應(yīng)。3嚴(yán)重腎功能衰竭：當(dāng)血肌酐＞442μmol/L（慢性）或尿量＜400ml/24h（急性）時(shí)，藥物排泄障礙，會(huì)在腎臟、膀胱長(zhǎng)期滯留，增加局部輻射劑量（正常腎臟輻射劑量約0.1mGy/MBq，滯留時(shí)可升高10倍）。相對(duì)禁忌癥：需權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎實(shí)施兒童及青少年：生長(zhǎng)發(fā)育階段對(duì)輻射更敏感，需嚴(yán)格控制藥物劑量（通常為成人1/3-1/2），并縮短檢查時(shí)間。01精神異常無(wú)法配合者：核素腎顯像需靜臥20-30分鐘，躁動(dòng)可能導(dǎo)致圖像偽影，必要時(shí)需鎮(zhèn)靜（但鎮(zhèn)靜藥物本身可能影響腎功能）。03嚴(yán)重心力衰竭：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可能影響藥物分布，同時(shí)需避免因檢查體位（平臥位）加重呼吸困難。0201020304評(píng)估方法：環(huán)環(huán)相扣的“三查三對(duì)”O(jiān)NE評(píng)估方法：環(huán)環(huán)相扣的“三查三對(duì)”一問(wèn)二查三確認(rèn)：?jiǎn)柌∈罚ㄈ焉?、過(guò)敏、腎病）、查檢驗(yàn)（腎功能、HCG）、確認(rèn)患者認(rèn)知（是否理解檢查風(fēng)險(xiǎn)）。張女士的案例中，正是“多問(wèn)一句”發(fā)現(xiàn)了妊娠可能。動(dòng)態(tài)評(píng)估：部分禁忌癥可能臨時(shí)出現(xiàn)（如檢查前突發(fā)少尿），需在檢查當(dāng)天再次核對(duì)。05護(hù)理診斷：風(fēng)險(xiǎn)背后的“護(hù)理問(wèn)題”O(jiān)NE護(hù)理診斷：風(fēng)險(xiǎn)背后的“護(hù)理問(wèn)題”基于評(píng)估結(jié)果，核素腎顯像禁忌癥相關(guān)的護(hù)理診斷主要集中在以下三方面：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)與放射性藥物排泄障礙/妊娠相關(guān)如張女士若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠，胎兒可能面臨輻射致畸；慢性腎衰患者藥物滯留，可能導(dǎo)致腎臟纖維化加重。2.知識(shí)缺乏：缺乏核素檢查禁忌癥的相關(guān)知識(shí)與未接受過(guò)健康指導(dǎo)有關(guān)多數(shù)患者不了解“備孕也算禁忌癥”“腎功能指標(biāo)異常不能做”，需護(hù)理人員主動(dòng)宣教。焦慮與擔(dān)心檢查風(fēng)險(xiǎn)及疾病預(yù)后有關(guān)患者常因“放射性”產(chǎn)生恐懼，尤其孕婦、腎病患者，需針對(duì)性疏導(dǎo)。06護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防”到“安全保障”O(jiān)NE護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防”到“安全保障”針對(duì)上述診斷，我們的核心目標(biāo)是：0禁忌癥患者接受檢查；已排除禁忌癥者安全完成檢查，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。具體措施分“檢查前-檢查中-檢查后”三階段：檢查前：禁忌癥篩查“黃金期”精準(zhǔn)評(píng)估，不漏細(xì)節(jié)：設(shè)計(jì)“核素腎顯像禁忌癥評(píng)估表”（見(jiàn)附錄），涵蓋“妊娠/哺乳史、腎功能（血肌酐、尿量）、過(guò)敏史、近期用藥（如利尿劑影響排泄）”四大模塊。對(duì)備孕女性，即使HCG陰性，也需標(biāo)注“高風(fēng)險(xiǎn)”，建議檢查后避孕1個(gè)月。醫(yī)患溝通，知情同意：用通俗語(yǔ)言解釋“為什么不能做”（如“藥物可能傷害寶寶”“腎衰患者藥物排不出去會(huì)傷腎”），避免使用“輻射”“風(fēng)險(xiǎn)”等恐嚇性詞匯。張女士案例中，我們用“寶寶現(xiàn)在像小種子，射線可能影響它發(fā)芽”讓她理解了終止檢查的必要性。檢查中：突發(fā)禁忌癥的“應(yīng)急處理”密切觀察：即使檢查前排除禁忌癥，仍需監(jiān)測(cè)生命體征（如心率、血壓），若患者突然出現(xiàn)惡心、皮疹（過(guò)敏）或少尿（急性腎損傷），立即終止檢查，靜推地塞米松（過(guò)敏）或聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。劑量控制：兒童按體重計(jì)算劑量（如99mTc-MAG3劑量=0.3-0.5MBq/kg），并使用鉛屏蔽保護(hù)甲狀腺、性腺等敏感器官。檢查后：禁忌癥相關(guān)“后續(xù)管理”哺乳期患者：檢查后需暫停哺乳24-48小時(shí)（根據(jù)藥物半衰期），用吸奶器排空乳汁，避免回奶。腎功能異常者：鼓勵(lì)多飲水（2000-3000ml/日），促進(jìn)藥物排泄，48小時(shí)后復(fù)查血肌酐，評(píng)估藥物是否滯留。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”到“精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)”O(jiān)NE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“未雨綢繆”到“精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)”即使嚴(yán)格篩查，仍可能因患者隱瞞（如早孕未測(cè)）或評(píng)估遺漏出現(xiàn)并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理如下：胎兒輻射暴露（妊娠未發(fā)現(xiàn)）表現(xiàn)：無(wú)即刻癥狀，但可能增加流產(chǎn)（孕早期）或胎兒畸形（孕中晚期）風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即聯(lián)系產(chǎn)科會(huì)診，評(píng)估胎兒風(fēng)險(xiǎn)；向患者及家屬坦誠(chéng)溝通，提供心理支持（如張女士案例中，我們聯(lián)系了產(chǎn)科醫(yī)生共同解釋“4周時(shí)胚胎極小，輻射劑量未達(dá)致畸閾值”，緩解了她的焦慮）。藥物滯留導(dǎo)致腎損傷（腎衰患者誤查）表現(xiàn)：檢查后血肌酐持續(xù)升高、尿量減少、腰痛加重。護(hù)理：立即行血液透析（清除藥物），監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)記錄），限制液體入量（前一日尿量+500ml），必要時(shí)使用利尿劑（如呋塞米）。過(guò)敏反應(yīng)（罕見(jiàn)但危險(xiǎn)）表現(xiàn)：皮疹、瘙癢、喉頭水腫、血壓下降。護(hù)理：立即停止檢查，取平臥位，吸氧（4-6L/min），靜推腎上腺素0.3-0.5mg（皮下），建立靜脈通路輸注生理鹽水，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)ICU。08健康教育：“授人以漁”的長(zhǎng)期工程O(píng)NE健康教育：“授人以漁”的長(zhǎng)期工程健康教育是禁忌癥管理的“最后一公里”。我們的目標(biāo)是讓患者“自己會(huì)判斷”，常見(jiàn)內(nèi)容包括：重點(diǎn)人群宣教備孕/哺乳期女性：明確告知“檢查前需確認(rèn)未孕；哺乳期檢查后暫停哺乳”。腎病患者：解釋“血肌酐＞442μmol/L不能做”，提醒就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)生腎功能情況。通俗化指導(dǎo)用“三問(wèn)口訣”幫助患者記憶：“一查月經(jīng)（是否懷孕），二看尿量（是否少尿），三想過(guò)敏（是否藥物過(guò)敏）?！彪S訪與反饋檢查后1周電話隨訪，詢(xún)問(wèn)“有無(wú)不適？”“哺乳期是否恢復(fù)？”，收集患者疑問(wèn)，優(yōu)化宣教內(nèi)容（如發(fā)現(xiàn)“備孕女性不知需避孕1個(gè)月”，我們?cè)谛虇沃性黾恿恕皺z查后避孕提示”）。09總結(jié)ONE總結(jié)從張女士的案例到日常護(hù)理，我越來(lái)越明白：核素腎顯像的禁忌癥不是“冷冰冰的條款”，而是串聯(lián)患者安全的“生命線”。它需要護(hù)理人員“多問(wèn)一句”的細(xì)心、“精準(zhǔn)評(píng)估”的專(zhuān)業(yè)，更需要“