202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學人文與溝通：門診慢性病隨訪溝通課件01PARTONE前言前言清晨七點半，門診大廳的電子屏剛亮起“慢性病隨訪診室”的標識，我已坐在桌前整理今天要隨訪的患者名單。窗外的梧桐葉被秋風吹得簌簌響，像極了上周張叔復述用藥注意事項時，手指摩挲藥盒的沙沙聲——他是位退休教師，糖尿病合并高血壓五年，總說“記不住那么多數(shù)字”，可當我握著他的手，用他教學生的“打比方”方式解釋“空腹血糖像早讀前的預習，餐后兩小時是課堂測驗”時，他眼睛突然亮了：“哦！原來這樣！”這就是門診慢性病隨訪的日常。隨著我國老齡化加?。?023年數(shù)據(jù)顯示60歲以上人口占比超20%），高血壓、糖尿病等慢性病患者已超3億，他們的健康管理不再局限于“看病開藥”，更需要持續(xù)、有溫度的照護。而隨訪，正是連接醫(yī)院與家庭的“最后一公里”——它不僅是數(shù)據(jù)的追蹤（血壓、血糖、用藥依從性），更是情感的聯(lián)結（焦慮的安撫、孤獨的消解、自我管理信心的建立）。前言作為門診護理人員，我常想：當我們撥通患者電話說“張阿姨，這個月血壓測了嗎？”時，電話那頭可能是獨居老人的一聲嘆息，或是子女不在身邊的慌亂。這時候，溝通的溫度比數(shù)據(jù)更重要。今天，我想以一個真實的隨訪案例為線索，和大家聊聊如何在慢性病隨訪中，用“醫(yī)學人文”這把鑰匙，打開患者的心門。02PARTONE病例介紹病例介紹先給大家講一位讓我印象深刻的患者——李阿姨，68歲，退休工人，2021年確診2型糖尿病（初始空腹血糖9.8mmol/L），2022年因頭暈就診發(fā)現(xiàn)高血壓（最高165/100mmHg），目前規(guī)律服用二甲雙胍（0.5gbid）、氨氯地平（5mgqd）。第一次接觸李阿姨是在2023年3月的隨訪中。她來診室取藥時，我注意到她總皺著眉揉太陽穴，便多問了一句：“阿姨，最近頭還暈嗎？”她嘆了口氣：“護士，我這藥吃了快半年，怎么血壓還是高？有時候半夜腿抽筋，白天走路腳像踩棉花，是不是病更重了？”說著，從布包里掏出皺巴巴的血壓記錄本——近一個月只記了5天，血壓值在140-160/病例介紹90-100mmHg波動，血糖記錄更是空白。進一步交談中，我了解到：李阿姨獨居，子女在外地工作，平時靠撿廢品貼補家用；她總覺得“測血糖要扎手指，浪費錢”“血壓高又沒疼沒癢，沒必要天天測”；最近因腳麻不敢多走路，撿廢品收入減少，更舍不得買貴的降糖藥；夜里腿抽筋以為是“缺鈣”，自己買了鈣片吃，卻沒和醫(yī)生說。這個案例很典型：慢性病患者的健康問題往往“牽一發(fā)而動全身”，生理癥狀（血壓血糖控制不佳）、心理負擔（對疾病的恐懼、孤獨感）、社會支持不足（獨居、經濟壓力）相互交織，而隨訪溝通正是解開這些結的關鍵。03PARTONE護理評估護理評估針對李阿姨的情況，我們從“生物-心理-社會”三維度展開評估，這也是門診慢性病隨訪的核心思路——不僅要“看指標”，更要“看活人”。生理評估生命體征：靜息血壓158/98mmHg（診室測量），心率78次/分；隨機血糖8.9mmol/L（未空腹）。癥狀主訴：頭暈（晨起明顯）、雙下肢麻木（以小腿外側為主，夜間加重）、偶發(fā)腿抽筋（每周2-3次）。用藥情況：二甲雙胍規(guī)律服用（自述“沒忘過”），但氨氯地平有時漏服（“想起來才吃”）；自行服用鈣片（某品牌碳酸鈣D3，每日2片）。實驗室指標（近3個月）：糖化血紅蛋白7.8%（目標＜7.0%），血肌酐85μmol/L（正常），血鉀4.2mmol/L（正常），24小時尿微量白蛋白35mg（提示早期腎損傷）。心理評估疾病認知：認為“糖尿病就是血糖高，不疼不癢不用管”“高血壓是老了的正?，F(xiàn)象”；對并發(fā)癥（如糖尿病腎病、高血壓性心臟?。o認知。01情緒狀態(tài)：焦慮（“怕拖累孩子”）、孤獨（“打電話都報喜不報憂”）、無助（“沒人教我怎么測血糖”）。02治療依從性：用藥依從性中等（降壓藥漏服），監(jiān)測依從性差（不測血糖、少測血壓）。03社會評估家庭支持：子女每月電話聯(lián)系1-2次，經濟上給予生活費（2000元/月），但無法陪伴照護。經濟狀況：每月收入=退休金（1800元）+撿廢品（約500元），藥費支出約400元/月（自付部分），鈣片支出約80元/月。文化程度：初中畢業(yè)，能識別常用漢字，但對醫(yī)學術語（如“糖化血紅蛋白”）理解困難。生活習慣：飲食偏咸（“做飯不放鹽沒味道”）、喜食面條（“方便”）；每日活動量少（因腳麻不敢多走，日均步數(shù)＜2000步）。評估結束時，李阿姨搓著衣角說：“護士，我是不是太麻煩你們了？”這句話讓我心里一揪——很多慢性病患者不是“不配合”，而是“不知道怎么配合”，更怕“給別人添麻煩”。這時候，我們的溝通不僅要傳遞信息，更要傳遞“我在乎你”的態(tài)度。04PARTONE護理診斷護理診斷在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估結果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出李阿姨的主要護理問題，這些問題也是門診慢性病隨訪中最常見的挑戰(zhàn)：依據(jù)：對疾病危害、監(jiān)測意義、用藥規(guī)范認知不足（如認為“血糖不高就不用測”“降壓藥漏服沒關系”）。1.知識缺乏（特定的）：與未系統(tǒng)接受慢性病管理教育有關依據(jù)：降壓藥偶有漏服，未規(guī)律監(jiān)測血糖血壓；因經濟壓力減少監(jiān)測頻率。2.治療依從性低下：與藥物副作用認知偏差、經濟負擔及社會支持不足相關焦慮：與疾病反復、并發(fā)癥風險及獨居導致的孤獨感有關依據(jù)：主訴“怕拖累孩子”“擔心病越來越重”，情緒低落。潛在并發(fā)癥：糖尿病周圍神經病變、高血壓腎損害依據(jù)：雙下肢麻木、24小時尿微量白蛋白升高，提示存在神經及腎臟損傷風險。這些診斷不是孤立的——知識缺乏導致依從性差，依從性差加劇病情波動，病情波動又加重焦慮，形成惡性循環(huán)。而隨訪溝通的目標，就是打破這個循環(huán)，幫患者建立“認知-行動-信心”的正向鏈條。05PARTONE護理目標與措施護理目標與措施針對李阿姨的情況，我們制定了“短期-中期-長期”分層目標，并設計了“溝通-教育-支持”三位一體的干預措施。這里要強調：所有措施必須“以患者為中心”，用她能理解的語言、能做到的方式推進。短期目標（1個月）：患者能復述“每日監(jiān)測血壓、每周監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖”的意義及方法；降壓藥漏服次數(shù)≤1次/周，血糖監(jiān)測頻率≥4次/周；焦慮情緒緩解（通過GAD-7焦慮量表評分從10分降至7分以下）。中期目標（3個月）：血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L；護理目標與措施能獨立完成血糖血壓監(jiān)測并記錄，理解“異常值”的報警信號（如血壓＞160/100mmHg需立即就診）；掌握“低鹽低脂+粗細搭配”的飲食原則，日均步數(shù)提升至4000步。長期目標（6個月）：糖化血紅蛋白≤7.0%，24小時尿微量白蛋白≤30mg；建立“主動隨訪”意識（如自覺不適時主動聯(lián)系醫(yī)護）；家庭支持系統(tǒng)強化（子女增加溝通頻率，參與患者健康管理）。具體措施：溝通先行：用“共情+傾聽”建立信任第一次隨訪時，李阿姨說：“我這把老骨頭，治不治都行。”我沒有急著反駁，而是拉著她的手說：“阿姨，我奶奶也和您一樣，總說‘別浪費錢’，可我知道，她是怕我們擔心。其實您這么堅強，每天自己做飯、撿廢品，已經很了不起了——但咱們得先把身體顧好，將來才能幫孩子帶孫子，對吧？”她眼眶紅了：“護士，你說到我心坎里了……”溝通技巧總結：共情表達：用“我理解您可能覺得……”“很多患者和您一樣擔心……”代替“你這樣不對”；開放式提問：“阿姨，您平時測血壓遇到過什么困難嗎？”比“你測血壓了嗎？”更能引出真實需求；積極傾聽：不打斷、不評判，用點頭、“嗯，我明白”等回應傳遞關注。教育分層：從“知道”到“做到”01針對李阿姨文化水平，我們采用“口授+圖示+示范”結合的教育方式：02用藥指導：把“氨氯地平每天早晨吃1片”寫成大字貼在藥盒上，用她熟悉的“早餐煮雞蛋”做記憶錨點（“您煮雞蛋時，就想起吃藥”）；03監(jiān)測指導：用血壓計模型演示測量步驟，讓她自己操作一遍，糾正“袖帶太松”的錯誤；教她用手機拍照記錄血糖值（“發(fā)給我，我?guī)湍础保?4飲食指導：用食物模型展示“一拳主食、一掌瘦肉、兩手蔬菜”的量，針對她愛吃面條的習慣，建議“煮面時多放青菜，面湯少喝”；05運動指導：考慮她腳麻，推薦“床邊勾腳-抬腿”小動作（“看電視時就能做”），逐步過渡到“下樓遛彎10分鐘”。支持強化：激活家庭與社會資源家庭參與：聯(lián)系李阿姨的女兒，分享母親的健康狀況（“阿姨最近腳麻，可能和糖尿病有關，但控制好血糖能緩解”），教她用微信視頻“遠程監(jiān)督”母親測血壓；社區(qū)聯(lián)動：對接社區(qū)衛(wèi)生服務中心，為李阿姨申請“慢性病免費篩查”（包括眼底、足部檢查），協(xié)調志愿者每周上門1次陪她買菜（增加活動量）；同伴教育：介紹她加入門診“糖友互助小組”，讓控糖效果好的老患者分享經驗（“趙阿姨以前也腳麻，現(xiàn)在血糖達標了，癥狀輕多了”）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性病隨訪的核心是“預防大于治療”，而并發(fā)癥的早期識別與干預，正是“預防”的關鍵。結合李阿姨的情況，我們重點關注以下并發(fā)癥，并在隨訪中反復強調觀察要點：糖尿病周圍神經病變觀察要點：雙下肢麻木、刺痛、燒灼感是否加重（尤其是夜間）；是否出現(xiàn)“襪套樣”感覺減退（如對冷熱、疼痛不敏感）；護理措施：指導每日檢查足部（“用鏡子照腳底，看有沒有破口”），避免赤腳行走；洗腳水溫＜40℃（“用手腕試溫，不燙就行”）；出現(xiàn)皮膚破損立即就診。高血壓腎損害觀察要點：尿量是否減少（＜1000ml/天）、尿中泡沫是否增多（持續(xù)10分鐘不消散）；是否出現(xiàn)眼瞼或下肢水腫；護理措施：提醒低鹽飲食（每日鹽＜5g，約1啤酒蓋），避免自行服用“偏方”（如某些中藥可能傷腎）；每3個月復查尿微量白蛋白。心腦血管意外觀察要點：突發(fā)劇烈頭痛、言語不清、一側肢體無力（可能是腦卒中）；胸痛、胸悶持續(xù)＞15分鐘（可能是心梗）；護理措施：強調“血壓＞160/100mmHg或血糖＞16.7mmol/L時立即就診”；家中備急救卡（寫清姓名、疾病、用藥、聯(lián)系電話）。在隨訪中，我們會用“情景模擬”幫患者記憶：“阿姨，如果您早晨起來突然覺得半邊臉發(fā)麻，說不出話，該怎么辦？”李阿姨一開始說“忍忍就好”，后來能回答：“馬上打120，并且告訴醫(yī)生我有高血壓糖尿病！”這就是進步。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“對話式”共建。我們?yōu)槔畎⒁淘O計了“3個1”教育模式，實踐下來效果很好，也適合推廣到門診隨訪中：每日1問：把教育融入日常每次隨訪結束時，留一個簡單問題：“阿姨，明天早晨測完血壓，想想如果高壓超過150，該怎么做？”第二天隨訪時先問答案，答對了就表揚：“您記得真清楚！”答錯了再耐心解釋。這種“互動式”教育比“一次性說教”更能加深記憶。每周1課：用“生活場景”講知識結合李阿姨的生活習慣設計課程：第2周：“煮面條怎么控制血糖？”（現(xiàn)場用血糖儀測“煮10分鐘的面條”和“煮20分鐘的面條”餐后血糖差異）；第1周：“買菜時怎么選低鈉鹽？”（帶她看超市貨架，對比普通鹽和低鈉鹽的鈉含量）；第3周：“腳麻時怎么緩解？”（教她“溫水泡腳+按摩足三里”的簡單方法）。每月1總結：用“數(shù)據(jù)”增強信心每月把李阿姨的血壓、血糖記錄做成折線圖，和她一起看：“您看，這個月血壓從160降到145，多棒！要是再堅持每天測，下個月肯定能到140以下！”數(shù)據(jù)可視化讓她直觀看到進步，也更愿意配合。08PARTONE總結總結現(xiàn)在，李阿姨的隨訪本上，血壓記錄越來越工整，血糖值也慢慢向目標靠近。上周她來復診時，特意給我?guī)Я俗约曳N的青菜：“護士，我現(xiàn)在每天早晨測血壓，女兒還教我用手機發(fā)圖片給你，她都說我‘比以前精神多了’！”這就是醫(yī)學人文溝通的力量——它不是冰冷的流程，而是用“看見患者”的溫