一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：擴(kuò)張征象解讀課件01ONE前言

前言作為從事醫(yī)學(xué)影像診斷十余年的臨床工作者，我常想起帶教新人時(shí)的場(chǎng)景：剛進(jìn)科室的年輕醫(yī)生盯著CT或MRI片子，指著某個(gè)“鼓起來”的結(jié)構(gòu)問我：“老師，這個(gè)擴(kuò)張算異常嗎？要怎么判斷是生理性還是病理性？”這個(gè)問題，幾乎是每個(gè)影像診斷入門者的必修課——擴(kuò)張征象的解讀，既是基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵。醫(yī)學(xué)影像中的“擴(kuò)張”，本質(zhì)是人體管腔或囊狀結(jié)構(gòu)（如血管、膽管、輸尿管、消化道等）因各種原因超出正常解剖范圍的異常膨大。它像一面鏡子，反射著遠(yuǎn)端梗阻、近端動(dòng)力障礙或管壁本身病變的線索。記得有位老教授曾說：“看到擴(kuò)張別慌，先畫條‘因果鏈’——擴(kuò)張的是哪段？上游有沒有狹窄？下游通不通暢？管壁有沒有增厚？”這句話至今刻在我筆記本第一頁。

前言今天，我們就從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，結(jié)合影像、臨床與護(hù)理視角，抽絲剝繭地拆解“擴(kuò)張征象”的解讀邏輯。希望通過這堂課，讓大家不僅能“看得到擴(kuò)張”，更能“看得懂?dāng)U張背后的故事”。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，急診科送來了一位58歲的張女士。她捂著右上腹，表情痛苦，自述“反復(fù)右上腹痛3天，昨天開始發(fā)燒，最高38.9℃，尿黃得像濃茶”。急診查血常規(guī)提示白細(xì)胞16×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞89%；肝功能顯示總膽紅素45μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素28μmol/L（正常0-6.8），ALP（堿性磷酸酶）320U/L（正常40-150）。急診醫(yī)生開了上腹部CT平掃+增強(qiáng)，我在操作臺(tái)上調(diào)閱圖像時(shí)，第一眼就注意到：肝內(nèi)膽管呈“枯枝樣”擴(kuò)張——左右肝管及一級(jí)分支明顯增粗，直徑約8mm（正?！?mm），肝外膽管上段擴(kuò)張至12mm（正?！?mm），但下段突然“截?cái)唷?，周圍可見一枚直徑約6mm的高密度影，邊緣毛糙。膽囊增大，壁增厚約4mm（正常≤3mm），周圍可見條索狀滲出。

病例介紹“典型的梗阻性黃疸表現(xiàn)?！蔽以趫?bào)告中寫下：“肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（以肝外膽管上段為著），膽總管下段結(jié)石并膽道感染可能?！焙髞硎中g(shù)證實(shí)，張女士的膽總管下段確實(shí)嵌頓了一枚膽色素結(jié)石，膽囊內(nèi)也有多發(fā)小結(jié)石。這個(gè)病例里，膽管擴(kuò)張是核心征象，它像一把鑰匙，串聯(lián)起了結(jié)石梗阻、膽道感染、肝功能異常等一系列病理生理變化。接下來，我們就從護(hù)理角度，看看如何圍繞“擴(kuò)張”這一征象展開評(píng)估與干預(yù)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“既見樹木，又見森林”——既要關(guān)注擴(kuò)張的膽管本身引發(fā)的癥狀，也要追蹤擴(kuò)張背后的病因（結(jié)石梗阻）和可能的并發(fā)癥（感染、肝功能損傷）。

主觀資料收集我戴著聽診器坐在張女士床旁，一邊記錄一邊引導(dǎo)她回憶：“您的腹痛是持續(xù)性還是陣發(fā)性？有沒有向背部或右肩放射？發(fā)燒是下午明顯還是晚上？小便顏色從什么時(shí)候開始變深的？”她皺著眉說：“疼起來像有人拿鉗子擰，昨天開始右肩也酸，燒到后半夜才退點(diǎn)，尿黃有四五天了，大便倒是顏色淺，像陶土。”這些信息很關(guān)鍵：陣發(fā)性絞痛提示膽道梗阻（結(jié)石移動(dòng)刺激），放射痛符合內(nèi)臟神經(jīng)牽涉，陶土樣大便說明膽紅素?zé)o法排入腸道（完全性梗阻可能）。

客觀體征觀察測(cè)量生命體征：T38.5℃，P98次/分（正常60-100），R20次/分，BP135/85mmHg。腹部觸診：右上腹壓痛（+），反跳痛（±），墨菲征（+）（按壓膽囊區(qū)時(shí)患者因疼痛突然屏氣）。皮膚鞏膜明顯黃染，尤其是眼白部分，像蒙了層黃紗。

輔助檢查關(guān)聯(lián)影像報(bào)告中膽管擴(kuò)張的范圍（肝內(nèi)一級(jí)分支→肝外膽管上段）、程度（直徑12mm）、形態(tài)（下段截?cái)啵┦窃u(píng)估梗阻平面的關(guān)鍵。結(jié)合肝功能中直接膽紅素升高為主（提示梗阻性黃疸）、ALP升高（膽管細(xì)胞損傷），可以推斷：梗阻位于膽總管下段（肝外膽管擴(kuò)張而肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度相對(duì)輕，提示下段梗阻），且梗阻不完全（完全性梗阻時(shí)直接膽紅素常＞171μmol/L）。

心理社會(huì)評(píng)估張女士是家庭主婦，兒子在外地工作，她反復(fù)問：“我這病要不要切膽？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”說話時(shí)手指不停絞著被角，眼神焦慮。這提示我們，除了生理護(hù)理，心理支持同樣重要。通過以上評(píng)估，我們畫出了一條“擴(kuò)張-梗阻-感染-癥狀”的鏈條：膽管擴(kuò)張→結(jié)石梗阻→膽汁淤積→膽道壓力升高→細(xì)菌逆行感染→腹痛、發(fā)熱、黃疸。護(hù)理干預(yù)的核心，就是阻斷這條鏈條的進(jìn)展。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：

急性疼痛：與膽道梗阻、膽管痙攣及感染有關(guān)依據(jù)：患者主訴右上腹陣發(fā)性絞痛，VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分），墨菲征陽性。

體溫過高：與膽道感染、膽汁淤積引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：體溫38.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，影像學(xué)顯示膽囊周圍滲出（提示炎癥）。

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與黃疸導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)依據(jù)：患者皮膚黃染明顯，自述“晚上癢得睡不著，抓得后背都是紅道子”。

焦慮：與疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，情緒緊張，睡眠質(zhì)量差（家屬訴“昨晚只睡了2小時(shí)”）。

潛在并發(fā)癥：膽管炎、肝膿腫、感染性休克依據(jù)：膽道梗阻易導(dǎo)致細(xì)菌（如大腸桿菌）大量繁殖，若感染擴(kuò)散可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)與措施，核心是“緩解癥狀、控制感染、預(yù)防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)”。

急性疼痛目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，患者主訴疼痛緩解。措施：體位護(hù)理：協(xié)助取右側(cè)屈膝臥位，減少腹壁張力；避免用力咳嗽或翻身，防止?fàn)坷懩?。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予山莨菪堿（解除膽管痙攣）+哌替啶（鎮(zhèn)痛），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化，觀察有無口干、視物模糊等副作用（山莨菪堿的抗膽堿能反應(yīng)）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂，指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；右上腹予45℃熱毛巾濕敷（注意避免燙傷），促進(jìn)局部血液循環(huán)。

體溫過高目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）下降。措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_腹部），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處；冰袋包裹毛巾置于額頭，每30分鐘更換位置防凍傷?？垢腥局委煟鹤襻t(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），嚴(yán)格按時(shí)間間隔給藥（q8h），確保血藥濃度穩(wěn)定；觀察用藥后24小時(shí)體溫變化及有無皮疹等過敏反應(yīng)。補(bǔ)液支持：每日補(bǔ)液1500-2000ml（生理鹽水+葡萄糖），維持水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)毒素排泄；記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml）。

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無破損、無感染。措施：皮膚護(hù)理：每日用溫水（38-40℃）清潔皮膚，避免肥皂等刺激性清潔劑；修剪指甲，戴棉質(zhì)手套防抓撓；瘙癢明顯時(shí)遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑涂抹，或口服氯雷他定（抗組胺）。飲食指導(dǎo)：避免辛辣、海鮮等易致敏食物，多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃、橙子），促進(jìn)皮膚修復(fù)。

焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下，能主動(dòng)配合治療。措施：健康宣教：用通俗語言解釋“膽管擴(kuò)張-結(jié)石梗阻-手術(shù)治療”的邏輯，展示類似病例的術(shù)后恢復(fù)圖片，說明“腹腔鏡膽囊切除+膽總管取石”是成熟術(shù)式，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。心理支持：安排家屬陪伴（兒子請(qǐng)假返家），鼓勵(lì)表達(dá)擔(dān)憂；每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽她對(duì)家務(wù)、孫子的牽掛，建立信任。

潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生膽管炎、肝膿腫或感染性休克。措施：嚴(yán)密觀察：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)是體溫、心率、血壓），若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（＞39℃）、血壓下降（＜90/60mmHg）、意識(shí)模糊，立即通知醫(yī)生（警惕感染性休克）。膽道引流護(hù)理（若術(shù)后留置T管）：保持T管通暢，觀察引流液顏色（正常為深綠色或棕黃色）、量（術(shù)后24小時(shí)約300-500ml，之后逐漸減少）及性狀（若出現(xiàn)血性液、渾濁液提示出血或感染）；每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。這些措施不是孤立的，比如控制體溫能減輕疼痛（炎癥因子減少），緩解焦慮能提升疼痛閾值，形成“多靶點(diǎn)干預(yù)”的合力。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膽道擴(kuò)張合并梗阻的患者，最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），這是外科急重癥，死亡率曾高達(dá)20%-30%。張女士入院時(shí)雖未達(dá)到AOSC（無休克、意識(shí)障礙），但仍需高度警惕。

AOSC的早期識(shí)別尿量是否＜0.5ml/kg/h（腎灌注不足）；心率是否＞120次/分（代償性增快）；體溫是否突然升至39-40℃或驟降（提示感染擴(kuò)散）；意識(shí)是否模糊（如答非所問、反應(yīng)遲鈍）。關(guān)鍵點(diǎn)：“五聯(lián)征”——腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克（血壓下降）、神經(jīng)精神癥狀（煩躁、嗜睡）。護(hù)理中需重點(diǎn)觀察：

一旦發(fā)生并發(fā)癥的緊急護(hù)理心理安撫：握住患者的手，大聲說：“我們?cè)谌尵?，您配合呼吸，很快就安全了。”若張女士出現(xiàn)上述表現(xiàn)，需立即：體位：中凹臥位（頭胸抬高20，下肢抬高30），增加回心血量；氧療：高流量吸氧（6-8L/min），維持SpO?＞95%；擴(kuò)容：快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺）；術(shù)前準(zhǔn)備：緊急聯(lián)系手術(shù)室，備皮、備血，完善術(shù)前檢查（凝血功能、血型）；030405060102

其他并發(fā)癥的預(yù)防如肝膿腫（表現(xiàn)為持續(xù)高熱、肝區(qū)叩痛、B超見液性暗區(qū)），需定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，必要時(shí)行肝臟超聲；如膽瘺（術(shù)后T管引流量突然增多，或腹腔引流管出現(xiàn)膽汁樣液體），需保持引流管通暢，及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理的“前瞻性”就體現(xiàn)在這里——不是等并發(fā)癥發(fā)生了才處理，而是通過細(xì)致觀察，把風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。07ONE健康教育

健康教育張女士術(shù)后第3天拔除了T管（膽汁引流量＜200ml/天，造影顯示膽管通暢），第5天順利出院。出院前，我們的健康教育圍繞“防復(fù)發(fā)、早識(shí)別、重隨訪”展開。

疾病知識(shí)宣教用圖卡解釋“膽管擴(kuò)張→結(jié)石→梗阻”的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“膽汁淤積是結(jié)石形成的溫床”，而控制飲食、規(guī)律進(jìn)餐能減少膽汁淤積。

生活方式指導(dǎo)飲食：低脂飲食（每日脂肪攝入＜40g），避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品；規(guī)律吃早餐（空腹時(shí)間過長(zhǎng)易導(dǎo)致膽汁濃縮）；多吃高纖維食物（如燕麥、芹菜），促進(jìn)膽汁排泄。運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免提重物（防止腹壓增高影響傷口），1個(gè)月后逐漸增加活動(dòng)（如散步、打太極），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

癥狀監(jiān)測(cè)指導(dǎo)告知“危險(xiǎn)信號(hào)”：若出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛、發(fā)熱、尿黃加重、大便發(fā)白，需立即就診（可能是結(jié)石復(fù)發(fā)或殘余結(jié)石）。

隨訪計(jì)劃出院后1個(gè)月復(fù)查腹部B超（看膽管是否仍有擴(kuò)張）、肝功能；3個(gè)月復(fù)查MRCP（磁共振胰膽管成像，更清晰顯示膽管結(jié)構(gòu)）；有膽囊結(jié)石病史者，每年體檢時(shí)加做肝膽超聲。張女士出院時(shí)握著我的手說：“以前總覺得‘?dāng)U張’就是片子上的一道影子，現(xiàn)在才知道，它藏著這么多學(xué)問?！边@句話讓我更確信：健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是幫助患者成為自己健康的“第一責(zé)任人”。08ONE總結(jié)

總結(jié)從張女士的病例中，我們看到：醫(yī)學(xué)影像中的“擴(kuò)張征象”不是孤立的圖像，而是連接病理、生理、臨床的“橋梁”。解讀擴(kuò)張，需要“三看”——看位置（哪段擴(kuò)張？肝內(nèi)/肝外？）、看程