一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：尿道損傷導(dǎo)尿課件01前言前言作為在急診科工作了12年的護(hù)理組長，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說過的第一句話：“尿道損傷的導(dǎo)尿，是一場(chǎng)和‘尿道脆弱性’的溫柔博弈——既要快速建立排尿通道，又要避免二次損傷?！边@句話，是從無數(shù)次臨床實(shí)踐中總結(jié)出的血淚經(jīng)驗(yàn)。尿道損傷在急診外傷中并不罕見，車禍、高處墜落、騎跨傷……每一種外傷都可能以不同方式“攻擊”尿道：前尿道（球部）易因騎跨傷被擠壓在恥骨聯(lián)合與硬物之間，后尿道（膜部）則常因骨盆骨折被撕拉斷裂?；颊咄鶐е颉⑴拍蚶щy甚至無法排尿的痛苦而來，此時(shí)導(dǎo)尿不僅是解決排尿問題的關(guān)鍵，更是評(píng)估尿道損傷程度、為后續(xù)手術(shù)提供依據(jù)的重要手段。但導(dǎo)尿操作本身存在風(fēng)險(xiǎn)——暴力插管可能加重尿道撕裂，甚至形成假道；而猶豫拖延則可能導(dǎo)致膀胱過度充盈，增加感染和破裂風(fēng)險(xiǎn)。前言這些年，我參與過200余例尿道損傷患者的導(dǎo)尿護(hù)理，見過因操作得當(dāng)避免手術(shù)的幸運(yùn)，也見過因不當(dāng)操作加重?fù)p傷的遺憾。今天，我想用一個(gè)典型病例為線索，結(jié)合護(hù)理流程，和大家聊聊“尿道損傷導(dǎo)尿”這門需要“技術(shù)+溫度”的急救關(guān)鍵技能。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，120送來了一位32歲的男性患者張某。他表情痛苦，雙手緊壓下腹部，褲襠處可見大片血跡。陪同的家屬急切地說：“半小時(shí)前騎電動(dòng)車被貨車剮蹭，摔在路沿石上，當(dāng)時(shí)就覺得下半身劇痛，想小便但尿不出來，尿道口還在滴血?！辈轶w時(shí)，我注意到患者會(huì)陰部明顯腫脹，尿道外口有新鮮血液滲出；恥骨上區(qū)膨隆，輕叩痛陽性（提示膀胱充盈）；骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性（高度懷疑骨盆骨折）。測(cè)生命體征：血壓90/55mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，體溫36.8℃——已有休克早期表現(xiàn)。急診檢查很快回報(bào)：骨盆X線提示恥骨支骨折；泌尿系超聲顯示膀胱充盈（尿量約500ml），尿道連續(xù)性中斷；血常規(guī)示血紅蛋白110g/L（較基線下降），提示活動(dòng)性出血。結(jié)合病史和檢查，初步診斷為“骨盆骨折合并后尿道損傷（斷裂）”，需立即處理排尿問題并抗休克治療。12303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的基石。我們從三個(gè)維度展開：健康史評(píng)估——追根溯源通過詢問患者及家屬，我們得知：患者既往體健，無糖尿病、前列腺增生等病史；受傷時(shí)為騎跨位跌落（臀部著地，會(huì)陰部撞擊路沿石），符合后尿道損傷的常見機(jī)制（骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，膜部尿道被牽拉斷裂）。身體狀況評(píng)估——局部與全身并重局部評(píng)估：尿道外口活動(dòng)性出血（提示損傷未閉合）；會(huì)陰部腫脹（軟組織挫傷）；直腸指檢（由外科醫(yī)生操作）可觸及前列腺上移、浮動(dòng)（后尿道斷裂的典型體征）；膀胱充盈但無尿排出（尿道連續(xù)性中斷）。全身評(píng)估：血壓偏低、心率增快，提示低血容量性休克（與尿道損傷出血、骨盆骨折出血相關(guān)）；患者面色蒼白、四肢濕冷，進(jìn)一步佐證休克狀態(tài)。心理社會(huì)狀況評(píng)估——不可忽視的“隱形創(chuàng)傷”患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，受傷后反復(fù)詢問：“會(huì)不會(huì)影響以后排尿？能不能生育？”語氣急促，雙手不自覺地握拳——典型的創(chuàng)傷后焦慮。家屬則在搶救室門口來回踱步，多次要求“快給我愛人插管”，顯示出對(duì)治療的迫切期待與認(rèn)知不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有休克加重的危險(xiǎn)：與尿道及骨盆骨折活動(dòng)性出血、血容量不足有關(guān)（血壓90/55mmHg，心率110次/分）。4有感染的危險(xiǎn)：與尿道黏膜損傷、導(dǎo)尿操作及留置尿管相關(guān)（尿道為有菌環(huán)境，損傷后屏障破壞）。5基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛：與尿道損傷、膀胱充盈及導(dǎo)尿操作刺激有關(guān)（患者主訴下腹部脹痛評(píng)分7分，NRS疼痛量表評(píng)估）。2排尿型態(tài)紊亂：與尿道斷裂、局部水腫導(dǎo)致尿液無法排出有關(guān)（患者8小時(shí)未排尿，膀胱充盈至臍下2指）。3焦慮：與創(chuàng)傷應(yīng)激、擔(dān)心預(yù)后（排尿功能、生育功能）有關(guān)（患者反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠障礙）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與分層措施，其中導(dǎo)尿操作是核心環(huán)節(jié)，需貫穿“輕柔、精準(zhǔn)、無菌”的原則。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛評(píng)分≤3分，主訴疼痛緩解措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌內(nèi)注射（注意觀察呼吸抑制等副作用），同時(shí)局部冷敷會(huì)陰部（減輕腫脹和疼痛）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（減少膀胱壓迫），播放輕音樂分散注意力；講解疼痛的暫時(shí)性（“腫脹消退后疼痛會(huì)明顯減輕”），降低心理敏感度。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)建立有效排尿通道（導(dǎo)尿成功或膀胱造瘺），避免膀胱破裂措施（導(dǎo)尿操作核心）：護(hù)理目標(biāo)與措施操作前準(zhǔn)備：評(píng)估尿道損傷類型：后尿道損傷（骨盆骨折史、前列腺上移）禁忌暴力插管！需在超聲或X線引導(dǎo)下嘗試，或由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作。選擇合適尿管：用F16-F18硅膠尿管（較柔軟，減少刺激），前端涂利多卡因凝膠（表面麻醉+潤滑）。體位：協(xié)助患者仰臥，屈膝外展（充分暴露會(huì)陰部）。操作中配合：嚴(yán)格無菌：碘伏由外向內(nèi)消毒尿道口及周圍（3遍），鋪洞巾。輕柔插入：醫(yī)生持尿管沿尿道走行方向緩慢推進(jìn)（男性尿道長約18-20cm），遇阻力時(shí)絕不可強(qiáng)行推送（可能是斷裂處或假道）！此時(shí)應(yīng)停止操作，改行恥骨上膀胱造瘺（本例因嘗試導(dǎo)尿失敗，最終行造瘺）。護(hù)理目標(biāo)與措施確認(rèn)位置：造瘺后見尿液引出（約500ml血性尿液），固定造瘺管（防止脫出）。目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)血壓回升至110/70mmHg，心率≤90次/分措施：快速補(bǔ)液：建立兩條靜脈通路，先輸平衡鹽溶液1000ml（補(bǔ)充晶體），后輸濃縮紅細(xì)胞2U（糾正貧血）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘測(cè)血壓、心率1次，記錄尿量（造瘺后每小時(shí)尿量需≥30ml，提示腎灌注良好）?？刂瞥鲅簠f(xié)助醫(yī)生行骨盆外固定（減少骨折端出血），密切觀察會(huì)陰部滲血情況（若紗布滲血每30分鐘超過50ml，提示活動(dòng)性出血，需緊急手術(shù)）。目標(biāo)4：住院期間無尿路感染（體溫≤37.5℃，尿常規(guī)無白細(xì)胞升高）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：尿管/造瘺管護(hù)理：每日用0.5%碘伏消毒尿道口/造瘺口2次，保持引流袋低于膀胱水平（防逆流）；每2周更換造瘺管（硅膠管可延長至4周）。觀察感染跡象：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，若體溫＞38℃或尿液渾濁、有絮狀物，立即留取尿培養(yǎng)+藥敏。鼓勵(lì)飲水：每日飲水量2000-2500ml（稀釋尿液，減少細(xì)菌滋生）。目標(biāo)5：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7量表）≤7分，能配合治療措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的尿道斷了，但我們通過造瘺暫時(shí)解決了排尿問題，后續(xù)可能需要手術(shù)吻合，成功率很高”），避免使用“殘廢”“失禁”等刺激性詞匯。護(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：允許家屬陪伴（握住患者的手），鼓勵(lì)患者表達(dá)擔(dān)憂（“您最擔(dān)心什么？我們一起想辦法”）。成功案例引導(dǎo)：提及“去年有位類似患者，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常排尿”，增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尿道損傷導(dǎo)尿（或造瘺）后，并發(fā)癥可能“潛伏”在各個(gè)階段，需像“偵探”一樣敏銳觀察：尿道狹窄——最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察：拔管后出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)（提示狹窄）；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿潴留。護(hù)理：定期尿道擴(kuò)張（術(shù)后1個(gè)月開始，每2周1次，持續(xù)3-6個(gè)月），操作前向患者解釋“擴(kuò)張是為了防止尿道長死，會(huì)有點(diǎn)脹但能耐受”。指導(dǎo)患者記錄排尿時(shí)間（如每2小時(shí)排尿1次，避免膀胱過度充盈）。尿路感染——最常見的近期并發(fā)癥觀察：發(fā)熱（＞38.5℃）、尿液渾濁有異味、尿頻尿急尿痛（造瘺患者可能僅表現(xiàn)為造瘺口周圍紅腫）。護(hù)理：立即留取中段尿培養(yǎng)（造瘺患者從造瘺管末端無菌留?。襻t(yī)囑使用抗生素（如左氧氟沙星）。加強(qiáng)會(huì)陰部清潔（用溫水清洗，避免肥皂刺激）。尿瘺——最嚴(yán)重的并發(fā)癥（多因感染或二次損傷導(dǎo)致）觀察：造瘺口周圍皮膚持續(xù)滲液（尿液），或會(huì)陰部出現(xiàn)異常瘺口（有尿液流出）。01護(hù)理：02保持瘺口周圍皮膚干燥（涂氧化鋅軟膏防濕疹），及時(shí)更換滲濕的敷料。03通知醫(yī)生評(píng)估手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)（通常需控制感染3個(gè)月后）。0407健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容患者出院前，我們會(huì)用“一對(duì)一+圖文手冊(cè)”的方式，確保他和家屬掌握以下要點(diǎn)：清潔：每日用溫水清洗造瘺口周圍，避免用酒精（刺激）；洗澡時(shí)用保鮮膜覆蓋造瘺口（防進(jìn)水）?；顒?dòng)：避免提重物（＞5kg）、長時(shí)間坐立（壓迫會(huì)陰部）；3個(gè)月內(nèi)禁止騎自行車（防再次騎跨傷）。異常識(shí)別：若造瘺管無尿液引出（可能堵塞）、周圍紅腫滲膿、發(fā)熱，立即返院。1.短期（1-3個(gè)月）：造瘺管/尿管的“生命線”護(hù)理遵醫(yī)囑按時(shí)返院行尿道吻合術(shù)（一般在傷后3個(gè)月，局部水腫消退后）。術(shù)前1周開始練習(xí)床上排尿（術(shù)后需臥床3天），避免術(shù)后尿潴留。2.中期（3-6個(gè)月）：手術(shù)修復(fù)的“黃金期”準(zhǔn)備長期（6個(gè)月后）：功能恢復(fù)的“持久戰(zhàn)”排尿訓(xùn)練：術(shù)后拔管后，若出現(xiàn)尿線細(xì)，需堅(jiān)持尿道擴(kuò)張（前3個(gè)月每2周1次，之后每月1次）。1生育咨詢：若合并生殖系統(tǒng)損傷（如血精），需至男科就診（尿道損傷一般不直接影響生育，但嚴(yán)重骨盆骨折可能損傷輸精管）。2最后，我總會(huì)握著患者的手說：“尿道損傷就像皮膚割了道口子，只要好好護(hù)理，大多數(shù)人都能恢復(fù)正常生活。有問題隨時(shí)打電話，我們一直都在?！?08總結(jié)總結(jié)這些年，我見過太多尿道損傷患者的焦慮與希望——他們因一次意外陷入痛苦，卻因及時(shí)、專業(yè)的護(hù)理重獲“順暢排尿”的平凡幸福。尿道損傷導(dǎo)尿（或造瘺）不是簡單的“插管”操作，而是融合了解剖知識(shí)、操作技巧、人文關(guān)懷的急救藝術(shù)：操作前，要精準(zhǔn)評(píng)估損傷類型（前尿道？后尿道？），避免“盲插”加重?fù)p傷；操作中，要像