一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胸外科吻合課件01前言前言作為在胸外科病房工作了12年的護理組長，我始終記得帶教時老師說過的一句話：“胸外科的手術臺上，吻合技術是‘生命的縫合線’，而我們護士，是握著線尾的守護者?！边@些年，從傳統(tǒng)開胸到胸腔鏡微創(chuàng)，從手工吻合到器械吻合，胸外科吻合技術的進步肉眼可見，但無論技術如何迭代，吻合口的質(zhì)量始終是患者術后恢復的“命門”——瘺了、窄了、漏了，每一個并發(fā)癥都可能讓患者的康復之路陡增風險。我曾在手術間觀摩過無數(shù)次吻合操作：主刀醫(yī)生捏著持針器的手穩(wěn)如鐘擺，每一針的間距、深度都精確到毫米；巡回護士遞線時指尖微屈，確保縫線無扭轉(zhuǎn)；器械護士開吻合器前核對型號，像在調(diào)試精密儀器。這些細節(jié)背后，是團隊對“吻合”二字的敬畏。而回到病房，我們的護理工作更像是一場“接力賽”——從患者麻醉清醒的第一聲咳嗽，到第一次經(jīng)口飲水，再到逐步恢復飲食，每一步都需要我們用專業(yè)和耐心，為吻合口的愈合“保駕護航”。前言今天，我想用一個真實的病例貫穿始終，和大家聊聊胸外科吻合術后護理的“里子”——那些藏在監(jiān)測數(shù)據(jù)里的預警信號，那些藏在患者主訴中的細微變化，那些藏在健康教育里的長期守護。02病例介紹病例介紹記得去年冬天收的那位68歲的食管癌患者張大爺。他是退休教師，平時愛喝熱茶、吃腌菜，半年前開始覺得“吃飯卡嗓子”，一開始以為是咽炎，自己買了含片含，后來連饅頭都咽不下去，才來醫(yī)院。胃鏡提示食管中段鱗癌（距門齒28cm），CT顯示腫瘤侵犯食管全層，周圍淋巴結(jié)無明顯腫大，分期T2N0M0，屬于可手術切除范圍。術前討論時，胸外科團隊決定行“胸腔鏡下食管癌根治+胃食管吻合術”——經(jīng)右胸游離食管，經(jīng)腹游離胃，將胃上提至胸腔與食管殘端吻合。選擇胸腔鏡是因為創(chuàng)傷小，但吻合難度更高，畢竟胸腔內(nèi)空間有限，對術者的操作精度要求更嚴。手術當天，我作為責任護士在手術室全程隨訪：麻醉誘導順利，手術歷時4小時15分鐘，出血約150ml，吻合口位于主動脈弓下，用的是28mm圓形吻合器。術后帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，6小時后拔管，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。病例介紹第一次見張大爺是術后第1天，他半臥位靠在床頭，眉頭微蹙，說“胸口悶悶的，咽口水都疼”。引流管里的淡血性液體每小時約20ml，監(jiān)護儀上心率92次/分，血氧飽和度96%（鼻導管吸氧2L/min）。他老伴拉著我的手說：“護士，這吻合口能長好嗎？他昨天在ICU醒了就一直問這個?！蹦且豢涛抑溃覀兊淖o理不僅要關注指標，更要接住患者的焦慮。03護理評估護理評估對胸外科吻合術后患者的評估，必須“術前-術中-術后”全鏈條覆蓋，像剝洋蔥一樣層層深入。術前評估是基礎。張大爺入院時體重58kg（身高170cm），BMI20.1，屬于正常下限，但血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），血紅蛋白90g/L（正常130-175g/L），提示存在營養(yǎng)不良——腫瘤消耗+進食減少的雙重影響。肺功能檢查顯示FEV1/FVC78%，輕度阻塞性通氣功能障礙，這和他30年吸煙史（已戒5年）有關。心理評估用了漢密爾頓焦慮量表（HAMA），得分16分，屬于輕度焦慮，主要顧慮是“手術能不能切干凈”“吻合口會不會漏”。社會支持方面，子女在外地工作，老伴全程陪護，家庭支持系統(tǒng)良好。護理評估術后評估則要聚焦吻合口相關指標。術后24小時內(nèi)，我們重點監(jiān)測：①生命體征：體溫37.8℃（吸收熱可能），血壓125/75mmHg，心率波動在85-100次/分（疼痛、應激相關）；②胸腔引流：左胸（胃代食管后胸腔）引流管引出淡血性液體，24小時總量280ml，無渾濁、無食物殘渣；③胃腸減壓：胃管引出墨綠色胃液，24小時約450ml，無咖啡樣物質(zhì)；④主訴：張大爺說“喉嚨發(fā)緊，吞咽時胸口針扎樣疼”，疼痛NRS評分4分（輕度疼痛）；⑤營養(yǎng)狀態(tài)：術后第一天繼續(xù)靜脈輸注氨基酸、脂肪乳，未進食；⑥呼吸功能：呼吸頻率20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音，咳嗽時痰液少、黏稠。護理評估這些數(shù)據(jù)像一張“安全網(wǎng)”，任何異常都可能是吻合口問題的前兆。比如，如果引流液突然變渾濁、有臭味，或者胃腸減壓量驟減但患者腹脹明顯，那就要警惕吻合口瘺；如果體溫持續(xù)超過38.5℃，可能合并感染；如果患者不敢咳嗽、痰液積聚，又會增加肺部感染風險，間接影響吻合口愈合。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埓鬆斨贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：肺部感染——與術后疼痛不敢咳嗽、肺功能儲備下降有關（FEV1/FVC78%，吸煙史）。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺——與吻合技術、組織血運、術后感染等因素相關（食管癌術后吻合口瘺發(fā)生率約3%-5%）。急性疼痛——與手術創(chuàng)傷、吻合口局部炎癥反應有關（NRS評分4分，主訴吞咽痛）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與腫瘤消耗、術前進食減少、術后禁食有關（血清白蛋白32g/L，血紅蛋白90g/L）。焦慮——與擔心吻合口愈合、手術效果有關（HAMA評分16分，反復詢問“會不會漏”）。護理診斷這些診斷不是孤立的，比如營養(yǎng)不足會影響吻合口愈合，疼痛控制不好會抑制咳嗽，進而增加肺部感染風險，而感染又會加重吻合口負擔。護理時必須“牽一發(fā)而動全身”，既要針對每個診斷施策，又要關注它們的關聯(lián)性。05護理目標與措施護理目標與措施目標1：術前糾正營養(yǎng)不良，術后促進吻合口愈合措施：①術前3天開始經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液（能全素），從50ml/h起始，逐步增加至100ml/h，同時靜脈補充白蛋白（每日10g），術后第3天復查白蛋白升至35g/L；②術后早期（第1-2天）繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，第3天胃腸功能恢復（肛門排氣）后，經(jīng)口試飲溫水50ml，無嗆咳、無胸痛后，逐步過渡到米湯、稀粥（每次50ml，每日6次），第7天改為半流質(zhì)；③指導患者餐后2小時內(nèi)避免平臥，防止胃液反流刺激吻合口（胃代食管后抗反流機制減弱）。目標2：控制疼痛，促進有效咳嗽措施：①采用多模式鎮(zhèn)痛：術后前3天予氟比洛芬酯靜脈輸注（50mgq12h），聯(lián)合口服塞來昔布（200mgqd），疼痛加劇時臨時肌注地佐辛5mg；②教會患者“咳嗽保護法”——雙手按壓切口兩側(cè)，深吸氣后短暫屏氣再咳嗽，減少吻合口震動；③每日評估疼痛NRS評分，目標控制在3分以下（張大爺術后第3天評分降至2分）。目標3：緩解焦慮，建立康復信心措施：①術前用“吻合器模型”向張大爺和家屬演示吻合過程，解釋“吻合器釘合比手工縫合更均勻”；②術后每天晨護時主動告知引流液量、體溫等指標變化（如“今天引流液比昨天少了50ml，說明吻合口在慢慢長好”）；③請同病房已康復的患者分享經(jīng)歷（一位術后2周的大叔說：“我當時也擔心漏，現(xiàn)在能吃面條了，啥事兒沒有”），張大爺術后第4天HAMA評分降至8分。目標2：控制疼痛，促進有效咳嗽目標4：預防吻合口瘺措施：①保持胃腸減壓通暢，每2小時擠壓胃管，避免堵塞（張大爺術后第2天胃管堵了一次，用20ml生理鹽水低壓沖洗后恢復通暢）；②觀察引流液性狀：術后第3天引流液轉(zhuǎn)為淡黃色清液，量約100ml/日，無異常；③嚴格禁食至術后第5天（經(jīng)泛影葡胺造影確認吻合口無滲漏后），張大爺術后第5天造影顯示“吻合口光滑，無造影劑外滲”，當天開始飲水；④監(jiān)測體溫：術后第2天體溫37.2℃，第3天降至36.8℃，無感染跡象。目標5：預防肺部感染目標2：控制疼痛，促進有效咳嗽措施：①術后6小時開始每日3次霧化吸入（布地奈德2mg+乙酰半胱氨酸300mg），稀釋痰液；②每2小時協(xié)助翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊），張大爺說“拍背時胸口震得有點疼，但能咳出痰了”；③術后第2天開始床邊坐立，第3天在病房內(nèi)慢走5分鐘，促進肺擴張；④術后第4天復查胸片，雙肺紋理清晰，無滲出影。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胸外科吻合術后的并發(fā)癥中，最讓我們神經(jīng)緊繃的就是吻合口瘺。它像一顆“定時炸彈”，可能發(fā)生在術后3-7天（張大爺?shù)奈ｋU期是術后第3-7天），也可能延遲至2周后。觀察時要抓住“三大信號”：體溫異常：如果體溫從正常突然升至38.5℃以上，且持續(xù)不退，要警惕瘺；張大爺術后第5天體溫37.1℃，屬于正常波動。引流液變化：正常引流液是淡血性→淡黃色→清亮，若突然變渾濁、呈膿性，或出現(xiàn)食物殘渣（如米湯樣液體），提示瘺；我們每天會用試管留取引流液，觀察是否分層（瘺時可能有消化液混入）?；颊咧髟V：如果患者說“胸口突然劇痛”“發(fā)熱時冷得發(fā)抖”“喝水后覺得水往肩膀流”，必須立即匯報醫(yī)生。并發(fā)癥的觀察及護理一旦確診吻合口瘺，護理措施要“快、準、穩(wěn)”：①立即禁食，持續(xù)胃腸減壓（負壓-50mmHg）；②保持胸腔引流管通暢，必要時行雙套管沖洗（生理鹽水+甲硝唑）；③加強營養(yǎng)支持（全腸外營養(yǎng)+空腸營養(yǎng)管輸注）；④心理安撫（瘺患者易絕望，要反復說“我們有很多成功處理的案例”）。另一個常見并發(fā)癥是肺部感染，表現(xiàn)為咳嗽加重、痰液變黃黏稠、體溫升高、胸片有滲出影。護理重點是“排痰”——除了霧化、拍背，還可以用振動排痰儀（頻率20-30Hz，每次10分鐘），必要時經(jīng)鼻吸痰（張大爺術后第2天痰堵，用吸痰管吸出約5ml白色黏痰后，血氧從95%升至98%）。并發(fā)癥的觀察及護理還有喉返神經(jīng)損傷，多因術中牽拉或電刀熱損傷引起，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳。我們會指導患者“小口吞咽”“吞咽時低頭”，必要時改為糊狀飲食，同時配合針灸、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（維生素B1、B12），多數(shù)3個月內(nèi)可恢復。張大爺術后聲音略啞，第7天已基本恢復。07健康教育健康教育健康教育不是“術后發(fā)一張紙”，而是貫穿住院全程的“動態(tài)指導”。術前教育：重點是“預適應”。我們會教張大爺：①腹式呼吸（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收緊，每日3次，每次10分鐘）；②有效咳嗽（深吸氣→屏氣2秒→爆發(fā)性咳嗽）；③床上排便訓練（避免術后因體位改變便秘，增加腹壓影響吻合口）；④飲食準備（術前3天流質(zhì)，術前1天禁食，術前晚清潔灌腸）。術后教育：關鍵是“防風險”。①活動指導：術后24小時床上翻身，48小時坐起，72小時床邊站立，避免劇烈抬臂（可能牽拉吻合口）；②飲食過渡：從飲水→米湯→稀粥→軟面條→軟飯，每一步至少觀察2天，張大爺術后第7天喝米湯無不適，第10天吃軟面條，第14天出院時已能吃蒸蛋、肉末；③癥狀識別：告訴張大爺“如果出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、喝的水從引流管流出來，立即按呼叫鈴”。健康教育出院教育：強調(diào)“長期管理”。①飲食：少食多餐（每日6-8餐），避免生硬、過燙、辛辣食物，餐后散步30分鐘；②復查：術后1個月查胃鏡（看吻合口有無狹窄），3個月查CT（看腫瘤有無復發(fā)）；③預警信號：一旦出現(xiàn)吞咽困難加重、嘔血、黑便，立即就診；④心理：鼓勵張大爺重拾愛好（他愛寫毛筆字），轉(zhuǎn)移對病情的過度關注。出院那天，張大爺握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在喝小米粥都覺得香，多虧你們盯著?！彼习槿o我一盒自己曬的陳皮，說“泡水喝對嗓子好”——這大概是護理工作最溫暖的回報。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±?，我更深切地體會到：胸外科吻合技術的進步，離不開護理團隊的“精準護航”。我們不是站在手術臺邊的“旁觀者”，而是貫穿圍術期的“參與者”——術前評估為吻合口愈合打基礎，術后監(jiān)測為