一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診宮外孕影像診斷課件01前言前言我在急診科工作的第十年，依然記得那個凌晨三點的急救電話?！?8歲女性，停經(jīng)45天，突發(fā)下腹痛2小時，伴肛門墜脹感，血壓85/50mmHg……”電話那頭的120醫(yī)生語速急促。當(dāng)患者被推進(jìn)搶救室時，她面色蒼白如紙，指尖冰涼，雙手死死攥著腹部的病號服——這是典型的宮外孕破裂表現(xiàn)。那一刻，我深刻意識到：在急診宮外孕的診療中，影像診斷是“生死時速”的關(guān)鍵哨卡，而護理全程則是為患者托起生命的“安全網(wǎng)”。宮外孕，即異位妊娠，是受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育的異常妊娠，其中95%發(fā)生在輸卵管。急診宮外孕多因妊娠部位破裂或流產(chǎn)引發(fā)腹腔內(nèi)出血，若未及時診斷，短時間內(nèi)可致失血性休克甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計，宮外孕占早期妊娠并發(fā)癥的2%~3%，是育齡女性急診腹痛的首位病因。而影像檢查，尤其是超聲和CT，是快速明確診斷的“眼睛”——它不僅能定位妊娠囊、判斷出血量，更能為臨床決策（手術(shù)/保守治療）提供直接依據(jù)。前言作為急診科護士，我們常說：“宮外孕的搶救，從患者跨進(jìn)大門的第一步就開始了。”從分診時的初步評估，到影像檢查中的全程監(jiān)護，再到術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，護理工作貫穿始終。今天，我將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，以一例典型急診宮外孕病例為線索，帶大家梳理影像診斷與護理全程的關(guān)鍵點。02病例介紹病例介紹我至今記得那個周五的夜班。晚上8點，急救車鳴笛駛?cè)爰痹\科，推床上躺著一位蜷縮的女性，手捂下腹部，額角滲著冷汗。她的丈夫攥著病歷本，聲音發(fā)顫：“醫(yī)生，我愛人停經(jīng)42天，今天下午開始肚子疼，剛才上廁所發(fā)現(xiàn)有少量出血……”患者張女士，32歲，G3P1（孕3次，產(chǎn)1次），末次月經(jīng)6月10日（就診日為7月22日），平素月經(jīng)規(guī)律（周期28~30天）。主訴：“突發(fā)右下腹痛4小時，加重伴頭暈1小時”?，F(xiàn)病史：4小時前無誘因出現(xiàn)右下腹脹痛，呈持續(xù)性，1小時前排便后疼痛加劇，伴惡心、肛門墜脹感，頭暈乏力，無嘔吐、發(fā)熱。查體：T36.5℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；面色蒼白，口唇發(fā)紺，結(jié)膜蒼白；腹部膨隆，右下腹肌緊張，壓痛（++），反跳痛（+），移動性濁音（+）；婦科檢查：陰道少量暗紅色血跡，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿觸痛（+），子宮前位略增大，右側(cè)附件區(qū)可觸及約5cm包塊，邊界不清，壓痛明顯。病例介紹急診檢驗：血β-HCG8500IU/L（正常妊娠42天約5000~10000IU/L），血常規(guī)：Hb92g/L（正常120~150g/L），HCT28%（正常35%~45%）；凝血功能未見異常。影像檢查是關(guān)鍵一步。急診床旁超聲（經(jīng)陰道）提示：子宮大小正常，宮腔內(nèi)未見妊娠囊；右側(cè)附件區(qū)可見5.2cm×4.1cm混合回聲包塊，邊界不清，內(nèi)見胎芽及原始心管搏動（這是異位妊娠的直接證據(jù)?。慌枨惶郊耙盒园祬^(qū)，最深約5.5cm（提示腹腔內(nèi)出血約1500~2000ml）。為進(jìn)一步明確，急查盆腔CT（平掃+增強）：子宮右側(cè)見不規(guī)則軟組織密度影，增強后邊緣強化，中心低密度（符合妊娠包塊破裂出血表現(xiàn)）；腹腔內(nèi)見大量游離液體，CT值約25~30HU（提示血性積液）。結(jié)合病史、體征及影像結(jié)果，確診“右側(cè)輸卵管妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血，失血性休克代償期”。立即啟動急救流程：開放兩路靜脈、備血、急診手術(shù)。03護理評估護理評估面對張女士這樣的急診宮外孕患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要兼顧潛在風(fēng)險。我們從三方面展開：健康史評估通過快速詢問患者及家屬，獲取關(guān)鍵信息：①月經(jīng)史：末次月經(jīng)時間、周期是否規(guī)律（張女士月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)42天符合早期妊娠）；②孕產(chǎn)史：既往流產(chǎn)史（她曾行2次人工流產(chǎn)）、剖宮產(chǎn)史（無）——流產(chǎn)是宮外孕的高危因素（反復(fù)宮腔操作可能損傷輸卵管黏膜）；③既往病史：有無盆腔炎、輸卵管手術(shù)史（張女士3年前曾患急性盆腔炎，未規(guī)范治療）；④避孕方式：本次未避孕（提示計劃外妊娠可能）。身體狀況評估這是評估的核心，需動態(tài)觀察：生命體征：血壓90/55mmHg（低于正常），心率112次/分（代償性增快），呼吸20次/分（略促），體溫正常（無感染跡象）；腹部體征：右下腹肌緊張、壓痛反跳痛（腹膜刺激征），移動性濁音陽性（腹腔內(nèi)出血＞1000ml）；婦科體征：宮頸舉痛（輸卵管妊娠破裂時，血液刺激子宮直腸陷凹，牽拉宮頸引發(fā)疼痛）、后穹窿飽滿（積血壓迫）；失血表現(xiàn)：面色蒼白、口唇發(fā)紺、結(jié)膜蒼白（提示貧血），頭暈乏力（腦供血不足）。心理社會狀況評估患者因突發(fā)劇烈腹痛、陰道出血，加之對“宮外孕”的認(rèn)知不足，表現(xiàn)出明顯恐懼——她反復(fù)問：“醫(yī)生，我會不會死？還能再懷孕嗎？”其丈夫焦慮不安，不停踱步，反復(fù)確認(rèn)手術(shù)風(fēng)險。此外，經(jīng)濟狀況（是否有醫(yī)保）、家庭支持（丈夫全程陪同）也是評估要點，這些將影響后續(xù)治療配合度及康復(fù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4項核心護理診斷：體液不足與腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓下降（90/55mmHg）、心率增快（112次/分）、血紅蛋白降低（92g/L）、主訴頭暈乏力。急性疼痛與輸卵管妊娠破裂、血液刺激腹膜有關(guān)依據(jù)：右下腹痛（VAS評分7分，0~10分疼痛量表），腹肌緊張、壓痛反跳痛陽性?？謶峙c突發(fā)疾病、擔(dān)心生命安全及生育功能有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死”“能否再孕”，表情緊張，家屬焦慮。潛在并發(fā)癥：失血性休克與腹腔內(nèi)繼續(xù)出血有關(guān)依據(jù)：超聲提示盆腔積液5.5cm（出血量約1500ml），血β-HCG較高（提示妊娠活躍，可能繼續(xù)出血）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)定生命體征-緩解疼痛-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”。（一）體液不足：4小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)（BP≥95/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速補液：開放兩路靜脈（肘正中靜脈+手背靜脈），一路輸注平衡鹽溶液（先快后慢，前30分鐘輸注1000ml），另一路輸注濃縮紅細(xì)胞（配血完成后立即輸注）；監(jiān)測循環(huán)：每15分鐘測BP、HR、SPO?（張女士SPO?95%，未吸氧），觀察皮膚溫度（四肢仍涼，需繼續(xù)保暖）；護理目標(biāo)與措施評估尿量：留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量（初始30ml/h，補液后1小時增至45ml/h）；動態(tài)檢驗：復(fù)查血常規(guī)（1小時后Hb98g/L，提示輸血有效）、凝血功能（無異常）。急性疼痛：30分鐘內(nèi)疼痛緩解（VAS評分≤4分）措施：體位護理：取平臥位，雙下肢略抬高（增加回心血量），避免按壓腹部；疼痛評估：每10分鐘用VAS量表評估（初始7分，30分鐘后4分）；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑肌注哌替啶50mg（需謹(jǐn)慎！宮外孕未明確診斷前禁用止痛藥，以免掩蓋病情。但本例已確診，可適當(dāng)鎮(zhèn)痛）；分散注意力：指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），家屬輕握其手安撫?？謶郑?小時內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS量表評分下降20%）措施：信息透明：用通俗語言解釋病情：“您的腹痛是因為胚胎長在輸卵管里，把管子撐破了，現(xiàn)在需要手術(shù)止血，醫(yī)生技術(shù)很好，您放心”；情感支持：握住患者的手說：“我們一直在您身邊，手術(shù)很安全”，對家屬說：“現(xiàn)在需要您保持冷靜，她需要您的鼓勵”；環(huán)境安撫：調(diào)暗搶救室燈光，減少噪音（關(guān)閉不必要的儀器報警音），保持溫濕度適宜（22℃，50%）。（四）潛在并發(fā)癥（失血性休克）：2小時內(nèi)無休克進(jìn)展（意識清晰，四肢轉(zhuǎn)暖，尿量≥0恐懼：1小時內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS量表評分下降20%）.5ml/kg/h）措施：密切觀察：每10分鐘觀察意識（張女士始終清醒，但反應(yīng)略遲鈍）、皮膚顏色（由蒼白轉(zhuǎn)淡紅）、甲床充盈時間（從4秒縮短至2秒）；準(zhǔn)備急救：備齊搶救藥品（腎上腺素、阿托品）、器械（除顫儀、氣管插管包），確保手術(shù)綠色通道暢通；病因干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作，盡快送手術(shù)室（從入院到進(jìn)手術(shù)室僅用40分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理宮外孕最兇險的并發(fā)癥是失血性休克，其次是術(shù)后感染。我們需“早識別、早干預(yù)”。失血性休克的觀察與護理觀察要點：1意識：從清醒→煩躁→淡漠→昏迷（休克加重信號）；2皮膚：蒼白→花斑→發(fā)紺（微循環(huán)障礙）；3生命體征：BP持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、HR＞120次/分（失代償）；4尿量：＜0.5ml/kg/h（腎灌注不足）；5實驗室指標(biāo)：Hb持續(xù)下降（＜70g/L需緊急輸血）、乳酸＞4mmol/L（組織缺氧）。6護理措施：7保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸；8快速擴容：遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），維持收縮壓≥90mmHg；9失血性休克的觀察與護理保溫：加蓋毛毯（避免使用熱水袋，以防外周血管擴張加重休克）；心理安撫：休克期患者可能出現(xiàn)恐懼或淡漠，需持續(xù)輕聲告知“我們在搶救您，情況在好轉(zhuǎn)”。術(shù)后感染的觀察與護理（以張女士術(shù)后為例）術(shù)后第1天，張女士返回病房，留置腹腔引流管（引出淡紅色液體約50ml）。我們重點觀察：1體溫：每4小時測T（37.8℃，屬吸收熱，＞38.5℃需警惕感染）；2切口：有無紅腫、滲液（張女士切口干燥，敷料清潔）；3引流液：顏色（由紅轉(zhuǎn)淡）、量（＜100ml/24h）、性質(zhì)（無膿性）；4陰道分泌物：有無異味、增多（張女士少量血性分泌物，無異味）。5護理措施：6嚴(yán)格無菌操作：更換引流袋時戴無菌手套，避免逆行感染；7會陰護理：每日2次用0.5%碘伏擦洗外陰，保持干燥；8術(shù)后感染的觀察與護理（以張女士術(shù)后為例）早期活動：術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身，24小時后下床活動（促進(jìn)腸蠕動，減少盆腔粘連）；藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛（廣譜抗生素），觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。07健康教育健康教育宮外孕患者的健康教育需分階段進(jìn)行，從急診到出院，貫穿治療全程。急診期：“時間就是生命”及時就醫(yī)：告知患者及家屬：“停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛、陰道出血，哪怕輕微，也要立即來醫(yī)院！”（張女士起初以為是“月經(jīng)不調(diào)”，拖延了2小時，導(dǎo)致出血量增加）；配合檢查：解釋超聲、血HCG的重要性：“超聲能看到胚胎在哪里，血HCG能判斷妊娠活性，這些檢查能幫醫(yī)生快速救命”；制動平臥：避免走動、用力排便（可能加重出血）。圍手術(shù)期：“康復(fù)從細(xì)節(jié)開始”術(shù)后飲食：肛門排氣前禁食，排氣后從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→普食過渡，避免牛奶、豆?jié){（易脹氣）；1活動指導(dǎo)：早期下床活動可預(yù)防腸粘連，但避免劇烈運動（1個月內(nèi)禁止提重物、久站）；2切口護理：保持敷料干燥，若滲血滲液、紅腫熱痛，立即告知醫(yī)護人員；3避孕指導(dǎo)：術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活及盆浴（預(yù)防感染），建議避孕3~6個月（讓子宮、輸卵管修復(fù)）。4出院后：“預(yù)防比治療更重要”復(fù)查隨訪：術(shù)后1周復(fù)查血β-HCG（需降至正常，若持續(xù)升高警惕持續(xù)性異位妊娠），1個月復(fù)查超聲（看盆腔恢復(fù)情況）；病因預(yù)防：有盆腔炎病史者，需規(guī)范治療（足療程抗生素），避免輸卵管粘連；下次妊娠：計劃懷孕前3個月做輸卵管造影（評估通暢度），孕6周左右查超聲（確認(rèn)孕囊位置）。張女士出院時，我遞給她一張“宮外孕健康卡”，上面寫著：“記住這次教訓(xùn)，但別太擔(dān)心——大多數(shù)人治療后仍能正常懷孕。有任何不適，隨時聯(lián)系我們！”她紅著眼眶說：“謝謝護士，我一定按時復(fù)查。”08總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我深刻體會到：急診宮外孕的救治，是“影像診斷+臨床判斷+護理全程”的完美協(xié)作。影像檢查（尤其是超聲）是快速確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而護理工作則是貫穿“評估-搶救-康復(fù)”的“隱形支柱”。作為急診科護士，我們不僅要掌握影像報告的解讀要點（如宮腔內(nèi)無孕囊、附件區(qū)包