一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：關(guān)節(jié)外科引流課件01前言前言站在手術(shù)室門口，我看著推床緩緩移出，72歲的張阿姨剛做完左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉未醒的她，腿上纏著彈力繃帶，大腿外側(cè)一根透明引流管正緩緩引出淡紅色液體——這是關(guān)節(jié)外科術(shù)后最常見的“生命通道”。作為從事關(guān)節(jié)外科護(hù)理12年的“老護(hù)士”，我太清楚這根管子的分量：它不僅是排出術(shù)區(qū)積血、積液的“導(dǎo)流渠”，更是預(yù)防關(guān)節(jié)腔感染、觀察術(shù)后出血的“監(jiān)測儀”。關(guān)節(jié)外科手術(shù)，尤其是人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡等精細(xì)操作，術(shù)后術(shù)區(qū)常因組織滲血、滑膜反應(yīng)產(chǎn)生積液。若引流不暢，積血積液會成為細(xì)菌滋生的溫床，輕則導(dǎo)致切口延遲愈合，重則引發(fā)關(guān)節(jié)深部感染——這可是關(guān)節(jié)置換術(shù)最致命的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可能需要翻修甚至截肢。因此，掌握關(guān)節(jié)外科引流的護(hù)理技能，是我們關(guān)節(jié)外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“必修課”。前言這些年，我見過因?yàn)橐鞴艽蛘蹖?dǎo)致積血腫脹的患者，也見過因護(hù)理得當(dāng)提前拔管、快速康復(fù)的案例。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，帶大家走進(jìn)關(guān)節(jié)外科引流護(hù)理的“細(xì)節(jié)戰(zhàn)場”，從評估到干預(yù)，從觀察到教育，把這根“小管子”的護(hù)理門道講透。02病例介紹病例介紹患者張某某，女，72歲，因“左膝疼痛10年，加重伴活動受限3月”入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），糖尿病病史5年（皮下注射胰島素，空腹血糖6-7mmol/L）。入院診斷：左膝重度骨關(guān)節(jié)炎。完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、感染四項(xiàng)均正常，膝關(guān)節(jié)X線提示關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅形成）后，于2023年8月15日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）”。術(shù)中留置一根14號硅膠閉式引流管（負(fù)壓球型），置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口旁，末端連接200ml負(fù)壓引流袋。術(shù)后返回病房時(shí)，引流袋內(nèi)可見約80ml淡紅色血性液體，性狀清亮，無凝塊?；颊咭庾R清醒，主訴切口疼痛VAS評分5分（數(shù)字評分法），左下肢感覺、運(yùn)動正常，足背動脈搏動可及。03護(hù)理評估護(hù)理評估術(shù)后6小時(shí)，我推著治療車來到張阿姨床旁。評估引流護(hù)理，得從“人”和“管”兩方面入手?；颊哒w狀態(tài)評估生命體征：體溫36.8℃（術(shù)后吸收熱正常范圍），心率88次/分（稍快，與疼痛相關(guān)），血壓140/85mmHg（較基礎(chǔ)值偏高，需關(guān)注疼痛控制情況）。01疼痛與心理：張阿姨皺著眉頭說：“腿不敢動，一翻身引流管就扯得疼。”VAS評分仍5分，存在因疼痛導(dǎo)致的活動受限；家屬在旁反復(fù)詢問：“這管子要留多久？會不會感染？”顯示出對引流管的擔(dān)憂。02基礎(chǔ)疾病管理：空腹血糖6.5mmol/L（控制達(dá)標(biāo)），但需警惕術(shù)后應(yīng)激性血糖升高；血壓140/85mmHg，需觀察是否因疼痛或焦慮引起。03引流管專項(xiàng)評估1位置與固定：引流管從切口外側(cè)2cm處引出，縫線固定良好，外露長度約15cm（避免過短牽拉或過長打折）；皮膚出口處敷料干燥，無滲血滲液。2通暢性：負(fù)壓引流袋呈塌陷狀態(tài)（提示負(fù)壓有效），擠壓引流管時(shí)有輕微阻力（術(shù)后早期滲血較粘稠），松開后可見液體緩慢流入袋內(nèi)。3引流量與性狀：術(shù)后6小時(shí)累計(jì)引流量120ml（每小時(shí)20ml），顏色淡紅，無凝塊或渾濁（正常范圍）；若引流量突然增多（>100ml/h）或顏色鮮紅，需警惕活動性出血。4局部體征：左膝腫脹（較術(shù)前明顯，但皮膚張力可，無“象皮腫”樣發(fā)亮），皮溫37.2℃（較對側(cè)高0.5℃，屬術(shù)后反應(yīng)），無明顯壓痛（按壓切口周圍，患者僅訴輕度疼痛）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)術(shù)后6小時(shí)血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（術(shù)前125g/L，輕度下降，與術(shù)中出血及術(shù)后引流相關(guān)）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L（正常范圍，無感染跡象）；C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L（術(shù)后早期升高屬正常，需動態(tài)監(jiān)測）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我在護(hù)理記錄單上寫下了3個(gè)核心診斷：有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管留置、糖尿病病史相關(guān)：患者為老年女性，合并糖尿?。ㄑ遣▌涌赡苡绊懨庖吡Γ?，引流管作為異物留置，增加了細(xì)菌逆行感染風(fēng)險(xiǎn)。舒適度改變：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激相關(guān)：VAS評分5分，患者因疼痛不敢活動，可能影響下肢血液循環(huán)及引流效果。知識缺乏（特定）：缺乏引流管自我護(hù)理知識與首次手術(shù)、對引流重要性認(rèn)知不足相關(guān)：家屬反復(fù)詢問拔管時(shí)間、活動限制，提示需加強(qiáng)健康教育。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“72小時(shí)黃金期”護(hù)理計(jì)劃，核心是“保通暢、防感染、減痛苦、促認(rèn)知”。目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)引流通暢，無感染跡象措施：體位管理：抬高患肢20-30（膝下墊軟枕），保持膝關(guān)節(jié)輕度屈曲（15-20），避免腘窩受壓影響靜脈回流；告知患者及家屬“引流袋需低于膝關(guān)節(jié)水平”（利用重力輔助引流），翻身時(shí)用手托住引流管，防止?fàn)坷蛘邸Ｍ〞承跃S護(hù)：每2小時(shí)擠壓引流管1次（從近端向遠(yuǎn)端螺旋式擠壓），避免血凝塊堵塞；觀察負(fù)壓袋是否塌陷（若鼓起，提示負(fù)壓失效，需重新排氣）；若引流量突然減少或停止，檢查是否有打折、受壓（常見于患者側(cè)臥時(shí)管子被身體壓?。匾獣r(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施無菌操作：每日2次用0.5%碘伏消毒引流管出口處皮膚（范圍5×5cm），更換透明敷貼（選擇透氣性好的敷料，避免汗液浸漬）；更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，夾閉引流管近端，避免逆流）。目標(biāo)2：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，患者可配合床上活動措施：多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（術(shù)后6小時(shí)），聯(lián)合口服塞來昔布200mg（每日2次）；評估疼痛時(shí)關(guān)注“靜息痛”和“活動痛”（如翻身、踝泵運(yùn)動時(shí)的疼痛），動態(tài)調(diào)整用藥。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，協(xié)助調(diào)整體位（在患肢下墊軟枕，減少切口張力）；告知“適度活動（如踝泵運(yùn)動）不會影響引流管，但能促進(jìn)血液循環(huán)，減少腫脹”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者及家屬掌握引流管自我護(hù)理要點(diǎn)措施：一對一宣教：用圖示講解引流管的作用（“排出積血，預(yù)防感染”）、固定方法（“管子要低于膝蓋，翻身時(shí)用手扶住”）；示范如何觀察引流量（“看袋子上的刻度，超過150ml要告訴我們”）、異常情況（“如果液體變渾濁、有臭味，或者管子里有血塊堵著流不動，要馬上叫護(hù)士”）。家屬參與：讓家屬模擬為患者翻身，護(hù)士在旁指導(dǎo)“一手托住患者腰部，一手扶住引流管，同步移動”；發(fā)放《關(guān)節(jié)術(shù)后引流管護(hù)理手冊》（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“三不”：不打折、不牽拉、不高于術(shù)區(qū)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理關(guān)節(jié)外科引流最常見的并發(fā)癥有4類，每一類都需要“眼尖、手快、處理準(zhǔn)”。引流不暢（堵管）表現(xiàn)：引流量突然減少或停止，負(fù)壓袋鼓起（無負(fù)壓），擠壓引流管時(shí)阻力大，患者訴術(shù)區(qū)腫脹加重、疼痛加劇。護(hù)理：首先檢查是否打折、受壓（常見于患者側(cè)臥時(shí)管子被壓在身下）；若為血凝塊堵塞，可輕輕擠壓引流管（從近端向遠(yuǎn)端），若無效，立即通知醫(yī)生（避免自行沖洗，以免將細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)腔）。引流管脫落表現(xiàn)：引流管從皮膚出口處脫出，或與引流袋連接處斷開。護(hù)理：若部分脫出（外露長度增加），立即用無菌敷料覆蓋出口處，通知醫(yī)生評估是否重新固定；若完全脫出，按壓出口處5分鐘（防止出血），覆蓋無菌敷料，記錄脫出時(shí)間及患者反應(yīng)（如有無腫脹、疼痛加?。ｊP(guān)鍵預(yù)防：使用“雙固定法”（縫線固定+膠布交叉固定），告知患者“活動時(shí)用手扶住管子，穿脫褲子時(shí)先把管子理順”。感染表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)后體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液變渾濁（呈淡褐色或膿性）、有臭味，局部皮膚紅腫熱痛（皮溫較對側(cè)高＞1℃），血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L，CRP＞50mg/L。護(hù)理：立即留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（每日2-3次，用含銀離子敷料控制感染），遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜脈滴注q8h）；監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），物理降溫（溫水擦浴）或藥物降溫（對乙酰氨基酚）。出血表現(xiàn)：引流量＞100ml/h（持續(xù)2小時(shí)），顏色鮮紅，患者出現(xiàn)面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）。01護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助抬高床頭15（增加回心血量），快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml靜滴），準(zhǔn)備輸血（交叉配血）；若為活動性出血，可能需返回手術(shù)室探查。02在張阿姨的護(hù)理中，術(shù)后第2天曾出現(xiàn)引流量減少（每小時(shí)10ml），檢查發(fā)現(xiàn)是她側(cè)臥時(shí)引流管被壓在身下。我們及時(shí)調(diào)整體位，擠壓管子后引流量恢復(fù)至每小時(shí)15ml，避免了堵管風(fēng)險(xiǎn)。0307健康教育健康教育拔管不是終點(diǎn)，而是康復(fù)的新起點(diǎn)。張阿姨術(shù)后48小時(shí)引流量降至30ml/24h，符合拔管指征（＜50ml/24h），醫(yī)生為她拔除了引流管。拔管后，我們的健康教育重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“防感染、促康復(fù)”。拔管后24小時(shí)內(nèi)觀察切口：“如果敷料滲血滲液，或者切口周圍紅腫、發(fā)燙，要馬上告訴我們?！被顒又笇?dǎo)：“可以開始做直腿抬高訓(xùn)練（抬離床面15cm，保持5秒，重復(fù)10次），但避免屈膝超過90（防止切口張力過大）?！?.出院前（術(shù)后7天）傷口護(hù)理：“回家后2天換一次敷料，用碘伏消毒（從中心向外打圈），不要沾水（洗澡時(shí)用防水貼保護(hù)）?！本韪腥拘盘枺骸叭绻w溫超過38℃，或者膝蓋又腫又疼，一定要及時(shí)來醫(yī)院?！卑喂芎?4小時(shí)內(nèi)3.康復(fù)期（術(shù)后1-3個(gè)月）功能鍛煉：“繼續(xù)做踝泵、股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后6周開始逐步負(fù)重（用助行器，每天3次，每次10分鐘）?！鄙盍?xí)慣：“控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免久站、爬山（減少關(guān)節(jié)磨損）?！背鲈耗翘?，張阿姨拉著我的手說：“一開始看這管子挺害怕的，現(xiàn)在才知道它這么重要。多虧你們教得細(xì)，我回家也不慌了?！?8總結(jié)總結(jié)No.3一根小小的引流管，串聯(lián)起了關(guān)節(jié)外科護(hù)理的“細(xì)節(jié)哲學(xué)”：從評估時(shí)的“望聞問切”，到護(hù)理中的“手眼心并用”，再到教育時(shí)的“授人以漁”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都考驗(yàn)著我們的專業(yè)與耐心。在張阿姨的案例中，我們深刻體會到：關(guān)節(jié)外科引流護(hù)理的核心，是“以管為鏡”——通過觀察引流液的量、色、質(zhì)，動態(tài)評估患者的康復(fù)狀態(tài)；通過維護(hù)引流管的通暢，為關(guān)節(jié)腔“清淤排障”；通過健康教育，讓患者從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃訁⑴c”。這些年，我見過太多因?yàn)橐髯o(hù)理不到位導(dǎo)致的遺憾，也見證了無數(shù)因精細(xì)護(hù)