一、前言演講人2025-12-15

外科基本技能圖譜：術(shù)后心理干預(yù)課件01ONE前言

前言我在外科臨床工作滿12年了。這些年里，我見過太多患者躺在手術(shù)臺上時(shí)攥緊床單的手，聽過太多家屬在手術(shù)室門口來回踱步的嘆息，也見證過太多人術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)回普通病房時(shí)，眼神里那團(tuán)忽明忽暗的“生存之火”。過去我們總說“外科治傷，內(nèi)科治病”，但這些年越來越深的體會是：手術(shù)縫合的是身體的傷口，而心理干預(yù)才能真正幫患者“愈合”對疾病的恐懼、對未來的迷茫。記得三年前，我參與過一臺胰十二指腸切除術(shù)?；颊呤俏?5歲的企業(yè)高管，術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)都符合手術(shù)條件，主刀醫(yī)生信心十足?？尚g(shù)后第三天，他突然拒絕進(jìn)食，說“反正活不長了，治什么”；鎮(zhèn)痛泵的藥量明明夠，他卻總說“傷口疼得要人命”；甚至趁家屬不注意，把引流管拔了——后來我們才知道，他在麻醉清醒后聽到護(hù)士一句“這手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢”，就認(rèn)定自己“沒救了”。

前言這個案例像一根刺扎在我心里：我們花了數(shù)小時(shí)精細(xì)操作縫合他的消化道，卻沒人在他意識清醒的第一時(shí)間，告訴他“手術(shù)很成功”；我們監(jiān)測著每小時(shí)尿量、每毫升引流液，卻忽略了他盯著天花板時(shí)泛紅的眼眶；我們教會家屬怎么拍背排痰，卻沒教他們怎么握住他的手說“我們陪你”?！锻饪苹炯寄軋D譜》里寫滿了打結(jié)、止血、縫合的技巧，但臨床教會我的是：術(shù)后心理干預(yù)，才是連接“手術(shù)成功”與“患者康復(fù)”的那根最細(xì)卻最關(guān)鍵的“縫線”。今天，我想以一個臨床護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊這門“看不見的技能”。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月，我們科收治了一位62歲的乳腺癌改良根治術(shù)患者，王阿姨。她是我見過的“最矛盾”的術(shù)后患者：術(shù)前簽手術(shù)同意書時(shí)，她拍著胸脯對女兒說“切就切，早切早省心”；可術(shù)后第一天，麻醉清醒后她盯著纏著紗布的右胸，突然用被子蒙住頭哭，說“我成怪物了”；術(shù)后第三天開始，她拒絕做患肢功能鍛煉，說“反正都?xì)垙U了，練什么”；到了該出院時(shí)，她又反復(fù)問護(hù)士“傷口里是不是還有癌細(xì)胞沒切干凈？”“化療是不是會把人毒死？”王阿姨的病例很典型：退休教師，性格要強(qiáng)，術(shù)前是家里的“主心骨”；丈夫早逝，和女兒相依為命；術(shù)前通過科普視頻了解過乳腺癌知識，但“越看越怕”；手術(shù)當(dāng)天，女兒因?yàn)閱挝患笔轮慌懔?小時(shí)就離開，她術(shù)后清醒時(shí)身邊只有護(hù)工。

病例介紹她的主管醫(yī)生說：“手術(shù)很成功，切緣陰性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0/12，按指南不需要化療?！钡@些“醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)”在王阿姨這里，全變成了“醫(yī)生是不是隱瞞了病情？”“轉(zhuǎn)移0個是不是說明查得不夠仔細(xì)？”這樣的患者，我們在外科病房每天都能遇到。他們的身體創(chuàng)傷在愈合，心理創(chuàng)傷卻在“感染”——而這，正是術(shù)后心理干預(yù)的起點(diǎn)。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對王阿姨這樣的患者，我們的第一步是做系統(tǒng)的術(shù)后心理護(hù)理評估。這不是簡單問一句“您心情怎么樣”，而是要像評估生命體征一樣，從生理、心理、社會三個維度抽絲剝繭。

生理狀態(tài)與心理的交互影響術(shù)后患者的疼痛、乏力、睡眠障礙會直接加劇焦慮。王阿姨術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置的是每小時(shí)2ml，但她總說“傷口火辣辣地疼”。我們給她做了數(shù)字疼痛評分（NRS），她打了7分（滿分10分），可查看鎮(zhèn)痛泵記錄，實(shí)際用量只有預(yù)設(shè)的60%——后來和她聊天才知道，她怕“用多了鎮(zhèn)痛藥會成癮”，所以總?cè)讨鄄桓野醋芳渔I。這種“忍痛”導(dǎo)致她夜間每小時(shí)醒2-3次，睡眠碎片化又加重了她的煩躁。

心理狀態(tài)的分層評估我們用了PHQ-9（患者健康問卷）和GAD-7（廣泛性焦慮量表）進(jìn)行量化評估。王阿姨PHQ-9得分14分（中度抑郁），GAD-7得分12分（中度焦慮）。更關(guān)鍵的是質(zhì)性評估：她反復(fù)提到“沒了乳房，我還是女人嗎？”（體象障礙）、“女兒工作忙，以后誰照顧我？”（社會支持擔(dān)憂）、“網(wǎng)上說乳腺癌復(fù)發(fā)率30%，我肯定在那30%里”（災(zāi)難化思維）。

社會支持系統(tǒng)的“質(zhì)量”而非“數(shù)量”王阿姨的女兒每天下班都會來病房陪她2小時(shí)，但每次來都捧著手機(jī)回工作消息，或者說“媽您別瞎想，醫(yī)生都說沒事了”。這種“人在，心不在”的陪伴，反而讓王阿姨覺得“我連女兒的注意力都抓不住”。我們觀察到，當(dāng)同病房的老姐妹拉著她的手說“我三年前切的，現(xiàn)在跳舞跳得比你還歡”時(shí)，她的眼神會亮起來——這說明同類患者的經(jīng)驗(yàn)分享，比家屬的“安慰”更有說服力。評估不是終點(diǎn)，而是為了回答一個核心問題：患者此刻最需要被“看見”的心理需求是什么？對王阿姨來說，是“被認(rèn)可的女性身份”“對未來生活的掌控感”“真實(shí)的情感連接”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們參照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，為王阿姨確定了以下護(hù)理診斷：

焦慮（與術(shù)后體象改變、疾病預(yù)后不確定性有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“復(fù)發(fā)概率”“治療副作用”，睡眠質(zhì)量差（PSQI評分10分，正?！?分）。

體象紊亂（與乳房缺失導(dǎo)致的自我認(rèn)同障礙有關(guān)）依據(jù)：拒絕照鏡子，提及“右胸”時(shí)用“那個地方”代稱，對女兒說“別給我買新衣服，反正也穿不出樣子”。3.睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛控制不佳、焦慮情緒疊加有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：夜間覺醒次數(shù)≥3次/晚，白天精神萎靡，自述“閉眼就做噩夢，夢見傷口裂開”。

知識缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)及癌癥預(yù)后的正確認(rèn)知）依據(jù)：混淆“復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”與“個人絕對風(fēng)險(xiǎn)”，認(rèn)為“所有化療都會致死”，拒絕參與康復(fù)鍛煉（擔(dān)心“拉傷傷口”）。這些診斷不是孤立的。焦慮會加重疼痛感知，疼痛又會惡化睡眠，睡眠不足反過來讓她更易陷入負(fù)面思維——這是一個“心理-生理”的惡性循環(huán)，而我們的干預(yù)，就是要找到其中最脆弱的環(huán)節(jié)，“截?cái)唷边@個循環(huán)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對王阿姨的情況，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并設(shè)計(jì)了“個體化+標(biāo)準(zhǔn)化”的干預(yù)措施。

短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）：緩解急性焦慮，建立基本信任目標(biāo)1：3天內(nèi)NRS疼痛評分≤4分，夜間覺醒次數(shù)≤2次/晚。010203目標(biāo)2：5天內(nèi)主動提及“康復(fù)”相關(guān)話題（如詢問鍛煉方法），而非“復(fù)發(fā)”。措施：

短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）：緩解急性焦慮，建立基本信任疼痛管理與心理干預(yù)的“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”我們沒有直接增加鎮(zhèn)痛泵藥量，而是先和王阿姨解釋：“鎮(zhèn)痛藥的成癮率不到0.1%，控制好疼痛反而能讓傷口長得更快?！比缓蠛退s定：“您覺得疼了就按，我們每天下午3點(diǎn)一起看鎮(zhèn)痛泵的用量——如果確實(shí)用多了，我們再調(diào)?！边@種“共同決策”讓她覺得“有掌控感”，24小時(shí)后她主動說：“按了之后確實(shí)沒那么燒了，昨晚睡了3個小時(shí)整覺?！薄熬呦蠡钡念A(yù)后教育我們用她能理解的語言解釋：“您的病理報(bào)告是T1N0M0（早期），10年生存率超過90%。打個比方，咱們病房有100個和您情況類似的阿姨，10年后至少90個還能跳廣場舞。”同時(shí)，給她看本科室近3年同類患者的隨訪記錄（隱去姓名），其中一位58歲的患者術(shù)后2年參加了馬拉松——數(shù)據(jù)+案例，比單純說“您放心”更有說服力。體象干預(yù)的“小步推進(jìn)”

短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）：緩解急性焦慮，建立基本信任疼痛管理與心理干預(yù)的“聯(lián)合鎮(zhèn)痛”王阿姨拒絕看傷口，我們就從“觸摸”開始：“阿姨，我?guī)湍鷵Q藥的時(shí)候，您可以用左手輕輕摸一下紗布，感受一下傷口的位置——它現(xiàn)在像小嬰兒一樣，正在慢慢長好?！钡谝惶焖s著手，第二天手指碰了碰紗布角，第三天主動說：“我想看看換藥后的樣子，但是別讓我自己拿鏡子?！蔽覀兣e著鏡子，從側(cè)面給她看：“您看，傷口愈合得很平整，像一條小蚯蚓，以后可以紋朵小花蓋住它?！?/p>

長期目標(biāo)（術(shù)后2-6周）：重建自我認(rèn)同，形成康復(fù)內(nèi)驅(qū)力1目標(biāo)1：出院前能獨(dú)立完成患肢爬墻鍛煉（每天3組，每組10次）。3措施：2目標(biāo)2：6周后PHQ-9評分≤7分，GAD-7評分≤5分（正常范圍）。06ONE“同伴支持”小組的建立

“同伴支持”小組的建立我們聯(lián)系了本科室的“康復(fù)志愿者”——一位術(shù)后5年的李阿姨（同樣做了改良根治術(shù)，現(xiàn)在是社區(qū)舞蹈隊(duì)隊(duì)長）。李阿姨第一次來病房時(shí)，穿著低領(lǐng)毛衣，指著胸口說：“看，這道疤我叫它‘生命勛章’，跳舞時(shí)大家都夸我‘有故事’?！彼龓е醢⒁套龌贾?，邊做邊說：“剛開始我也覺得胳膊像灌了鉛，現(xiàn)在我能舉著2公斤的啞鈴跳舞呢！”王阿姨后來和我說：“李姐說她術(shù)后也哭過三次，我突然覺得，我這點(diǎn)情緒也沒那么丟人。”家庭支持的“培訓(xùn)”我們和王阿姨的女兒開了個“家庭會議”，教她“有效陪伴”的技巧：不說“您別瞎想”，而是說“媽，您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？我記下來，咱們一起問醫(yī)生”；不說“您必須鍛煉”，而是說“媽，我陪您做5分鐘，要是累了咱們就?！?。女兒試了兩天后，王阿姨高興地說：“我閨女現(xiàn)在愿意聽我說話了，不像以前就知道看手機(jī)。”

“同伴支持”小組的建立“未來場景”的心理預(yù)演我們用“敘事療法”引導(dǎo)王阿姨想象：“三個月后，您最想做的一件事是什么？”她想了想說：“外孫女下個月生日，我想給她包頓餃子——以前都是我和面，現(xiàn)在右手能用力嗎？”我們順勢和她制定康復(fù)計(jì)劃：“咱們先練右手端碗（術(shù)后2周），再練揉面（術(shù)后4周），生日那天肯定能包出漂亮的餃子！”這種“目標(biāo)導(dǎo)向”的干預(yù)，讓她從“擔(dān)心復(fù)發(fā)”轉(zhuǎn)向“期待未來”。07ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后心理問題如果不干預(yù)，會直接“誘發(fā)”或“加重”軀體并發(fā)癥。王阿姨住院期間，我們重點(diǎn)觀察了以下兩類“心身相關(guān)”并發(fā)癥：

應(yīng)激性潰瘍術(shù)后第5天，王阿姨說“胃里燒得慌”，解黑便一次。我們立即聯(lián)系醫(yī)生查便潛血（陽性），追問病史發(fā)現(xiàn)她因焦慮自行停了術(shù)前一直在吃的奧美拉唑。這其實(shí)是典型的“心理應(yīng)激→交感神經(jīng)興奮→胃黏膜缺血→潰瘍”。我們一方面遵醫(yī)囑給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，另一方面和她解釋：“您的胃和傷口一樣，也需要‘不焦慮’的環(huán)境才能愈合——咱們把奧美拉唑按時(shí)吃，再一起做10分鐘深呼吸，好不好？”3天后，她的黑便消失，焦慮情緒也明顯緩解。

深靜脈血栓（DVT）術(shù)后前3天，王阿姨因?yàn)椤芭绿邸本芙^做踝泵運(yùn)動，我們觀察到她右下肢周徑比左下肢粗1.5cm，皮膚溫度略高。這時(shí)候單純強(qiáng)調(diào)“DVT風(fēng)險(xiǎn)”只會讓她更焦慮，我們換了個說法：“阿姨，您的腿現(xiàn)在像一條有點(diǎn)堵的小河，踝泵運(yùn)動就是幫小河‘沖開’——咱們慢慢做，我扶著您的腳，疼了就停。”同時(shí)，聯(lián)合她的女兒：“您幫媽數(shù)著，做10個咱們就歇會兒，您倆比賽誰做得標(biāo)準(zhǔn)?！眱商旌?，下肢周徑恢復(fù)對稱，她也主動說：“原來踝泵沒那么疼，就是得慢慢來。”這些案例讓我明白：心理干預(yù)不是“軟任務(wù)”，而是預(yù)防軀體并發(fā)癥的“硬支撐”。當(dāng)患者因?yàn)榻箲]拒絕配合治療時(shí)，與其批評“不遵醫(yī)囑”，不如先問：“您現(xiàn)在最擔(dān)心什么？”08ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕靶睦?生理”一體化的健康教育方案，核心是幫她把“住院期間的干預(yù)”轉(zhuǎn)化為“出院后的自我管理”。

“心理急救包”：應(yīng)對突發(fā)焦慮的技巧呼吸訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），告訴她“如果突然心慌，找個沒人的地方做3組，能頂半顆安定”。情緒日記：建議她每天用手機(jī)錄1分鐘語音，內(nèi)容可以是“今天最開心的事”或“最擔(dān)心的事”——后來她女兒說，聽這些語音讓她“更懂媽媽了”。

“社會支持網(wǎng)”的強(qiáng)化推薦她加入醫(yī)院的“乳腺癌康復(fù)俱樂部”，每周三有線上分享會（主題包括“義乳選擇”“夫妻關(guān)系重建”）。和她的社區(qū)護(hù)士對接，每月上門隨訪時(shí)不僅查傷口，還聊“最近跳不跳舞”“和老姐妹聚會多不多”。

“誤區(qū)澄清”的反復(fù)強(qiáng)化針對她“化療=毒藥”的認(rèn)知，我們做了張“化療利弊對比表”：“您這種情況不需要化療，但如果以后需要，化療藥就像‘精準(zhǔn)導(dǎo)彈’，殺死癌細(xì)胞的同時(shí)，咱們可以用止吐藥、升白針減輕副作用——就像打仗時(shí)穿防彈衣?！?1出院3個月后隨訪，王阿姨的女兒發(fā)微信說：“我媽現(xiàn)在每天早上和老姐妹打太極，上周還去商場買了低領(lǐng)襯衫——她說要讓大家看看‘切了乳房也能美’?！边@句話，比任何療效評分都讓我欣慰。03針對“體象障礙”，送她一本《乳房切除術(shù)后的美麗指南》，里面有義乳佩戴、疤痕裝飾的真實(shí)案例，她翻著說：“原來有這么多辦法，我之前太鉆牛角尖了?！?209ONE總結(jié)

總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了剛工作時(shí)的筆記本，第一頁寫著：“護(hù)理的本質(zhì)，是照護(hù)人的身體，更要照護(hù)人的心靈?！?2年過去，這句話在外科病房有了更具體的注解：01術(shù)后心理干預(yù)不是“額外工作”，而是外科治療的“標(biāo)準(zhǔn)流程”——就像我們會在術(shù)后監(jiān)測血壓、體溫，也應(yīng)該監(jiān)測患者的焦慮指數(shù)；就像我們