一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：DSA介入治療適應(yīng)癥課件01ONE前言

前言我在三甲醫(yī)院導(dǎo)管室工作了十二年，每天穿著30斤重的鉛衣站在DSA（數(shù)字減影血管造影）機(jī)旁，見證過太多生命的轉(zhuǎn)折——急性心?；颊邚臑l死到心跳恢復(fù)的120分鐘，肝癌晚期患者通過介入治療延長5年生存期，腎動脈狹窄老人血壓從200/120mmHg降到130/80mmHg時濕潤的眼眶……這些鮮活的案例讓我深刻意識到：DSA介入治療的適應(yīng)癥選擇，是這場“血管上的微雕手術(shù)”能否成功的第一步，更是連接患者希望與醫(yī)學(xué)邊界的關(guān)鍵紐帶。DSA介入治療，通俗地說就是在X線透視引導(dǎo)下，通過血管或非血管途徑將導(dǎo)管、導(dǎo)絲等器械送至病變部位，進(jìn)行診斷或治療。它不同于傳統(tǒng)外科開大刀，也有別于單純的影像診斷，而是“診斷+治療”的雙重角色。但正因為其微創(chuàng)特性，許多患者甚至部分臨床醫(yī)生會誤以為“只要有病變就能做”，卻忽略了適應(yīng)癥的嚴(yán)格把控——比如主動脈夾層患者若合并嚴(yán)重凝血功能障礙，強(qiáng)行穿刺可能導(dǎo)致致命出血；再比如肝癌患者腫瘤占肝體積超70%，栓塞治療反而可能誘發(fā)肝衰竭。

前言作為影像診斷入門的重要一課，今天我們就從一個真實病例出發(fā)，結(jié)合護(hù)理全程，系統(tǒng)梳理DSA介入治療的適應(yīng)癥邏輯，以及護(hù)理工作在其中的關(guān)鍵作用。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月，我在導(dǎo)管室接治了58歲的張叔。他是社區(qū)快遞員，平時身體硬朗，連感冒都少見，卻在送快遞時突然出現(xiàn)右上腹持續(xù)性鈍痛，伴惡心、乏力。外院B超提示“肝右葉占位，大小約6cm×5cm”，增強(qiáng)CT考慮“原發(fā)性肝癌（CNLCIIa期）”，甲胎蛋白（AFP）896ng/mL（正常＜20）。轉(zhuǎn)入我院后，肝膽外科、介入科、影像科進(jìn)行了多學(xué)科會診（MDT）：患者肝功能Child-Pugh分級A級（白蛋白42g/L，膽紅素17μmol/L，凝血酶原時間13秒），無門靜脈主干癌栓，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ECOG評分1分（能自由活動）?！按蠓颍疫@情況能手術(shù)嗎？”張叔攥著CT片的手微微發(fā)抖。肝膽外科主任搖搖頭：“腫瘤位置靠近肝門，手術(shù)切除風(fēng)險高，術(shù)后肝功能代償可能不足?！苯槿肟评钪魅谓舆^話：“但你的情況符合DSA肝動脈化療栓塞（TACE）的適應(yīng)癥——單發(fā)腫瘤直徑≤10cm，肝功能A級，無嚴(yán)重門靜脈高壓，我們可以通過導(dǎo)管把化療藥和栓塞劑直接打到腫瘤血管里，精準(zhǔn)‘餓死’癌細(xì)胞?！?/p>

病例介紹張叔的病例像一把鑰匙，打開了我們對DSA介入適應(yīng)癥的具體認(rèn)知：它不是“萬能鑰匙”，而是需要嚴(yán)格評估患者全身狀態(tài)、病變解剖特征、器官功能儲備后的“精準(zhǔn)選擇”。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估確定張叔符合TACE適應(yīng)癥后，護(hù)理團(tuán)隊立即啟動系統(tǒng)評估。護(hù)理評估不是簡單的“量血壓、問病史”，而是像剝洋蔥一樣，從生理到心理、從當(dāng)前狀態(tài)到潛在風(fēng)險層層深入，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。

術(shù)前評估：“不打無準(zhǔn)備之仗”生理狀態(tài)：測血壓138/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃；檢查穿刺部位（右股動脈）皮膚無破損、無感染；實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（血小板156×10?/L，無凝血障礙）、腎功能（血肌酐78μmol/L，能代謝對比劑）、肝功能（已確認(rèn)Child-PughA級）；心電圖正常，無嚴(yán)重心律失常。病史與過敏史：張叔有10年2型糖尿病史，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否認(rèn)碘對比劑過敏史（但我們?nèi)詡浜媚I上腺素、激素等急救藥）；無消化道潰瘍、出血性疾病史。心理狀態(tài)：張叔反復(fù)問“疼不疼？”“能活多久？”，夜間睡眠差（家屬說他翻來覆去），這是典型的“疾病不確定感”導(dǎo)致的焦慮。

術(shù)中評估：“眼觀六路，耳聽八方”手術(shù)當(dāng)天，張叔躺在DSA檢查床上，我握著他的手說：“咱們先聊會兒天，機(jī)器啟動的聲音像蜜蜂嗡嗡，別害怕。”消毒鋪巾時，我觀察他的表情——沒有皺眉，說明對皮膚接觸無不適；穿刺股動脈時，監(jiān)測血壓從138/85升至145/90（應(yīng)激反應(yīng)），但未超過160/100（無需干預(yù)）；注入對比劑后，密切觀察有無皮疹、瘙癢、惡心（張叔無異常）；栓塞過程中，張叔突然說“右上腹脹脹的”，這是腫瘤血管被栓塞的正常反應(yīng)，我輕聲解釋：“這說明藥物在起作用，忍一忍，馬上就好。”

術(shù)后評估：“隱患可能藏在細(xì)節(jié)里”術(shù)后返回病房，重點(diǎn)評估：①穿刺點(diǎn)：加壓包扎處無滲血、無皮下瘀斑，右足背動脈搏動（+），皮溫與左足一致（排除動脈血栓）；②生命體征：血壓130/80mmHg（較術(shù)前略降，因術(shù)中緊張緩解），心率72次/分，血氧98%；③腹部癥狀：張叔說“肝區(qū)有點(diǎn)悶痛，能忍受”（VAS評分3分），無劇烈腹痛（排除膽囊或胃十二指腸誤栓塞）；④尿量：術(shù)后2小時排尿300mL（對比劑通過腎臟排泄，需保證尿量＞100mL/h）；⑤血糖：6.2mmol/L（未因應(yīng)激升高）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出三個核心護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“適應(yīng)癥選擇后的護(hù)理重點(diǎn)”——

焦慮與疾病診斷、介入治療認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：張叔術(shù)前反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，夜間睡眠差，家屬反映其“茶飯不思”。DSA介入雖微創(chuàng)，但“血管里做手術(shù)”對患者仍是未知，尤其癌癥患者本身背負(fù)生存壓力，焦慮會影響術(shù)中配合和術(shù)后恢復(fù)。（二）潛在并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/血腫、對比劑腎病、肝區(qū)疼痛與介入操作、對比劑使用、腫瘤栓塞后缺血有關(guān)依據(jù)：股動脈穿刺后需加壓包扎，張叔有糖尿?。ㄑ軓椥圆睿黾映鲅L(fēng)險；對比劑經(jīng)腎代謝，雖術(shù)前評估腎功能正常，但糖尿病可能影響腎臟儲備；TACE術(shù)后腫瘤缺血壞死會釋放炎癥因子，刺激肝包膜引起疼痛。（三）知識缺乏：缺乏DSA介入治療圍術(shù)期配合知識與首次接觸介入治療有關(guān)依據(jù)：張叔問“術(shù)后能馬上坐起來嗎？”“吃飯要注意啥？”，說明對術(shù)后制動、飲食等注意事項不了解，需針對性宣教。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在紙上的漂亮話”，而是“可觀察、可測量、有時限”的具體指標(biāo)。針對張叔的診斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施——（一）目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕，術(shù)前30分鐘心率≤90次/分，能復(fù)述手術(shù)大致流程措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解TACE過程（“導(dǎo)管從大腿根的血管進(jìn)去，像小火車開到肝動脈，把藥和栓塞劑放到腫瘤‘糧倉’里”），避免專業(yè)術(shù)語；情感支持：安排術(shù)后康復(fù)的肝癌患者分享經(jīng)歷（“我做完手術(shù)3天就出院了，現(xiàn)在能跳廣場舞”）；放松訓(xùn)練：術(shù)前1小時指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），播放輕音樂（張叔選了《茉莉花》）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（出血/血腫＜5cm，血肌酐較術(shù)前升高＜25%，肝區(qū)疼痛VAS評分≤4分）措施：穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后沙袋加壓6小時，右下肢制動12小時（用約束帶輕綁，避免患者無意識活動）；每30分鐘觸診穿刺點(diǎn)周圍（無波動感），觀察足背動脈（與對側(cè)對稱）；對比劑腎病預(yù)防：術(shù)前2小時開始靜脈輸注0.9%氯化鈉（1mL/kg/h），術(shù)后繼續(xù)6小時；術(shù)后4小時復(fù)查血肌酐（張叔從78升至82，在安全范圍內(nèi)）；肝區(qū)疼痛管理：評估疼痛性質(zhì)（鈍痛為主，無放射），術(shù)后6小時給予塞來昔布0.2g口服（非甾體類抗炎藥），疼痛緩解后停用（張叔24小時后VAS評分降至2分）。

護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：患者術(shù)后24小時內(nèi)能正確復(fù)述“制動時間、飲食原則、異常癥狀識別”措施：分階段宣教：術(shù)后6小時（制動期）：“您右腿要伸直，想翻身的話只能左側(cè)或右側(cè)45度，我?guī)湍鷫|個軟枕”；術(shù)后12小時（可床上活動）：“現(xiàn)在可以慢慢彎曲右腿，但別抬太高”；術(shù)后24小時（可下床）：“先在床邊坐5分鐘，沒頭暈再站起來”；重點(diǎn)強(qiáng)化：用“三問法”確認(rèn)掌握：“張叔，術(shù)后多久能坐起來？”“出現(xiàn)哪些情況要叫護(hù)士？”“今天吃飯能吃油膩的嗎？”（正確回答：24小時后；穿刺點(diǎn)出血、劇烈腹痛、尿量少；清淡飲食）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DSA介入治療的并發(fā)癥就像“暗礁”，即使嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，仍可能因個體差異出現(xiàn)。作為護(hù)士，我們要“眼尖、手快、腦靈”，提前預(yù)判、及時處理——

穿刺相關(guān)并發(fā)癥：出血/血腫、動脈血栓觀察：穿刺點(diǎn)滲血（敷料可見鮮紅色血跡）、局部腫脹（觸之有波動感）、足背動脈減弱/消失（與對側(cè)對比）、下肢皮溫降低。護(hù)理：小血腫（＜5cm）加壓包扎+冰袋冷敷；大血腫（＞5cm）需超聲定位，必要時外科處理；動脈血栓立即通知醫(yī)生，予肝素抗凝或溶栓。張叔術(shù)后4小時穿刺點(diǎn)周圍有2cm瘀斑（無擴(kuò)大），我們予冰袋冷敷（間隔毛巾防凍傷），24小時后瘀斑變紫（陳舊性出血），3天后吸收。

對比劑相關(guān)并發(fā)癥：過敏反應(yīng)、對比劑腎病（CIN）觀察：輕度過敏（皮疹、瘙癢）、中度（惡心嘔吐、喉頭水腫）、重度（血壓下降、休克）；CIN表現(xiàn)為術(shù)后24-72小時血肌酐升高、尿量減少（＜0.5mL/kg/h持續(xù)6小時）。護(hù)理：輕度過敏予氯雷他定10mg口服；中度立即靜推地塞米松10mg，面罩吸氧；重度啟動急救流程（腎上腺素0.5mg皮下注射、擴(kuò)容）。CIN關(guān)鍵在預(yù)防（水化、控制糖尿?。?，張叔術(shù)后尿量充足，未發(fā)生。

器官特異性并發(fā)癥：TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛、膽囊炎觀察：肝區(qū)疼痛性質(zhì)（持續(xù)/陣發(fā)性）、是否放射至肩背部（警惕膈肌刺激）；膽囊炎表現(xiàn)為右上腹劇痛、發(fā)熱、墨菲征（+）（因栓塞劑誤栓膽囊動脈）。護(hù)理：肝區(qū)疼痛以鎮(zhèn)痛為主（非甾體類或弱阿片類），指導(dǎo)患者取右側(cè)臥位（減輕肝包膜張力）；膽囊炎需禁食、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦），必要時經(jīng)皮膽囊穿刺引流。張叔的疼痛屬輕度，未出現(xiàn)膽囊炎。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把注意事項變成習(xí)慣”。我們針對張叔的出院計劃，制定了“三階教育”——

院內(nèi)階段（術(shù)后3天）：“把關(guān)鍵信息刻進(jìn)記憶里”STEP1STEP2STEP3飲食：“少吃油膩（膽汁分泌可能受影響），多吃高蛋白（雞蛋、魚肉），每天吃200g新鮮蔬菜（通便，避免腹壓增高導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血）”；活動：“1周內(nèi)不拎重物（＞5斤），2周內(nèi)不劇烈運(yùn)動（跑步、爬山），3周后可以慢慢恢復(fù)送快遞（但別搬大件）”；復(fù)診：“術(shù)后1個月復(fù)查增強(qiáng)CT和AFP，有這幾種情況立即來醫(yī)院：發(fā)燒＞38.5℃、肚子劇痛、尿顏色變紅/變少”。

出院1周：“電話隨訪查漏補(bǔ)缺”張叔出院第5天，我打電話回訪：“今天穿刺點(diǎn)還疼嗎？”“吃飯怎么樣？”他說：“傷口不疼了，就是有點(diǎn)沒力氣?！蔽姨嵝眩骸靶g(shù)后乏力是正常的（腫瘤消耗+治療應(yīng)激），每天散步20分鐘，慢慢加量；記得測空腹血糖，控制在7mmol/L以內(nèi)?！?/p>

長期管理：“把健康掌握在自己手里”針對肝癌患者，我們建立了“介入術(shù)后患者群”，定期推送科普（“TACE后如何護(hù)肝？”“哪些食物能提高免疫力？”），邀請李主任直播答疑。張叔現(xiàn)在是群里的“活躍分子”，經(jīng)常說：“護(hù)士教的‘三個一’（每天一斤蔬菜、一周三次魚、每月查次指標(biāo)），我都做到了！”08ONE總結(jié)

總結(jié)站在DSA機(jī)旁，看著屏幕上跳動的血管影像，我常常想起張叔出院時的笑臉——他說：“沒想到不用開大刀，就能治這么大的腫瘤?！边@背后，是適應(yīng)癥選擇的精準(zhǔn)（他符合TACE的“黃金指征”），是多學(xué)科協(xié)作的嚴(yán)謹(jǐn)（MDT排除手術(shù)禁忌），更是護(hù)理全程的“潤物無聲”（從緩解焦慮到預(yù)防并發(fā)