PAGE護理記錄制度規(guī)范要求一、總則1.目的為了規(guī)范護理記錄行為，確保護理記錄的真實、準確、完整、及時、規(guī)范，為醫(yī)療護理工作提供可靠依據(jù)，保障患者的醫(yī)療安全，特制定本制度規(guī)范要求。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有護理人員在護理活動過程中的護理記錄工作。3.基本原則護理記錄應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。記錄內(nèi)容應與護理行為相符，不得虛假記錄、偽造數(shù)據(jù)或隱瞞重要信息。二、護理記錄的內(nèi)容要求1.一般患者護理記錄基本信息：記錄患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號等。病情觀察：詳細記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、出入量（包括飲水量、進食量、尿量、大便量等）、皮膚情況、傷口情況等。對于病情變化，應及時準確記錄變化的時間、表現(xiàn)及采取的護理措施。護理措施：記錄為患者實施的各項護理操作，如給藥、輸液、輸血、吸氧、吸痰、翻身、拍背、口腔護理、皮膚護理等的時間、內(nèi)容及效果。特殊檢查與治療：記錄患者接受的特殊檢查（如心電圖、B超、CT等）和治療（如手術、穿刺、化療等）的時間、名稱、過程及術后護理要點。患者的反應：記錄患者對護理措施及治療的反應，如有無不良反應、疼痛程度及緩解情況等。2.危重患者護理記錄除上述一般患者護理記錄內(nèi)容外：還應重點記錄患者的病情變化情況，包括意識、瞳孔、生命體征的動態(tài)變化，各種搶救措施的實施時間、內(nèi)容及效果，使用的搶救藥物名稱、劑量、用法等。應隨時記錄：病情變化時應在15分鐘內(nèi)完成記錄，記錄內(nèi)容應具體、詳細，能夠反映患者的病情發(fā)展及護理過程。3.手術患者護理記錄手術前護理記錄：記錄患者術前的一般情況、病情評估、護理措施及患者的心理狀態(tài)等。手術中護理記錄：記錄手術開始時間、結(jié)束時間、麻醉方式、手術名稱、術中出血量、輸血輸液量、用藥情況、患者生命體征變化及手術過程中的特殊情況等。手術后護理記錄：記錄患者術后返回病房的時間、生命體征、傷口情況、引流情況、各種管道護理情況、術后并發(fā)癥的觀察及處理措施等。三、護理記錄的書寫要求1.書寫工具應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案書寫要求的中性筆書寫，保持字跡清晰、工整。不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水書寫。2.書寫格式護理記錄應按照規(guī)定的格式進行書寫，頁面整潔，布局合理。一般采用表格形式，包括日期、時間、護理記錄內(nèi)容、簽名等欄目。日期欄填寫年、月、日，時間欄填寫具體的小時和分鐘。3.書寫內(nèi)容記錄內(nèi)容應客觀、真實、準確、完整，避免使用模糊不清、模棱兩可的語言。應使用醫(yī)學術語，避免使用俗語、口語化表達。對于患者的主觀感受，應使用引號注明患者原話。記錄內(nèi)容應具有連續(xù)性，前后記錄應相互銜接，避免出現(xiàn)矛盾或遺漏。4.書寫錯誤的處理書寫過程中如出現(xiàn)錯別字、漏字等錯誤，應在錯誤處劃雙橫線，在上方書寫正確內(nèi)容，并簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、護理記錄的審核與修改要求1.審核要求護理記錄完成后，應由責任護士進行自我審核，確保記錄內(nèi)容準確無誤。護士長應定期對護理記錄進行檢查審核，重點檢查記錄的完整性、準確性、規(guī)范性及及時性，發(fā)現(xiàn)問題及時督促責任護士進行修改。護理部應不定期對護理記錄進行抽查審核，對存在的問題進行分析總結(jié)，提出改進措施。2.修改要求審核過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤，應由責任護士及時進行修改。修改時應遵循上述書寫錯誤的處理要求，注明修改時間并簽名。如因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，有關護理人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。補記內(nèi)容應詳細、準確，能夠反映搶救過程及患者的病情變化。嚴禁非責任護士修改他人的護理記錄。五、護理記錄的保存與管理要求1.保存期限護理記錄應按照國家有關規(guī)定進行保存，一般保存期限為[具體年限]年。涉及患者隱私的護理記錄，應嚴格按照保密制度進行保存和管理。2.保存方式護理記錄應采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式進行保存。紙質(zhì)病歷應按照病歷管理要求進行裝訂成冊，妥善保管。電子病歷應按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理規(guī)定進行存儲，確保數(shù)據(jù)的安全、完整。3.借閱與查閱因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱護理記錄時，應按照醫(yī)院的相關規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱人員不得擅自將護理記錄帶出指定場所，不得泄露患者隱私。查閱護理記錄時，應在指定地點進行，查閱后應及時歸還。查閱過程中不得對護理記錄進行涂改、損毀等操作。4.銷毀超過保存期限的護理記錄，應按照醫(yī)院的規(guī)定進行銷毀。銷毀前應進行登記，注明銷毀的病歷號、日期、數(shù)量等信息。銷毀過程應嚴格按照規(guī)定進行，確保護理記錄的信息安全。六、護理記錄的質(zhì)量控制要求1.建立質(zhì)量控制組織成立護理記錄質(zhì)量控制小組，由護理部主任擔任組長，護士長為成員。質(zhì)量控制小組負責制定護理記錄質(zhì)量控制標準，定期對護理記錄進行檢查評估，分析存在的問題，提出改進措施。2.制定質(zhì)量控制標準護理記錄質(zhì)量控制標準應包括記錄內(nèi)容的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面的要求。具體標準如下：完整性：護理記錄應涵蓋患者護理過程中的各項信息，不得遺漏重要內(nèi)容。準確性：記錄內(nèi)容應真實、準確，數(shù)據(jù)可靠，不得出現(xiàn)錯誤記錄。規(guī)范性：書寫格式、字體、語言表達等應符合規(guī)定要求，使用醫(yī)學術語準確規(guī)范。及時性：護理記錄應及時完成，病情變化時應在規(guī)定時間內(nèi)記錄。3.定期檢查評估質(zhì)量控制小組應定期對護理記錄進行檢查評估，檢查方式可采用隨機抽查、定期普查等。檢查結(jié)果應進行詳細記錄，作為護理質(zhì)量考核的重要依據(jù)。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時反饋給責任護士和護士長，督促其進行整改。整改情況應進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。4.持續(xù)改進根據(jù)護理記錄質(zhì)量控制檢查評估結(jié)果，定期召開質(zhì)量分析會議，分析存在的問題及其原因，制定針對性的改進措施。不斷完善護理記錄制度規(guī)范要求，提高護理記錄質(zhì)量，促進護理工作的規(guī)范化、科學化管理。七、護理記錄的法律責任1.護理記錄是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)護理記錄作為護理工作的重要組成部分，是醫(yī)療行為的客觀記錄，在醫(yī)療糾紛處理過程中具有重要的證據(jù)作用。護理人員應充分認識到護理記錄的法律意義，嚴格按照本制度規(guī)范要求進行記錄。2.護理人員的法律責任護理人員如因違反本制度規(guī)范要求，導致護理記錄不真實、不