PAGE病案管理制度規(guī)范流程一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案管理，規(guī)范病案流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門、科室及工作人員。（三）定義1.病案：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病案管理：對病案的收集、整理、歸檔、存儲、借閱、復(fù)印、封存、保管、統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控等一系列活動的總稱。（四）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：保證病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，記錄清晰、規(guī)范。3.及時性原則：及時收集、整理、歸檔病案，確保病案資料的時效性。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格控制病案的借閱和使用范圍，防止病案信息泄露。5.完整性原則：涵蓋病案管理的各個環(huán)節(jié)，建立健全管理制度和流程。二、病案的收集與整理（一）收集要求1.門（急）診病歷由接診醫(yī)師及時書寫、整理，在患者就診結(jié)束后[具體時間]內(nèi)交至病案室。2.住院病歷由病房責(zé)任醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，在患者出院后[規(guī)定天數(shù)]內(nèi)完成整理，并交至病案室。3.手術(shù)科室的手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等相關(guān)資料應(yīng)在術(shù)后[具體時間]內(nèi)整理完畢并歸入病案。4.醫(yī)技科室的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)在出具報(bào)告后[規(guī)定時間]內(nèi)送達(dá)病案室，由病案室工作人員及時歸入病案。（二）整理內(nèi)容1.病案首頁：確保首頁信息填寫完整、準(zhǔn)確，與病歷其他內(nèi)容一致。2.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等，檢查記錄是否連續(xù)、完整，有無缺頁、漏項(xiàng)。3.醫(yī)囑單：核對醫(yī)囑的開立、執(zhí)行情況，確保醫(yī)囑與病程記錄相符。4.輔助檢查報(bào)告：將各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告按時間順序排列整齊，粘貼牢固。5.護(hù)理記錄：檢查護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性，與醫(yī)囑及病程記錄是否一致。6.手術(shù)相關(guān)資料：手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書等資料齊全，順序正確。（三）整理流程1.病案室工作人員接收各科室交來的病案后進(jìn)行初步核對，檢查病案資料是否齊全。2.按照整理內(nèi)容要求，對病案進(jìn)行分類、排序、裝訂。3.對整理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)科室溝通，要求補(bǔ)充或更正。4.整理完成后，在病案首頁右上角加蓋“已整理”印章，并登記整理日期。三、病案的歸檔與存儲（一）歸檔要求1.整理好的病案應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行歸檔，可采用按科室、年份、月份等方式分類存放。2.同一科室的病案應(yīng)集中存放，便于查找和管理。3.歸檔后的病案應(yīng)建立索引，索引內(nèi)容包括病案號、患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、出院日期等，方便快速檢索。（二）存儲方式1.采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的存儲方式。紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的病案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。2.電子病案應(yīng)存儲在服務(wù)器上，并定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的介質(zhì)上，如磁帶、光盤等，異地存放。3.建立病案存儲環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)測庫房的溫度、濕度、空氣質(zhì)量等參數(shù)，確保病案存儲安全。（三）存儲流程1.病案整理完成后，由病案室工作人員將病案送至病案庫房，按照歸檔要求進(jìn)行上架存放。2.同時，將病案的相關(guān)信息錄入電子病案系統(tǒng)，建立電子索引。3.定期對病案庫房進(jìn)行檢查，清理過期、損壞的病案，對需要長期保存的病案進(jìn)行妥善維護(hù)。4.按照規(guī)定的時間間隔，對電子病案進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存放在指定地點(diǎn)。四、病案的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喴?guī)定1.本公司/組織內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案的，應(yīng)填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、病案號、借閱期限等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過[規(guī)定天數(shù)]，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱病案應(yīng)在病案室內(nèi)查閱，不得擅自將病案帶出病案室。借閱人員應(yīng)愛護(hù)病案，不得在病案上涂改、污損、拆散、丟失。2.外單位人員因特殊情況需要借閱病案的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)本公司/組織醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱手續(xù)及要求同內(nèi)部人員。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等有權(quán)限的人員申請復(fù)印病案的，應(yīng)填寫《病案復(fù)印申請表》，提供有效身份證明及相關(guān)證明材料。2.病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的范圍為申請人復(fù)印病案資料，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)同意書、麻醉同意書、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等。3.復(fù)印病案應(yīng)使用病案室專用的復(fù)印設(shè)備，確保復(fù)印清晰、完整。復(fù)印完成后，在復(fù)印件上加蓋“病案復(fù)印專用章”，并注明復(fù)印日期、頁數(shù)等信息。4.對于涉及患者隱私的內(nèi)容，應(yīng)進(jìn)行遮蓋或隱去處理后再復(fù)印。（三）借閱與復(fù)印流程1.借閱流程申請人填寫《病案借閱申請表》，提交所在科室負(fù)責(zé)人簽字。將申請表交至病案室，病案室工作人員審核申請信息。審核通過后，病案室工作人員根據(jù)申請表提供病案，并登記借閱信息，包括借閱人姓名、病案號、借閱日期、預(yù)計(jì)歸還日期等。借閱人在規(guī)定時間內(nèi)歸還病案，病案室工作人員檢查病案是否完好，如有損壞或丟失，按照相關(guān)規(guī)定處理。2.復(fù)印流程申請人填寫《病案復(fù)印申請表》，提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。病案室工作人員審核申請信息及證明材料。審核通過后，工作人員按照規(guī)定范圍復(fù)印病案，并進(jìn)行相關(guān)處理。申請人繳納復(fù)印費(fèi)用（如有），領(lǐng)取復(fù)印件。五、病案封存與啟封（一）封存規(guī)定1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理過程中，對病案有封存需求的，應(yīng)當(dāng)共同對病案進(jìn)行封存。2.封存的病案可以是紙質(zhì)病案原件，也可以是電子病案的打印件。3.封存的病案應(yīng)使用專用的封條密封，封條上應(yīng)注明病案號、封存日期、封存雙方簽字等信息。（二）啟封規(guī)定1.病案封存后，在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)前，不得啟封。2.醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，需要啟封病案的，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，或在雙方認(rèn)可的第三方見證下啟封。3.啟封后的病案應(yīng)保持封存時的原狀，如有損壞或缺失，應(yīng)記錄在案，并由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（三）封存與啟封流程1.封存流程在醫(yī)患雙方在場的情況下，病案室工作人員準(zhǔn)備好需要封存的病案。醫(yī)患雙方共同對病案進(jìn)行檢查，確認(rèn)病案內(nèi)容完整、無損壞。使用專用封條對病案進(jìn)行密封，在封條上注明相關(guān)信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。將封存的病案存放在專門的保管地點(diǎn)，妥善保管。2.啟封流程醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，醫(yī)患雙方或第三方提出啟封申請，并提供相關(guān)證明材料。病案室工作人員在規(guī)定的時間和地點(diǎn)，在醫(yī)患雙方或第三方見證下啟封病案。啟封后，檢查病案是否完好，如有問題，按照規(guī)定處理，并記錄相關(guān)情況。六、病案的統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量監(jiān)控（一）統(tǒng)計(jì)要求1.病案室應(yīng)定期對病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括病案數(shù)量、病種分布、住院天數(shù)、手術(shù)例數(shù)、治愈率、死亡率等。2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時，統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)按照規(guī)定的格式和時間要求上報(bào)。3.通過統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院的醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、科研教學(xué)等提供數(shù)據(jù)支持。（二）質(zhì)量監(jiān)控措施1.建立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對歸檔的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、病案完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行記錄，并及時反饋給相關(guān)科室，要求限期整改。2.開展病案質(zhì)量評價(jià)工作，制定病案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對每份病案進(jìn)行評分。根據(jù)評價(jià)結(jié)果，對優(yōu)秀病案進(jìn)行表彰，對存在問題較多的病案進(jìn)行重點(diǎn)分析和整改。3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量和病案管理意識。定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)、病案管理知識講座等活動。（三）統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量監(jiān)控流程1.統(tǒng)計(jì)流程病案室工作人員按照規(guī)定的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期從電子病案系統(tǒng)或紙質(zhì)病案中提取數(shù)據(jù)。對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總、分析，生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表。審核統(tǒng)計(jì)報(bào)表的準(zhǔn)確性，確保數(shù)據(jù)無誤后上報(bào)相關(guān)部門。2.質(zhì)量監(jiān)控流程質(zhì)量監(jiān)控小組制定檢查計(jì)劃，明確檢查時間、范