2025ISHLT共識：肺移植術(shù)后ECLS管理要點ECLS全程監(jiān)護(hù)與精準(zhǔn)管理目錄第一章第二章第三章術(shù)后初期ECLS監(jiān)護(hù)重點ECLS系統(tǒng)運行管理規(guī)范并發(fā)癥預(yù)防與處理要點目錄第四章第五章第六章ECLS撤機評估與管理多模式監(jiān)測評估體系術(shù)后綜合支持策略術(shù)后初期ECLS監(jiān)護(hù)重點1.血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測目標(biāo)平均動脈壓（MAP）維持：目標(biāo)范圍為65-85mmHg，需結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整，避免低血壓導(dǎo)致器官灌注不足或高血壓增加心臟后負(fù)荷。中心靜脈壓（CVP）控制：理想值為8-12mmHg，過高提示容量超負(fù)荷或右心功能不全，需通過利尿或ECLS流量調(diào)節(jié)優(yōu)化。心輸出量（CO）評估：通過肺動脈導(dǎo)管或超聲監(jiān)測，確保CI（心臟指數(shù)）>2.2L/min/m2，反映ECLS對循環(huán)的有效支持。潮氣量設(shè)置為4-6mL/kg（理想體重），平臺壓<30cmH?O，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷風(fēng)險。保護(hù)性通氣策略維持PaO?60-80mmHg（SpO?88-95%），避免高氧血癥誘發(fā)氧化應(yīng)激損傷。氧合目標(biāo)管理根據(jù)肺順應(yīng)性和氧合需求設(shè)定5-10cmH?O，促進(jìn)肺泡復(fù)張并減輕肺水腫。PEEP個體化調(diào)整PaCO?目標(biāo)35-45mmHg，通過ECLS血流量或氣體交換速率調(diào)節(jié)，避免過度通氣或二氧化碳潴留。二氧化碳清除監(jiān)測通氣與氧合管理基準(zhǔn)ACT（活化凝血時間）調(diào)控：目標(biāo)值180-220秒，每2-4小時監(jiān)測一次，根據(jù)出血或血栓風(fēng)險動態(tài)調(diào)整肝素劑量?？筙a因子活性檢測：目標(biāo)范圍為0.3-0.7IU/mL，用于評估低分子肝素療效，尤其適用于腎功能不全患者。血小板功能監(jiān)測：定期檢測血小板計數(shù)（>50×10?/L）及功能，預(yù)防HIT（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）或血栓形成?？鼓委煴O(jiān)測方案ECLS系統(tǒng)運行管理規(guī)范2.設(shè)備參數(shù)設(shè)置與調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)維持平均動脈壓（MAP）60-80mmHg，中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg，并根據(jù)患者容量狀態(tài)動態(tài)調(diào)整泵流量（通常3-5L/min）。血流動力學(xué)參數(shù)氧合器FiO?初始設(shè)置為100%，隨后根據(jù)動脈血氧分壓（PaO?）目標(biāo)（>70mmHg）逐步下調(diào)；CO?清除通過調(diào)節(jié)氣流量（1:1至3:1血流/氣流比）控制PaCO?在35-45mmHg。氣體交換參數(shù)活化凝血時間（ACT）維持在180-220秒，或抗Xa因子活性0.3-0.7IU/mL，每4小時監(jiān)測一次并調(diào)整肝素劑量?？鼓O(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)抗凝管理方案采用ACT（180-220秒）聯(lián)合抗Xa因子活性（0.3-0.7IU/mL）監(jiān)測，肝素輸注速率根據(jù)血栓彈力圖動態(tài)調(diào)整。每6小時檢查環(huán)路血栓形成情況，重點關(guān)注氧合器纖維和動脈濾網(wǎng)。環(huán)路壓力監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測預(yù)氧合器壓力（≤300mmHg）和跨膜壓差（≤50mmHg）。壓力驟升時立即排查血栓形成、插管移位或環(huán)路扭曲，必要時啟動緊急更換流程。溫度控制策略維持患者核心溫度36-37℃。使用變溫器調(diào)節(jié)血溫時溫差≤10℃，避免快速復(fù)溫導(dǎo)致氣體溶解度變化引發(fā)的微氣泡風(fēng)險。環(huán)路維護(hù)與故障處理應(yīng)急切換預(yù)案流程配置雙電路UPS系統(tǒng)，斷電時自動切換至備用電源需在30秒內(nèi)完成。每月測試手動搖泵功能，確保機械輔助流量≥3L/min。緊急電源切換當(dāng)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）下降>20%或跨膜壓差>50mmHg時，啟動備用氧合器并聯(lián)方案。預(yù)充好的應(yīng)急環(huán)路需在15分鐘內(nèi)完成更換，期間維持最低有效流量（1.5L/min）。氧合器失效處理并發(fā)癥預(yù)防與處理要點3.術(shù)前凝血功能評估需全面評估患者術(shù)前凝血狀態(tài)，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原水平，識別高出血風(fēng)險患者。術(shù)中抗凝管理根據(jù)患者個體化需求調(diào)整肝素劑量，采用活化凝血時間（ACT）或抗Xa因子活性監(jiān)測，平衡抗凝與出血風(fēng)險，必要時使用魚精蛋白中和。術(shù)后出血監(jiān)測密切觀察引流液性質(zhì)及量，定期檢測血紅蛋白和凝血功能，對活動性出血及時干預(yù)，如輸血、外科止血或使用氨甲環(huán)酸等止血藥物。出血風(fēng)險評估與控制策略機械性預(yù)防強化每日評估ECMO管路震顫及血紅蛋白尿變化，對離心泵頭轉(zhuǎn)速異常升高或血漿游離血紅蛋白>50mg/dL者立即啟動管路更換流程。藥物預(yù)防精準(zhǔn)化針對D-二聚體持續(xù)>5μg/mL的患者，采用阿加曲班替代普通肝素，并結(jié)合抗Xa活性檢測（目標(biāo)0.3-0.7IU/mL）調(diào)整給藥頻率。影像學(xué)篩查標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后第3/7天常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，對發(fā)現(xiàn)無癥狀深靜脈血栓者升級為雙重抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷）。010203血栓事件預(yù)防措施感染防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室及導(dǎo)管置入的無菌技術(shù)，加強手衛(wèi)生管理，減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）和手術(shù)部位感染（SSI）風(fēng)險。病原體篩查與預(yù)防性用藥：術(shù)前篩查耐藥菌（如MRSA、ESBL），術(shù)后針對性使用廣譜抗生素，縮短ECMO管路留置時間以降低感染概率。免疫調(diào)節(jié)與營養(yǎng)支持：優(yōu)化免疫抑制方案，監(jiān)測感染標(biāo)志物（如PCT、CRP），聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持提升患者免疫力，減少機會性感染發(fā)生。ECLS撤機評估與管理4.撤機指征判定標(biāo)準(zhǔn)患者需在無ECLS支持下維持平均動脈壓≥65mmHg，心臟指數(shù)>2.2L/min/m2，且血管活性藥物劑量顯著降低（如去甲腎上腺素<0.1μg/kg/min）。血流動力學(xué)穩(wěn)定PaO?/FiO?≥200mmHg，PEEP≤8cmH?O，動態(tài)肺順應(yīng)性>30mL/cmH?O，且機械通氣參數(shù)達(dá)到FiO?≤40%、潮氣量6-8mL/kg理想體重。氧合與通氣改善乳酸水平<2mmol/L持續(xù)12小時，尿量>0.5mL/kg/h，肝功能指標(biāo)（總膽紅素<2mg/dL）及凝血功能（INR<1.5）恢復(fù)正常范圍。器官功能恢復(fù)流量階梯遞減初始以20%幅度降低ECLS流量（如從4L/min降至3.2L/min），每6小時評估一次血流動力學(xué)及氧合參數(shù)，確保每次下調(diào)后SvO?仍維持在65%以上。ECLS流量降至1.5L/min時，將ACT目標(biāo)值從180-200秒調(diào)整為150-160秒，并過渡到普通肝素靜脈泵注（5-10U/kg/h），預(yù)防管路血栓形成。完全關(guān)閉ECLS氣源30分鐘，監(jiān)測PaCO?上升幅度<10mmHg、pH>7.25，且呼吸頻率<25次/分視為耐受良好。通過超聲評估右心室功能（TAPSE≥16mm）、肺動脈收縮壓<40mmHg后，方可拔除插管，拔管后24小時內(nèi)需持續(xù)床旁超聲監(jiān)測?？鼓桨刚{(diào)整氣體交換試驗管路移除決策階梯式撤機操作步驟急性右心衰竭處理立即重啟ECLS并調(diào)整為VA模式，聯(lián)合吸入性肺血管擴張劑（如一氧化氮20ppm），同時啟動正性肌力藥物支持（米力農(nóng)0.375-0.75μg/kg/min）。嚴(yán)重低氧血癥搶救采用俯臥位通氣聯(lián)合高頻振蕩通氣（FiO?100%，平均氣道壓25cmH?O），若PaO?仍<60mmHg需緊急轉(zhuǎn)為VV-ECMO支持。出血并發(fā)癥控制發(fā)現(xiàn)活動性出血時立即停用抗凝藥物，輸注血小板維持計數(shù)>50×10?/L，外科出血點需在ECLS運轉(zhuǎn)下進(jìn)行介入栓塞或手術(shù)止血。失敗緊急應(yīng)對預(yù)案多模式監(jiān)測評估體系5.移植物功能評估指標(biāo)氧合指數(shù)與通氣效率：通過PaO?/FiO?比值動態(tài)監(jiān)測移植肺的氣體交換能力，結(jié)合死腔分?jǐn)?shù)（VD/VT）評估肺泡通氣有效性，早期識別原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）。肺順應(yīng)性與氣道壓力：采用呼吸力學(xué)監(jiān)測平臺追蹤靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）變化，同步分析平臺壓（Pplat）與驅(qū)動壓（ΔP），量化評估移植肺的機械特性惡化風(fēng)險。支氣管肺泡灌洗標(biāo)志物：定期檢測灌洗液中IL-8、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等炎癥因子水平，結(jié)合微生物宏基因組測序技術(shù)預(yù)判感染或排斥反應(yīng)。器官灌注監(jiān)測方法通過Swan-Ganz導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測平均肺動脈壓（mPAP）和肺血管阻力（PVR），結(jié)合經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）觀察肺靜脈吻合口流速頻譜。肺動脈血流動力學(xué)應(yīng)用動態(tài)對比增強CT灌注掃描量化肺段血流分布差異，同步采用近紅外光譜（NIRS）技術(shù)無創(chuàng)監(jiān)測組織氧飽和度（rSO?）空間異質(zhì)性。區(qū)域性灌注成像腦氧代謝監(jiān)測采用頸靜脈球血氧飽和度（SjvO?）監(jiān)測聯(lián)合腦組織氧分壓（PbtO?）探頭植入，識別體外生命支持（ECLS）期間的腦低灌注事件。通過連續(xù)腦電圖（cEEG）捕捉癲癇樣放電波，結(jié)合定量腦電參數(shù)如爆發(fā)抑制比（BSR）評估鎮(zhèn)靜深度與腦功能狀態(tài)。神經(jīng)損傷標(biāo)志物分析動態(tài)檢測血清神經(jīng)絲輕鏈蛋白（NfL）和膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平，建立與彌散加權(quán)MRI（DWI）顯示腦微梗死灶的對應(yīng)關(guān)系。實施每日神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表（如FOUR評分）與誘發(fā)電位監(jiān)測（SSEPs），多維度追蹤皮質(zhì)-脊髓束傳導(dǎo)完整性變化。神經(jīng)功能評估方案術(shù)后綜合支持策略6.營養(yǎng)支持實施路徑術(shù)后需立即進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，結(jié)合患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷程度及ECLS代謝影響，制定高蛋白、高熱量營養(yǎng)方案，優(yōu)先采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。個性化營養(yǎng)評估從靜脈營養(yǎng)過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)需分階段實施，初始以短肽型配方為主，逐步轉(zhuǎn)為整蛋白配方，監(jiān)測胃腸道耐受性（如腹脹、腹瀉）。漸進(jìn)式喂養(yǎng)策略定期檢測血鎂、磷、鋅等電解質(zhì)及維生素水平，尤其關(guān)注維生素K依賴性凝血因子，避免ECLS相關(guān)凝血功能障礙。微量營養(yǎng)素監(jiān)測血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動被動關(guān)節(jié)活動及呼吸肌訓(xùn)練，結(jié)合ECLS管路管理，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如血栓、移位）。早期床旁活動根據(jù)患者肌力評分（如MRC分級）調(diào)整康復(fù)計劃，從床上坐立、踏步訓(xùn)練逐步過渡至器械輔助行走，每日評估疲勞指數(shù)。階梯式運動強度術(shù)后第3天引入激勵式肺量計訓(xùn)練，聯(lián)合ECMO氧合參數(shù)優(yōu)化，目標(biāo)為脫離ECLS前達(dá)到自主呼吸潮氣量≥6ml/kg。呼吸功能重建由心理治療師評估創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，采用認(rèn)知行為療法緩解ECLS長期支持導(dǎo)致的焦慮/抑郁傾向。心理康復(fù)同步介入康復(fù)訓(xùn)練介入時機臨床穩(wěn)定性評估多學(xué)科聯(lián)合