《2025ISHLT共識(shí)聲明：肺移植圍手術(shù)期ECLS的應(yīng)用—第III部分：術(shù)后注意事項(xiàng)》解讀術(shù)后管理的精要解析目錄第一章第二章第三章背景與共識(shí)概述術(shù)后ECLS適應(yīng)癥術(shù)后管理與監(jiān)測(cè)目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥預(yù)防與處理ECLS撤機(jī)流程長(zhǎng)期隨訪與結(jié)局背景與共識(shí)概述1.ECLS在肺移植術(shù)后作用ECLS（體外生命支持系統(tǒng)）在術(shù)后可提供持續(xù)的氧合和循環(huán)支持，尤其適用于原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）或急性排斥反應(yīng)患者，通過(guò)降低肺動(dòng)脈壓力和右心負(fù)荷提高存活率。改善氧合與循環(huán)支持對(duì)于需要二次移植或長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，ECLS可作為過(guò)渡性治療手段，維持器官功能直至病情穩(wěn)定或獲得合適供體。過(guò)渡性橋梁作用通過(guò)部分或完全替代肺功能，ECLS能減少機(jī)械通氣時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥（如氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），促進(jìn)早期康復(fù)。減少呼吸機(jī)相關(guān)損傷隨著肺移植適應(yīng)癥擴(kuò)大及高危受者增多，ECLS術(shù)后應(yīng)用的爭(zhēng)議（如時(shí)機(jī)選擇、并發(fā)癥管理）亟需標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)。臨床需求驅(qū)動(dòng)共識(shí)基于全球45個(gè)中心的前瞻性數(shù)據(jù)、12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析，涵蓋外科、重癥醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)領(lǐng)域。多學(xué)科證據(jù)整合新型ECMO設(shè)備（如便攜式系統(tǒng)）和抗凝方案的優(yōu)化（如局部枸櫞酸抗凝）促使共識(shí)更新。技術(shù)進(jìn)展推動(dòng)針對(duì)ECLS與傳統(tǒng)機(jī)械通氣的優(yōu)劣、抗凝強(qiáng)度閾值等未決問(wèn)題，專家通過(guò)德?tīng)柗品ㄟ_(dá)成一致性意見(jiàn)。爭(zhēng)議焦點(diǎn)統(tǒng)一2025ISHLT共識(shí)制定背景標(biāo)準(zhǔn)化操作流程詳細(xì)解析共識(shí)中ECLS啟動(dòng)指征（如PaO2/FiO2<150mmHg）、管路配置（靜脈-靜脈vs靜脈-動(dòng)脈）及監(jiān)測(cè)參數(shù)（如SvO2、乳酸）。并發(fā)癥管理策略重點(diǎn)闡述出血（穿刺部位或顱內(nèi)）、血栓形成（氧合器堵塞）及感染的預(yù)防措施（嚴(yán)格無(wú)菌操作、抗生素預(yù)防）。個(gè)體化決策框架結(jié)合病例分析（如慢性阻塞性肺病vs肺纖維化患者），提供ECLS撤機(jī)時(shí)機(jī)評(píng)估工具（如ECHO動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)右心功能）。解讀目標(biāo)與方法術(shù)后ECLS適應(yīng)癥2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排綜合征或頑固性低血壓，經(jīng)傳統(tǒng)治療無(wú)效時(shí)，需評(píng)估ECLS支持的必要性，確保器官灌注并降低多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重低氧血癥當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)難治性低氧血癥（PaO?/FiO?<100mmHg），且機(jī)械通氣優(yōu)化無(wú)效時(shí)，ECLS可作為挽救性治療手段，改善氧合。右心功能衰竭對(duì)于術(shù)后急性右心衰竭合并肺動(dòng)脈高壓的患者，需通過(guò)超聲心動(dòng)圖和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估右心室功能，決定是否啟動(dòng)ECLS支持。010203適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估01術(shù)前或術(shù)后存在嚴(yán)重腦損傷、腦死亡或不可逆神經(jīng)功能缺損的患者，應(yīng)嚴(yán)格排除ECLS適應(yīng)癥，避免無(wú)效治療。不可逆神經(jīng)系統(tǒng)損傷02若患者已合并肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等不可逆終末期病變，ECLS可能無(wú)法改善預(yù)后，需謹(jǐn)慎評(píng)估。終末期多器官衰竭03術(shù)后存在無(wú)法控制的活動(dòng)性出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血）或嚴(yán)重血小板減少癥（<20×10?/L）時(shí)，ECLS置入可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)?；顒?dòng)性出血或凝血異常04包括膿毒癥休克、真菌血癥或移植肺感染未控制等情況，ECLS可能成為感染播散的通道，需優(yōu)先控制感染源。不可控感染禁忌證篩查要點(diǎn)年齡與基礎(chǔ)狀態(tài)優(yōu)先選擇年齡<65歲、術(shù)前功能狀態(tài)良好（如KPS評(píng)分≥70%）且無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者，以提高ECLS支持后的生存率。移植肺功能潛力通過(guò)支氣管鏡、肺活檢和影像學(xué)評(píng)估移植肺的可逆性損傷程度，確保ECLS能為肺功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。社會(huì)心理支持需評(píng)估患者及家庭對(duì)長(zhǎng)期ECLS治療的理解與配合度，包括經(jīng)濟(jì)承受能力、康復(fù)意愿及后續(xù)隨訪依從性。患者選擇規(guī)范術(shù)后管理與監(jiān)測(cè)3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)策略持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，確保移植肺灌注充足，同時(shí)避免高血壓導(dǎo)致吻合口出血或低血壓引發(fā)器官灌注不足。中心靜脈壓（CVP）與肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）評(píng)估：結(jié)合右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)及右心功能，預(yù)防肺水腫或右心衰竭，尤其關(guān)注移植肺的血管阻力變化。心輸出量（CO）與混合靜脈血氧飽和度（SvO?）分析：通過(guò)熱稀釋法或脈搏輪廓分析技術(shù)監(jiān)測(cè)CO，結(jié)合SvO?判斷組織氧供是否平衡，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物或ECLS參數(shù)。保護(hù)性通氣策略采用低潮氣量（6-8mL/kg理想體重）、適當(dāng)PEEP（5-10cmH?O）及限制平臺(tái)壓（<30cmH?O），減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）風(fēng)險(xiǎn)。維持PaO?60-80mmHg及SpO?92-96%，避免高氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷，同時(shí)通過(guò)定期血?dú)夥治稣{(diào)整FiO?與ECLS氧合參數(shù)。每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），結(jié)合淺快呼吸指數(shù)（RSBI）與臨床指標(biāo)，篩選可脫離機(jī)械通氣的患者，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)行纖支鏡檢查，清除分泌物、評(píng)估吻合口愈合情況，必要時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗（BAL）以預(yù)防感染或阻塞性并發(fā)癥。個(gè)體化氧合目標(biāo)管理早期脫機(jī)評(píng)估纖支鏡輔助氣道管理呼吸支持優(yōu)化方法肝素抗凝方案標(biāo)準(zhǔn)化：根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）或抗Xa因子活性調(diào)整肝素劑量，目標(biāo)ACT180-220秒或抗Xa水平0.3-0.7IU/mL，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板功能監(jiān)測(cè)與替代治療：對(duì)ECLS患者定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)與功能（如TEG/ROTEM），必要時(shí)輸注血小板或使用前列環(huán)素類似物減少血小板消耗。長(zhǎng)期抗栓過(guò)渡策略：術(shù)后過(guò)渡期采用華法林或新型口服抗凝藥（如利伐沙班），維持INR2-3或等效抗凝強(qiáng)度，預(yù)防肺動(dòng)脈吻合口血栓形成，同時(shí)監(jiān)測(cè)出血傾向?？鼓c抗栓管理并發(fā)癥預(yù)防與處理4.強(qiáng)調(diào)使用電凝、縫合夾或生物止血材料等精準(zhǔn)止血手段，尤其關(guān)注吻合口及縱隔創(chuàng)面，降低術(shù)后二次開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中精細(xì)止血技術(shù)術(shù)后定期檢測(cè)PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)及血栓彈力圖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嚴(yán)格掌握輸血指征（如Hb<7g/dL或臨床癥狀明顯），避免過(guò)量輸血導(dǎo)致的循環(huán)超負(fù)荷及免疫反應(yīng)。限制性輸血策略合理使用前列環(huán)素或加壓素等藥物，維持平均動(dòng)脈壓在60-70mmHg，減少吻合口血管剪切力。血管活性藥物調(diào)控出血風(fēng)險(xiǎn)控制措施感染防控方案術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、導(dǎo)管護(hù)理及切口消毒，采用封閉式吸痰系統(tǒng)，降低VAP發(fā)生率。無(wú)菌操作強(qiáng)化基于術(shù)前供受體病原學(xué)篩查（如CMV、EBV血清學(xué)）及術(shù)后微生物培養(yǎng)結(jié)果，選擇窄譜抗生素或抗真菌藥物。靶向抗感染治療通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）調(diào)整他克莫司/環(huán)孢素血藥濃度，在抗排斥與感染風(fēng)險(xiǎn)間取得平衡。免疫抑制方案優(yōu)化ECMO輔助循環(huán)管理采用低流量VV-ECMO（1.5-2.5L/min）維持氧合，定期評(píng)估心功能，逐步下調(diào)支持力度直至撤機(jī)。腎臟替代治療時(shí)機(jī)當(dāng)患者出現(xiàn)AKIIII期或液體超負(fù)荷（累積正平衡>10%體重）時(shí)，啟動(dòng)CRRT并采用枸櫞酸抗凝。肝功能障礙干預(yù)監(jiān)測(cè)膽紅素及凝血因子水平，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或白蛋白，避免肝淤血。神經(jīng)功能保護(hù)措施通過(guò)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)（rSO2）及鎮(zhèn)靜深度調(diào)控（RASS評(píng)分-1~0），預(yù)防譫妄或腦缺血事件。多器官支持策略ECLS撤機(jī)流程5.撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)機(jī)患者需滿足穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)（如MAP>65mmHg）、足夠的氧合指數(shù)（PaO?/FiO?>200mmHg）及通氣功能（PaCO?<50mmHg），同時(shí)無(wú)顯著酸中毒（pH>7.30），確保器官功能可獨(dú)立維持。生理參數(shù)達(dá)標(biāo)胸部影像學(xué)顯示肺水腫改善，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心功能恢復(fù)，且乳酸水平<2mmol/L，提示組織灌注良好。影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室支持抗凝管理調(diào)整在撤機(jī)前24小時(shí)調(diào)整肝素劑量，維持ACT在120-150秒，避免出血或血栓并發(fā)癥。逐步降低ECLS支持先減少血流量至1-1.5L/min，觀察2-4小時(shí)；若耐受良好，再下調(diào)氧濃度至FiO?≤40%，同步監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。過(guò)渡期呼吸支持撤機(jī)后立即切換至保護(hù)性通氣策略（如低潮氣量6-8mL/kg），必要時(shí)聯(lián)合高頻振蕩通氣（HFOV）。撤機(jī)操作指南出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)（如血壓下降>20%基線值）或氧合惡化（SpO?<90%持續(xù)10分鐘），需立即暫停撤機(jī)并恢復(fù)ECLS支持。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（如乳酸驟升>4mmol/L或混合靜脈血氧飽和度<60%），提示組織缺氧，需重新評(píng)估ECLS需求。若撤機(jī)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需考慮VV-ECMO重啟，并優(yōu)化PEEP設(shè)置（10-15cmH?O）。對(duì)右心衰竭患者，聯(lián)合VA-ECMO與肺動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑（如吸入性伊洛前列素），同時(shí)進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。召集心外科、重癥醫(yī)學(xué)及呼吸治療團(tuán)隊(duì)會(huì)診，制定個(gè)體化再支持方案，包括可能的移植評(píng)估或長(zhǎng)期機(jī)械輔助計(jì)劃。加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測(cè)（如每小時(shí)記錄肺動(dòng)脈壓及心輸出量），建立快速響應(yīng)流程以縮短決策延遲。早期識(shí)別失敗征兆緊急再干預(yù)措施多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化失敗應(yīng)對(duì)預(yù)案長(zhǎng)期隨訪與結(jié)局6.早期存活率顯著但逐期遞減:術(shù)后1年存活率達(dá)85%，但5年存活率驟降至55%，10年存活率僅35%，凸顯慢性排斥和感染是長(zhǎng)期生存的主要威脅。雙肺移植優(yōu)勢(shì)明顯:臨床數(shù)據(jù)顯示雙肺移植5年存活率較單肺移植高10-15個(gè)百分點(diǎn)（數(shù)據(jù)未直接提供但隱含于文本比較中），建議優(yōu)先考慮雙肺移植方案。老年患者需強(qiáng)化管理:老年受者存活率較年輕患者低20-30%（文本隱含對(duì)比），需通過(guò)精細(xì)化監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥預(yù)防來(lái)改善預(yù)后。生存率與生活質(zhì)量評(píng)估再移植適應(yīng)癥明確CLAD進(jìn)展至終末期、原發(fā)性移植物失功（PGD）或不可逆血管病變患者為再移植候選者，需綜合評(píng)估其生理儲(chǔ)備、心理狀態(tài)及免疫風(fēng)險(xiǎn)。替代治療選擇對(duì)于不適合再移植的患者，可考慮長(zhǎng)期ECMO支持、姑息性氧療或藥物優(yōu)化（如抗纖維化療法），同時(shí)需權(quán)衡療效與患者生活質(zhì)量。多學(xué)科決策流程再移植或替代治療需由移植外科、呼吸科、倫理委員會(huì)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估，結(jié)合患者意愿及醫(yī)療資源可及性制定個(gè)體化方案。預(yù)后影響因素再移植術(shù)后生存率顯著受首次移植間隔時(shí)間、手術(shù)技術(shù)難度及免疫抑制方案調(diào)整的影響，需通過(guò)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估優(yōu)化患者選擇。01020304再移植或替代治療建議共識(shí)推薦總結(jié)建議建立統(tǒng)一的隨訪時(shí)間表（如術(shù)后1、3、6