2026年醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與改進(jìn)試題含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系（2021年版）》，以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的范疇？A.患者跌倒B.用藥錯(cuò)誤C.醫(yī)療器械故障D.醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露2.在醫(yī)療安全不良事件報(bào)告流程中，以下哪個(gè)環(huán)節(jié)不屬于“事件調(diào)查與評(píng)估”的范疇？A.收集事件信息B.分析根本原因C.制定改進(jìn)措施D.發(fā)布事件通報(bào)3.根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，以下哪項(xiàng)屬于“潛在不良事件”（NearMiss）？A.導(dǎo)致患者死亡的手術(shù)并發(fā)癥B.誤發(fā)藥物后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正C.患者因非計(jì)劃性再入院治療D.醫(yī)護(hù)人員操作失誤未造成患者傷害4.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的核心原則之一是“公正文化”，其含義是：A.僅報(bào)告嚴(yán)重事件B.對(duì)報(bào)告者進(jìn)行懲罰C.鼓勵(lì)報(bào)告，無(wú)論事件后果如何D.僅報(bào)告給醫(yī)院管理者5.在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，以下哪項(xiàng)指標(biāo)是衡量醫(yī)療安全不良事件報(bào)告質(zhì)量的關(guān)鍵？A.報(bào)告數(shù)量B.報(bào)告及時(shí)性C.報(bào)告質(zhì)量（如根本原因分析完整性）D.報(bào)告覆蓋科室6.根據(jù)美國(guó)患者安全倡議（NPSF），以下哪項(xiàng)是“主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)”的核心要素？A.僅報(bào)告嚴(yán)重事件B.匿名報(bào)告機(jī)制C.強(qiáng)制報(bào)告制度D.僅報(bào)告給質(zhì)量部門(mén)7.在醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)措施中，以下哪項(xiàng)屬于“系統(tǒng)改進(jìn)”而非“個(gè)體問(wèn)責(zé)”？A.對(duì)違規(guī)操作護(hù)士進(jìn)行處罰B.優(yōu)化手術(shù)流程減少人為錯(cuò)誤C.加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)D.禁止特定高風(fēng)險(xiǎn)操作8.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立不良事件報(bào)告制度的時(shí)限是：A.事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)B.事件發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)C.事件發(fā)生后72小時(shí)內(nèi)D.事件發(fā)生后1周內(nèi)9.在醫(yī)療安全不良事件根本原因分析中，以下哪個(gè)模型最強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)因素？A.JamesReason金字塔模型B.“人因失誤理論”C.“系統(tǒng)可靠性模型”D.“患者安全文化五項(xiàng)原則”10.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，不良事件報(bào)告應(yīng)如何記錄？A.僅記錄在患者病歷中B.記錄在單獨(dú)的質(zhì)量管理文件中C.必須匿名，不得與患者身份關(guān)聯(lián)D.僅記錄嚴(yán)重事件，輕微事件無(wú)需記錄二、多選題（共5題，每題3分）1.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的目的包括：A.預(yù)防類(lèi)似事件再次發(fā)生B.對(duì)報(bào)告者進(jìn)行懲罰C.提升醫(yī)療質(zhì)量D.保護(hù)報(bào)告者免受追責(zé)E.增強(qiáng)患者信任2.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系》，以下哪些屬于“主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)”的范疇？A.醫(yī)護(hù)人員自愿報(bào)告系統(tǒng)B.匿名報(bào)告渠道C.定期強(qiáng)制報(bào)告制度D.報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制E.事件分級(jí)分類(lèi)管理3.醫(yī)療安全不良事件根本原因分析常用的工具包括：A.“5Why分析法”B.“魚(yú)骨圖”C.“故障樹(shù)分析”D.“SWOT分析”E.“根本原因樹(shù)”4.在醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)措施中，以下哪些屬于“短期措施”？A.立即暫停高風(fēng)險(xiǎn)操作B.優(yōu)化手術(shù)流程C.加強(qiáng)人員培訓(xùn)D.改進(jìn)設(shè)備設(shè)計(jì)E.建立長(zhǎng)效機(jī)制5.根據(jù)美國(guó)NPSF《患者安全報(bào)告指南》，以下哪些屬于“安全文化”的核心要素？A.鼓勵(lì)報(bào)告，無(wú)論后果如何B.及時(shí)響應(yīng)報(bào)告C.對(duì)報(bào)告者進(jìn)行懲罰D.系統(tǒng)性改進(jìn)E.建立跨部門(mén)協(xié)作機(jī)制三、判斷題（共10題，每題1分）1.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告必須與患者身份直接關(guān)聯(lián)，不得匿名。（×）2.根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立不良事件報(bào)告制度。（√）3.“潛在不良事件”（NearMiss）是指未造成患者傷害的事件，因此無(wú)需報(bào)告。（×）4.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的核心原則之一是“及時(shí)性”，事件發(fā)生后越晚報(bào)告越好。（×）5.根據(jù)美國(guó)NPSF指南，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“強(qiáng)制報(bào)告”制度，禁止醫(yī)護(hù)人員匿名報(bào)告。（×）6.醫(yī)療安全不良事件根本原因分析必須由院領(lǐng)導(dǎo)參與，普通醫(yī)護(hù)人員無(wú)法參與。（×）7.醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)措施必須立即實(shí)施，不得分階段推進(jìn)。（×）8.根據(jù)我國(guó)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，不良事件報(bào)告數(shù)量越多越好，反映醫(yī)院質(zhì)量安全水平越高。（×）9.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的目的是為了追責(zé)，而非改進(jìn)。（×）10.根據(jù)WHO指南，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)”和“強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)”相結(jié)合的報(bào)告機(jī)制。（√）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的“公正文化”原則及其意義。2.簡(jiǎn)述我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系》中不良事件報(bào)告的基本要求。3.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件根本原因分析的“5Why分析法”步驟。4.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)措施的類(lèi)型及選擇原則。5.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立有效的主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)？五、論述題（共2題，每題10分）1.結(jié)合我國(guó)醫(yī)療安全現(xiàn)狀，論述建立不良事件報(bào)告制度的必要性和挑戰(zhàn)。2.結(jié)合實(shí)際案例，論述醫(yī)療安全不良事件根本原因分析的關(guān)鍵步驟及改進(jìn)措施的落地策略。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系（2021年版）》，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的范疇包括患者跌倒、用藥錯(cuò)誤、醫(yī)療器械故障等，但不包括醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（屬于職業(yè)安全范疇）。2.D解析：“事件調(diào)查與評(píng)估”的范疇包括收集事件信息、分析根本原因、制定改進(jìn)措施，但發(fā)布事件通報(bào)屬于后續(xù)管理環(huán)節(jié)。3.B解析：根據(jù)WHO定義，“潛在不良事件”（NearMiss）是指未造成患者傷害的事件，但存在風(fēng)險(xiǎn)，如誤發(fā)藥物后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。4.C解析：“公正文化”強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)報(bào)告，無(wú)論事件后果如何，避免因報(bào)告而受到懲罰，以促進(jìn)系統(tǒng)改進(jìn)。5.C解析：我國(guó)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)報(bào)告質(zhì)量，包括根本原因分析的完整性、改進(jìn)措施的可行性等，而非單純報(bào)告數(shù)量。6.B解析：美國(guó)NPSF指南強(qiáng)調(diào)“主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)”應(yīng)提供匿名報(bào)告機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告未造成傷害的事件。7.B解析：“系統(tǒng)改進(jìn)”是指優(yōu)化流程或環(huán)境減少錯(cuò)誤，如優(yōu)化手術(shù)流程；“個(gè)體問(wèn)責(zé)”是指對(duì)違規(guī)個(gè)人進(jìn)行處罰。8.C解析：根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在事件發(fā)生后72小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告。9.A解析：JamesReason金字塔模型強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)因素（如組織文化、流程設(shè)計(jì)）在不良事件中的核心作用。10.B解析：不良事件報(bào)告應(yīng)記錄在單獨(dú)的質(zhì)量管理文件中，并與患者病歷脫鉤，以保護(hù)報(bào)告者隱私。二、多選題答案與解析1.A,C,E解析：報(bào)告目的包括預(yù)防類(lèi)似事件、提升質(zhì)量、增強(qiáng)患者信任，但非懲罰報(bào)告者。2.A,B,D,E解析：主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)包括自愿報(bào)告、匿名渠道、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、分類(lèi)管理，但不強(qiáng)制報(bào)告。3.A,B,C,E解析：“5Why分析法”“魚(yú)骨圖”“根本原因樹(shù)”是常用工具，但“SWOT分析”用于戰(zhàn)略管理。4.A,C解析：短期措施包括立即暫停操作、加強(qiáng)培訓(xùn)；長(zhǎng)期措施包括優(yōu)化流程、改進(jìn)設(shè)備。5.A,B,D,E解析：安全文化強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)報(bào)告、及時(shí)響應(yīng)、系統(tǒng)性改進(jìn)、跨部門(mén)協(xié)作，但非懲罰報(bào)告者。三、判斷題答案與解析1.×解析：我國(guó)鼓勵(lì)匿名報(bào)告，以保護(hù)報(bào)告者。2.√解析：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立不良事件報(bào)告制度。3.×解析：潛在不良事件需報(bào)告，以改進(jìn)系統(tǒng)。4.×解析：報(bào)告越及時(shí)越好，以便快速改進(jìn)。5.×解析：NPSF鼓勵(lì)匿名報(bào)告。6.×解析：所有醫(yī)護(hù)人員均可參與。7.×解析：改進(jìn)措施可分階段實(shí)施。8.×解析：報(bào)告質(zhì)量更重要。9.×解析：報(bào)告目的是改進(jìn)，非追責(zé)。10.√解析：主動(dòng)與強(qiáng)制結(jié)合更有效。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的“公正文化”原則及其意義答：公正文化指醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)員工自愿報(bào)告不良事件，無(wú)論事件后果如何，均不得對(duì)報(bào)告者進(jìn)行追責(zé)或懲罰。其意義在于減少報(bào)告者顧慮，促進(jìn)信息透明，從而有效改進(jìn)系統(tǒng)，降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。2.簡(jiǎn)述我國(guó)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系》中不良事件報(bào)告的基本要求答：要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)，包括匿名渠道、報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；強(qiáng)制報(bào)告嚴(yán)重事件；及時(shí)分析根本原因并制定改進(jìn)措施；報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件經(jīng)過(guò)、根本原因、改進(jìn)措施等。3.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件根本原因分析的“5Why分析法”步驟答：①描述事件；②提出第一個(gè)“為什么”導(dǎo)致事件；③追問(wèn)“為什么”；④重復(fù)追問(wèn)至根本原因；⑤制定針對(duì)性改進(jìn)措施。4.簡(jiǎn)述醫(yī)療安全不良事件改進(jìn)措施的類(lèi)型及選擇原則答：類(lèi)型包括短期措施（如暫停操作、培訓(xùn)）和長(zhǎng)期措施（如流程優(yōu)化、設(shè)備改進(jìn)）；原則包括針對(duì)性、可行性、系統(tǒng)性、持續(xù)改進(jìn)。5.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立有效的主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)答：①建立匿名報(bào)告渠道（如電話、郵箱）；②提供報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；③簡(jiǎn)化報(bào)告流程；④及時(shí)響應(yīng)并反饋改進(jìn)結(jié)果；⑤加強(qiáng)安全文化建設(shè)。五、論述題答案與解析1.論述建立不良事件報(bào)告制度的必要性和挑戰(zhàn)答：必要性：①減少事件發(fā)生；②提升醫(yī)療質(zhì)量；③增強(qiáng)患者信任。挑戰(zhàn)：①報(bào)告者顧慮