(2025年)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能實操練習題(附考官滿分答案)第一站：病史采集患者，男，45歲，主訴“反復上腹痛2月，加重伴嘔吐3天”。要求：根據(jù)主訴展開問診，獲取必要病史信息?？脊贊M分答案1.現(xiàn)病史（1）誘因與起?。喊l(fā)病前2月內(nèi)有無飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣刺激食物）、情緒波動、勞累或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）？腹痛首次發(fā)作的具體時間？起病緩急？（2）腹痛特征：①部位：劍突下/左上腹/全腹？是否向背部或肩部放射？②性質：隱痛、脹痛、燒灼樣痛還是絞痛？③持續(xù)時間：陣發(fā)性還是持續(xù)性？每次發(fā)作持續(xù)多久？④緩解與加重因素：空腹時（如夜間）加重，進食或服用抑酸藥后是否緩解？近期加重是否與飲食相關？（3）嘔吐情況：嘔吐出現(xiàn)時間（與腹痛的先后順序）？嘔吐物性狀（胃內(nèi)容物、咖啡樣物、宿食？有無酸臭味）？嘔吐量（每次約多少毫升）？嘔吐后腹痛是否緩解？是否伴惡心？（4）伴隨癥狀：有無反酸、燒心？有無黑便或嘔血？有無發(fā)熱、黃疸？有無腹脹、食欲減退、體重下降（具體下降數(shù)值）？（5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否就診？做過哪些檢查（如胃鏡、腹部超聲、血常規(guī)、便潛血）？結果如何？是否用過藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？療效如何？（6）一般情況：發(fā)病以來睡眠、小便是否正常？2.其他相關病史（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已?、膽結石）病史？有無手術史（尤其是腹部手術）？（2）個人史：飲酒史（每日飲酒量、種類、年限）；吸煙史（每日支數(shù)、年限）；飲食偏好（如喜食腌制、燙食）。（3）家族史：直系親屬中有無消化性潰瘍、胃癌病史？第二站：病例分析患者，女，32歲，已婚未育。主訴“停經(jīng)50天，陰道少量出血3天，下腹痛2小時”。末次月經(jīng)2024年12月10日（平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天）。3天前無誘因出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，無腹痛；2小時前突發(fā)右下腹痛，呈持續(xù)性銳痛，伴肛門墜脹感，惡心未嘔吐。既往體健，否認慢性病史，G1P0（孕1產(chǎn)0），1年前人工流產(chǎn)1次。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。面色蒼白，結膜略蒼白。心肺（-）。腹平軟，右下腹肌緊張，壓痛（+）、反跳痛（+），移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道少量褐色分泌物；宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿；子宮前位，稍大，質軟；右側附件區(qū)可觸及一約4cm×3cm包塊，壓痛（+）。輔助檢查：血β-HCG4800IU/L；超聲：子宮腔內(nèi)未見孕囊，右側附件區(qū)混合回聲包塊（4.2cm×3.5cm），盆腔積液（深約2.0cm）?？脊贊M分答案1.初步診斷及診斷依據(jù)（1）初步診斷：異位妊娠（右側輸卵管妊娠）破裂？失血性休克早期。（2）診斷依據(jù)：①病史：育齡期女性，有停經(jīng)史（50天）、陰道不規(guī)則出血；突發(fā)右下腹痛伴肛門墜脹感；1年前人工流產(chǎn)史（異位妊娠高危因素）。②體征：心率增快（105次/分）、血壓偏低（90/60mmHg），面色蒼白（提示休克早期）；右下腹肌緊張、壓痛反跳痛（腹膜刺激征）；婦科檢查宮頸舉痛（+）、后穹窿飽滿，右側附件區(qū)包塊伴壓痛。③輔助檢查：血β-HCG升高（支持妊娠），但宮腔內(nèi)無孕囊（排除宮內(nèi)妊娠）；右側附件區(qū)包塊、盆腔積液（提示輸卵管妊娠破裂出血）。2.鑒別診斷（1）宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)：多有陣發(fā)性下腹痛，陰道出血量較多，超聲可見宮內(nèi)孕囊或蛻膜反應，β-HCG水平與孕周相符；本例宮腔無孕囊，且腹痛為持續(xù)性銳痛，不符合。（2）急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，無停經(jīng)史及陰道出血，β-HCG陰性，婦科檢查無宮頸舉痛；本例有妊娠相關表現(xiàn)，可排除。（3）卵巢黃體破裂：多發(fā)生于月經(jīng)后半周期（無停經(jīng)史），β-HCG陰性；本例β-HCG升高，可鑒別。（4）卵巢囊腫蒂扭轉：突發(fā)一側下腹痛，無陰道出血及停經(jīng)史，β-HCG陰性，超聲可見卵巢囊腫；本例β-HCG陽性，不支持。3.進一步檢查（1）后穹窿穿刺：若抽出不凝血，可確診腹腔內(nèi)出血。（2）復查血β-HCG：動態(tài)觀察其變化（異位妊娠時倍增時間常＞7天）。（3）血常規(guī)+血型：評估貧血程度，備血。（4）肝腎功能、凝血功能：為手術做準備。4.治療原則（1）緊急處理：快速補液（晶體液）糾正休克，備血，監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧）。（2）手術治療：首選腹腔鏡探查術（若生命體征不穩(wěn)定，可開腹手術），明確為輸卵管妊娠破裂后行患側輸卵管切除術或保守性手術（如輸卵管開窗術，需患者有生育要求且對側輸卵管異常時）。（3）術后處理：預防感染（廣譜抗生素），監(jiān)測β-HCG直至正常，指導避孕及下次妊娠前輸卵管檢查（如輸卵管造影）。第三站：體格檢查測試項目：腹部觸診（肝臟觸診+壓痛、反跳痛檢查）。要求：操作規(guī)范，體現(xiàn)手法與結果判讀?？脊贊M分答案1.肝臟觸診（以單手觸診法為例）（1）患者體位：仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松；檢查者立于患者右側。（2）手法：右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側腹部（臍水平右側腹直肌外緣），囑患者做較深腹式呼吸（吸氣時腹壁隆起，呼氣時腹壁下陷）。（3）觸診步驟：①隨患者呼氣時，手指壓向腹深部；隨患者吸氣時，手指緩慢向上迎觸下移的肝緣。②從臍水平開始，逐漸向上移動，直至肋緣。若未觸及，可從髂前上棘水平開始，沿右鎖骨中線向上觸診。③觸及肝臟后，需描述其大?。ㄓ益i骨中線上，肋緣下觸診長度；劍突下至肝下緣的距離）、質地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/鈍/不規(guī)則）、表面（光滑/結節(jié)）、壓痛（有無）。2.壓痛及反跳痛檢查（1）壓痛：用右手示指、中指指端逐漸深壓腹部，觀察患者有無痛苦表情或訴說疼痛。重點檢查麥氏點（右髂前上棘與臍連線中外1/3交點）、膽囊點（右鎖骨中線與肋緣交點）、上中腹等部位。（2）反跳痛：觸診到壓痛后，手指在原處稍停片刻，然后迅速抬起，若患者感覺疼痛加重或出現(xiàn)痛苦表情，為反跳痛陽性（提示腹膜受激惹）。注意事項：觸診時動作輕柔，避免過度用力；與患者溝通緩解緊張；肝觸診需與腹直肌肌腱、右腎下極等鑒別（肝緣隨呼吸移動，且邊緣較銳）。第四站：基本操作測試項目：胸腔穿刺術（診斷性穿刺）。要求：操作流程規(guī)范，體現(xiàn)無菌觀念與并發(fā)癥預防?？脊贊M分答案1.術前準備（1）患者準備：核對姓名、病史（如有無出血傾向）；簽署知情同意書；取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側上肢上舉抱頭）。（2）物品準備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、彎盤、標本瓶、止血鉗、膠布；需氧/厭氧培養(yǎng)管（根據(jù)需要）。2.操作步驟（1）定位：①診斷性穿刺：取叩診實音最明顯處，通常選肩胛線或腋后線第7-8肋間；腋中線第6-7肋間；腋前線第5肋間（避免在第9肋間以下穿刺，防止損傷腹腔臟器）。②標記穿刺點：用甲紫在皮膚上標記。（2）消毒鋪巾：①術者戴帽子、口罩，洗手后戴無菌手套。②以穿刺點為中心，用碘伏螺旋形消毒3遍，范圍直徑≥15cm。③鋪無菌洞巾，暴露穿刺點。（3）局部麻醉：①用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點皮內(nèi)注射形成皮丘（直徑約0.5cm），然后逐層浸潤麻醉皮下、肌層至胸膜壁層（回抽無血后注藥）。②注射過程中詢問患者有無疼痛，調整進針深度。（4）穿刺抽液：①檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或接三通閥），用止血鉗夾閉橡皮管。②左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（沿麻醉路徑），沿下一肋骨上緣（避免損傷肋間血管神經(jīng)）緩慢進針。當阻力突然消失（突破胸膜壁層）時，停止進針。③助手用止血鉗固定穿刺針，術者抽取胸水（診斷性穿刺抽取50-100ml）。若需送檢，按順序注入生化、常規(guī)、細菌培養(yǎng)等試管（避免交叉污染）。（5）拔針固定：①抽液完畢，快速拔針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點1-2分鐘，膠布固定。②協(xié)助患者取舒適體位，整理用物，送檢標本。3.注意事項（1）嚴格無菌操作，防止胸膜腔感染。（2）穿刺過程中密切觀察患者反應（如頭暈、面色蒼白、冷汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、刺激性咳嗽等），若出現(xiàn)“胸膜反應”（迷走神經(jīng)反射），立即停止操作，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，吸氧，監(jiān)測生命體征。（3）診斷性穿刺抽液量不超過500ml（治療性抽液首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml），避免復張性肺水腫。（4）惡性胸水需留取足夠標本（＞100ml）并及時送檢（防止細胞自溶）。第五站：輔助檢查判讀患者，男，68歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時入院。心電圖如下（V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，伴病理性Q波，T波倒置）?？脊贊M分答案1.心電圖診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。2.診斷依據(jù)：（1）癥狀：胸骨后壓榨性疼痛（典型心肌梗死表現(xiàn)），持續(xù)4小時未緩解。（2）心電圖特征：①定位：V1-V4導聯(lián)對應前壁心肌，ST段弓背向上抬高（＞0.1mV）。②動態(tài)演變：病理性Q波（時限≥0.04s，振幅≥同導聯(lián)R波1/4），T波倒置（急性期可表現(xiàn)為高尖，隨后倒置加深）。3.鑒別診斷需考慮：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間短（＜30分鐘），心電圖無ST段抬高或僅有ST段壓低、T波倒置，心肌損傷標志物（肌鈣蛋白、CK-MB）陰性。（2）急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關（前傾位緩解），心電圖多導聯(lián)ST段凹面向上抬高，無病理性Q波，心肌酶輕度升高。（3）主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣胸背痛，血壓可升高，兩側上肢血壓差異＞20mm