2025年院感科工作總結(jié)2025年，在醫(yī)院黨委的統(tǒng)籌領(lǐng)導及各臨床醫(yī)技科室的協(xié)同配合下，院感科以“預防為主、精準防控”為核心，圍繞國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度（2022年版）》等規(guī)范要求，緊密結(jié)合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標，系統(tǒng)推進感染防控體系建設、全流程風險管控及應急能力提升，全年未發(fā)生Ⅲ級及以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院感染總發(fā)病率控制在0.82%（同比下降0.15個百分點），多重耐藥菌感染率4.1%（同比下降0.3個百分點），手衛(wèi)生依從性96.7%（同比提升2.2個百分點），各項核心指標持續(xù)優(yōu)化，為醫(yī)療質(zhì)量安全和患者健康權(quán)益提供了堅實保障?，F(xiàn)將本年度主要工作開展情況總結(jié)如下：一、以制度優(yōu)化為基礎(chǔ)，構(gòu)建科學規(guī)范的防控體系本年度聚焦“制度-執(zhí)行-評價”閉環(huán)管理，結(jié)合國家最新行業(yè)標準及醫(yī)院實際運行需求，對現(xiàn)有院感管理制度進行全面梳理與動態(tài)修訂。一是完成《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范實施細則（2025版）》《重點部門環(huán)境清潔消毒操作指南》《外來器械及植入物感染防控流程》等12項制度的更新，新增《人工智能輔助院感監(jiān)測管理辦法》《多耐藥菌跨科室協(xié)同防控機制》2項制度，確保制度內(nèi)容與診療技術(shù)發(fā)展、防控需求變化同步。二是建立“院-科-崗”三級責任體系，明確科室主任為院感防控第一責任人、護士長為直接責任人、感控護士為崗位責任人的層級職責，通過簽訂《科室感染防控目標責任書》，將感染防控指標納入科室綜合考核（占比15%），與績效分配、評優(yōu)評先直接掛鉤，全年因院感問題扣減科室績效2.3萬元，約談科室負責人5人次，切實壓實主體責任。三是強化標準操作流程（SOP）的可視化管理，針對手衛(wèi)生、穿脫防護裝備、醫(yī)療廢物分類等18項核心操作，制作圖文版及視頻版操作指南，在各科室治療室、更衣室等關(guān)鍵區(qū)域張貼流程圖200余份，通過“操作前看圖示、操作中嚴規(guī)范、操作后查效果”的模式，推動規(guī)范要求從“紙面”落實到“手頭”。二、以培訓考核為抓手，提升全員防控意識與能力堅持“全員覆蓋、分層培訓、精準提升”原則，構(gòu)建“常規(guī)培訓+專項培訓+應急演練”三維培訓體系。全年累計開展院級培訓28場（含線上直播12場），覆蓋醫(yī)護技、工勤、進修生、實習生等1.2萬人次；科室級培訓216場，覆蓋4.3萬人次。一是針對醫(yī)務人員，重點強化感染防控新規(guī)范、新技術(shù)培訓，邀請省院感質(zhì)控中心專家開展“手術(shù)部位感染防控新進展”“呼吸機相關(guān)肺炎集束化策略”等專題講座6場；組織“感控知識競賽”“手衛(wèi)生技能比武”等活動4次，參與人數(shù)800余人次，通過“以賽促學”提升專業(yè)能力。二是針對工勤人員（包括保潔、運送、消毒員等），制定“基礎(chǔ)操作+場景模擬”培訓方案，重點培訓醫(yī)療廢物分類、環(huán)境物表消毒、終末消毒等內(nèi)容，采用“現(xiàn)場示范+實操考核+跟蹤指導”模式，全年開展專項培訓16場，考核合格率從年初的89%提升至98%，工勤人員對“醫(yī)療廢物鵝頸式封口”“含氯消毒液配置濃度”等關(guān)鍵操作的掌握度顯著提高。三是針對患者及家屬，通過病房宣教、門診電子屏、公眾號推文等形式普及感染防控知識，全年發(fā)放《住院患者感染防控手冊》8000余份，開展“陪檢人員防護指導”“探視人員手衛(wèi)生示范”等活動32場，患者及家屬對“陪護人員戴口罩”“不隨意觸碰醫(yī)療設備”等要求的依從性從75%提升至92%。四是建立“培訓-考核-反饋-改進”閉環(huán)機制，每次培訓后通過線上問卷或現(xiàn)場實操考核檢驗效果，對考核不合格人員進行“一對一”補訓，全年補訓56人次，確保培訓效果落地。三、以監(jiān)測督導為手段，實現(xiàn)感染風險的動態(tài)管控依托醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（HIS-院感模塊），結(jié)合人工核查，構(gòu)建“實時監(jiān)測+專項檢查+問題整改”的全鏈條風險管控模式。一是強化日常監(jiān)測，重點關(guān)注醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體及耐藥性變化等核心指標，全年通過系統(tǒng)采集監(jiān)測數(shù)據(jù)32萬條，人工核查重點病例1200例，發(fā)布《院感監(jiān)測月報》12期、《耐藥菌預警周報》52期，為臨床提供精準防控建議。例如，9月份監(jiān)測發(fā)現(xiàn)ICU導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)病率較上月上升0.4個百分點，立即組織感控護士與ICU團隊聯(lián)合分析，發(fā)現(xiàn)原因為部分護士未嚴格執(zhí)行“每日評估拔管指征”流程，通過加強培訓、優(yōu)化評估表單，10月份CAUTI發(fā)病率回落至基線水平。二是深化專項督導，圍繞重點部門（手術(shù)室、ICU、血液透析室、新生兒科等）、重點環(huán)節(jié)（侵入性操作、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理）、重點人群（危重癥患者、免疫功能低下患者）開展針對性檢查。全年開展專項檢查48次，覆蓋科室192個次，發(fā)現(xiàn)問題312項，通過“問題清單-責任科室-整改期限-效果評價”閉環(huán)管理，整改完成率99.4%。例如，針對上半年檢查中發(fā)現(xiàn)的“部分科室紫外線消毒記錄不規(guī)范”問題，制定《紫外線消毒登記本模板》，統(tǒng)一記錄內(nèi)容與頻次要求，并在每月督導中核查登記情況，下半年該問題發(fā)生率下降90%。三是創(chuàng)新督導方式，引入“感控飛行檢查”機制，由院感科聯(lián)合護理部、質(zhì)控辦組成突擊檢查組，不提前通知、不定時深入科室抽查，全年開展飛行檢查12次，發(fā)現(xiàn)并整改“治療車物表清潔不到位”“轉(zhuǎn)運患者后未及時消毒平車”等問題47項，有效提升科室日常防控的自覺性。四、以應急處置為重點，強化突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力堅持“平急結(jié)合、常備不懈”，持續(xù)完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件院感防控預案體系，全年未發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)事件，在3次外部輸入性傳染?。ㄈ缂竟?jié)性流感、諾如病毒感染）防控中實現(xiàn)“零擴散”。一是優(yōu)化應急預案，結(jié)合近年國內(nèi)外傳染病防控經(jīng)驗，修訂《醫(yī)院新型冠狀病毒感染防控預案》《呼吸道傳染病暴發(fā)處置流程》等5項預案，新增《多科室協(xié)作應急響應機制》，明確不同場景下的職責分工、處置流程及物資調(diào)配規(guī)則。二是加強物資儲備與管理，按照“3個月用量”標準動態(tài)儲備防護物資（醫(yī)用外科口罩、N95口罩、防護服、護目鏡等），建立“物資臺賬-定期盤點-缺額預警”制度，全年開展物資檢查12次，補充儲備物資23類，確保應急狀態(tài)下物資供應充足。三是開展全流程應急演練，全年組織“呼吸道傳染病疑似病例接診轉(zhuǎn)運”“ICU感染暴發(fā)應急處置”等演練6次，覆蓋門診、急診、病房、檢驗、后勤等多部門，參與人數(shù)500余人次。通過演練發(fā)現(xiàn)“轉(zhuǎn)運路線標識不清晰”“防護物資領(lǐng)取流程繁瑣”等問題11項，均已整改完畢。例如，針對“演練中發(fā)現(xiàn)急診留觀室緩沖區(qū)域不足”問題，協(xié)調(diào)后勤部門在急診區(qū)域增設2間臨時隔離留觀室，配備獨立通風系統(tǒng)及必要的防護物資，提升了應急處置能力。四是強化多部門協(xié)同，與醫(yī)務科、護理部、急診科、感染性疾病科建立“信息共享、快速響應”機制，通過每日晨會、疫情防控專題會等形式溝通防控動態(tài)，全年召開專題會議24次，確保突發(fā)情況下指令清晰、行動一致。五、以重點環(huán)節(jié)為突破，深化感染防控的精準管理聚焦感染防控高風險環(huán)節(jié)，實施“一環(huán)節(jié)一策略”精準干預，有效降低關(guān)鍵領(lǐng)域感染風險。一是手術(shù)部位感染（SSI）防控方面，推行“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期管理：術(shù)前嚴格執(zhí)行患者皮膚準備（禁止刮毛，推薦剪毛或不處理）、腸道準備規(guī)范；術(shù)中加強無菌操作監(jiān)督（全年派感控護士駐手術(shù)室監(jiān)督200臺次），控制手術(shù)室人員流動（每臺手術(shù)人員控制在5人以內(nèi)）；術(shù)后強化切口觀察與換藥規(guī)范（制定《手術(shù)切口換藥操作流程圖》）。全年Ⅰ類切口手術(shù)SSI發(fā)生率0.3%（同比下降0.1個百分點），達國內(nèi)先進水平。二是導管相關(guān)感染防控方面，在ICU、急診等重點科室推廣“導管維護集束化策略”，包括每日評估導管必要性、嚴格無菌操作、定期更換敷料等，全年中心靜脈導管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)生率0.8‰（同比下降0.2‰），導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)生率1.2‰（同比下降0.3‰）。三是環(huán)境清潔消毒管理方面，引入“ATP生物熒光檢測”技術(shù)，對治療室、病房高頻接觸物表（如床欄、床頭柜、呼叫按鈕）的清潔效果進行量化評估，全年檢測物表位點2.4萬個，合格率從85%提升至93%；針對新生兒科、血液科等特殊科室，定制“分區(qū)域、分等級”消毒方案（如新生兒暖箱每日擦拭、每周終末消毒），全年未發(fā)生因環(huán)境清潔不到位導致的感染事件。四是抗菌藥物管理方面，與藥劑科、臨床微生物室協(xié)作，每月發(fā)布《抗菌藥物使用強度（DDDs）》《耐藥菌監(jiān)測報告》，對超常規(guī)使用抗菌藥物的科室進行預警干預，全年住院患者抗菌藥物使用強度42.1DDDs（同比下降3.2DDDs），多重耐藥菌檢出率控制在28%（同比下降2個百分點）。六、以持續(xù)改進為目標，推動感染防控質(zhì)量提升堅持“問題導向、數(shù)據(jù)驅(qū)動”，通過PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）持續(xù)優(yōu)化感染防控工作。全年針對監(jiān)測、督導中發(fā)現(xiàn)的共性問題開展質(zhì)量改進項目6項，其中“提升門診治療室手衛(wèi)生依從性”項目獲醫(yī)院質(zhì)量改進（QCC）成果一等獎。該項目中，通過現(xiàn)場觀察、問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)門診治療室手衛(wèi)生依從性僅89%，主要原因為“治療繁忙時遺忘”“快速手消液放置位置不便”“部分醫(yī)務人員對手衛(wèi)生重要性認識不足”。針對問題制定改進措施：在治療臺旁增設快速手消液便攜裝（由固定位置1瓶增加至操作區(qū)2瓶），設置“手衛(wèi)生提醒鬧鐘”（每30分鐘語音提示），開展“手衛(wèi)生明星科室”評選（每月評選1個依從性最高的科室并獎勵）。實施3個月后，門診治療室手衛(wèi)生依從性提升至97%，相關(guān)經(jīng)驗在全院推廣。此外，針對“醫(yī)療廢物分類錯誤率高”問題，通過培訓強化分類標準、在垃圾桶旁張貼分類圖示、設置“醫(yī)療廢物督導員”崗位（每科室1名），錯誤率從12%下降至2%，有效降低了醫(yī)療廢物處理環(huán)節(jié)的感染風險。七、存在的不足與改進方向盡管本年度工作取得一定成效，但仍存在以下問題需改進：一是部分新入職醫(yī)務人員對感染防控規(guī)范的掌握不夠扎實，個別科室感控護士的業(yè)務能力需進一步提升；二是門急診等人員密集區(qū)域的環(huán)境清潔壓力較大，高峰時段物表消毒頻次需動態(tài)調(diào)整；三是感染防控信息化建設仍有提升空間，如現(xiàn)有監(jiān)測系統(tǒng)與電子病歷的數(shù)據(jù)對接不夠順暢，影響監(jiān)測效率。2026年，院感科將重點從以下方面發(fā)力：一是強化分層培訓，針對新入職人員開展“感染防控崗前特訓營”（含理論學習、實操演練、考核通關(guān)），針對感控護士開展“高級研修班”（邀請國家級專家授課），提升核心隊伍專業(yè)能力；二是優(yōu)化門急診環(huán)境管理，引入智能消毒設備（如紫外線循環(huán)風消毒機、物表自動消毒機器人），根據(jù)就診流量動態(tài)調(diào)整消毒頻次，降低交叉感染風險；