兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀(全文)兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克是兒科危重癥領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)，其發(fā)病率與死亡率始終居高不下。據(jù)全球流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，兒童膿毒癥占重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）入院患兒的15%-30%，其中嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的死亡率仍高達(dá)10%-30%，且存活患兒中約20%存在長期神經(jīng)認(rèn)知或器官功能障礙。近年來，隨著對膿毒癥病理生理機(jī)制的深入理解及多中心臨床研究的推進(jìn)，國際指南（如2020年《拯救膿毒癥運(yùn)動：兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克管理國際指南》）在早期識別、目標(biāo)導(dǎo)向治療及器官功能支持等方面提出了更精準(zhǔn)的建議，為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)依據(jù)。一、早期識別與快速評估是改善預(yù)后的關(guān)鍵膿毒癥的核心病理是宿主對感染的失控反應(yīng)導(dǎo)致器官功能障礙。兒童因其生理特點(diǎn)（如心率代償能力強(qiáng)、血壓閾值隨年齡變化），早期臨床表現(xiàn)常不典型，易被忽視。指南強(qiáng)調(diào)“時間就是器官”，要求臨床醫(yī)生需在1小時內(nèi)完成膿毒癥的識別與初始評估。識別要點(diǎn)包括：①感染證據(jù)：明確或疑似感染灶（如肺炎、腹腔感染、皮膚軟組織感染等）；②器官功能障礙：需通過動態(tài)監(jiān)測判斷，如乳酸升高（＞2mmol/L）、意識改變（GCS評分下降≥3分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）、毛細(xì)血管再充盈時間延長（＞2秒）或皮膚花斑；③血流動力學(xué)異常：低血壓（收縮壓＜同年齡第5百分位或＜2個標(biāo)準(zhǔn)差）或需血管活性藥物維持血壓。生物標(biāo)志物檢測可輔助診斷，其中降鈣素原（PCT）對細(xì)菌感染的鑒別價值較高（推薦級別2C），但需結(jié)合臨床動態(tài)觀察；C反應(yīng)蛋白（CRP）因敏感性高但特異性低，僅作為感染活動度的參考。值得注意的是，新生兒因免疫功能不成熟，感染后PCT、CRP升高可能延遲，需更依賴臨床癥狀（如體溫不穩(wěn)定、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停）及血培養(yǎng)結(jié)果。二、初始復(fù)蘇：黃金1小時內(nèi)的目標(biāo)導(dǎo)向治療指南明確“黃金1小時”復(fù)蘇原則，即懷疑膿毒性休克后，需在1小時內(nèi)完成液體復(fù)蘇、抗生素使用及血流動力學(xué)支持的初始干預(yù)。1.液體復(fù)蘇：個體化與動態(tài)評估結(jié)合液體復(fù)蘇是糾正低血容量、改善組織灌注的基礎(chǔ)，但需避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致的肺水腫或腹腔高壓。初始液體選擇等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），首劑推薦20ml/kg，15-30分鐘內(nèi)快速輸注（推薦級別1B）。若輸注后無反應(yīng)（血壓未恢復(fù)、乳酸未下降、尿量未增加），可重復(fù)1-2劑（總劑量≤60ml/kg），但需警惕兒童心臟儲備有限，快速大量補(bǔ)液可能誘發(fā)急性心力衰竭。對于高乳酸血癥（＞4mmol/L）或毛細(xì)血管再充盈時間延長的患兒，即使血壓正常，也需視為“隱性休克”，需積極液體復(fù)蘇。而對于有基礎(chǔ)心臟病（如先天性心臟?。┗蚵阅I病的患兒，液體量應(yīng)減半（10ml/kg/次），并密切監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或超聲下下腔靜脈變異度（推薦級別2C）。2.血管活性藥物的早期應(yīng)用若液體復(fù)蘇后（總液量≥40ml/kg）仍存在低血壓或灌注不足（乳酸持續(xù)升高、尿量＜0.5ml/kg/h），需立即啟動血管活性藥物（推薦級別1C）。去甲腎上腺素是首選藥物（0.05-2μg/kg/min），其α受體激動作用可有效提升外周阻力，適用于高排低阻型休克（常見于感染性休克早期）。多巴胺（5-20μg/kg/min）因可能增加心律失常風(fēng)險，僅作為去甲腎上腺素不可及時的替代選擇（推薦級別2C）。腎上腺素（0.05-2μg/kg/min）適用于合并心功能不全的患兒（如心臟指數(shù)降低），但需注意其β受體激動可能加重心肌氧耗。血管加壓素（0.0001-0.0005U/kg/min）可作為二線藥物，與去甲腎上腺素聯(lián)用可減少后者劑量，降低心律失常風(fēng)險（推薦級別2B）。所有血管活性藥物需通過中心靜脈輸注，外周靜脈輸注可能因外滲導(dǎo)致組織壞死。三、抗感染治療：精準(zhǔn)與及時的平衡早期合理使用抗生素是降低死亡率的關(guān)鍵。指南強(qiáng)調(diào)“抗生素延遲1小時，死亡率增加7.6%”，要求在識別膿毒癥后1小時內(nèi)（理想30分鐘）給予首劑抗生素（推薦級別1B）。1.經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇抗生素需覆蓋所有可能的病原體，需結(jié)合患兒年齡、感染部位及當(dāng)?shù)啬退幾V。例如：①新生兒（＜28天）：常見B族鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌，首選氨芐西林+三代頭孢（如頭孢噻肟）；②嬰幼兒（1月-5歲）：社區(qū)獲得性感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主，可選擇廣譜青霉素（如阿莫西林克拉維酸鉀）或頭孢曲松；③院內(nèi)感染或免疫抑制患兒：需覆蓋耐藥菌（如MRSA、CRE），推薦萬古霉素+抗假單胞菌頭孢（如頭孢他啶）或碳青霉烯類（如美羅培南）。2.目標(biāo)治療與降階梯策略在經(jīng)驗(yàn)性治療的同時，需留取至少2套血培養(yǎng)（一套經(jīng)外周靜脈，一套經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管），并根據(jù)感染灶留取痰、尿、腦脊液等標(biāo)本。若48-72小時后病原學(xué)明確（如血培養(yǎng)陽性），需調(diào)整為窄譜抗生素（推薦級別1B）；若初始治療無效（臨床癥狀無改善、炎癥指標(biāo)持續(xù)升高），需重新評估感染灶（如超聲或CT排查膿腫），并考慮耐藥菌或非典型病原體（如真菌、病毒）可能，必要時加用抗真菌藥物（如卡泊芬凈）或抗病毒藥物（如更昔洛韋）。3.療程與停藥時機(jī)一般細(xì)菌感染療程為7-10天，若為復(fù)雜感染（如骨髓炎、心內(nèi)膜炎）或免疫抑制患兒，療程可延長至14-21天。當(dāng)臨床癥狀顯著改善（體溫正常＞24小時、血流動力學(xué)穩(wěn)定、炎癥指標(biāo)下降＞80%），可考慮序貫口服抗生素（推薦級別2B）。四、器官功能支持：多維度的個體化管理膿毒癥常導(dǎo)致多器官功能障礙（MODS），需針對不同器官制定支持策略。1.呼吸支持低氧血癥是膿毒癥常見表現(xiàn)，目標(biāo)是維持血氧飽和度（SpO2）92%-95%（避免過度氧療）。對于輕度呼吸窘迫患兒，可予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；若出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜300mmHg）或呼吸做功增加（如鼻翼扇動、三凹征），需盡早無創(chuàng)通氣（NIV）。NIV失?。?小時內(nèi)PaCO2無下降或SpO2＜90%）或意識障礙者，需氣管插管機(jī)械通氣。機(jī)械通氣策略需遵循“肺保護(hù)”原則：潮氣量6-8ml/kg（預(yù)測體重），平臺壓＜28cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)氧合需求調(diào)整（推薦級別1B）。對于嚴(yán)重ARDS（PaO2/FiO2＜100mmHg），可考慮俯臥位通氣（每日12-16小時）或高頻振蕩通氣（HFOV）（推薦級別2C）。2.腎臟支持膿毒癥相關(guān)急性腎損傷（AKI）發(fā)生率約30%-50%，關(guān)鍵是維持腎灌注（平均動脈壓≥同年齡第5百分位）。避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類、造影劑），若需使用利尿劑（如呋塞米），需在容量充足的前提下小劑量應(yīng)用（0.5-1mg/kg）。當(dāng)出現(xiàn)少尿（＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時）、嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）或代謝性酸中毒（pH＜7.15）時，需啟動腎臟替代治療（RRT）。兒童首選持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），因其血流動力學(xué)更穩(wěn)定，劑量推薦20-35ml/kg/h（推薦級別2B）。3.代謝與營養(yǎng)管理高血糖（血糖＞10mmol/L）與膿毒癥死亡率相關(guān)，需通過胰島素輸注控制（目標(biāo)7.8-10mmol/L），但需避免低血糖（＜3.9mmol/L）（推薦級別1B）。營養(yǎng)支持應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），初始給予5-10ml/h，逐步增加至目標(biāo)量（100-120kcal/kg/d）。若腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受（胃潴留＞50%目標(biāo)量），可聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN），但需限制葡萄糖輸注速率（＜5mg/kg/min）以減少代謝并發(fā)癥。4.免疫調(diào)節(jié)治療的爭議與進(jìn)展皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用仍存在爭議。指南推薦僅在液體復(fù)蘇聯(lián)合血管活性藥物仍無法維持血壓（兒茶酚胺依賴）時，予氫化可的松（2-3mg/kg/d，分3-4次），療程不超過7天（推薦級別2C）。不推薦常規(guī)使用免疫球蛋白或粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）（推薦級別1B）。五、特殊人群的管理要點(diǎn)1.新生兒膿毒癥新生兒因免疫功能不成熟、血腦屏障薄弱，感染易擴(kuò)散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。需常規(guī)行腰椎穿刺（除非存在禁忌），腦脊液檢查需包括細(xì)胞計數(shù)、生化及培養(yǎng)?？股剡x擇需覆蓋革蘭陰性菌（如大腸桿菌）和革蘭陽性菌（如B族鏈球菌），首劑可予氨芐西林（50mg/kg）+頭孢噻肟（50mg/kg），每12小時1次（根據(jù)日齡調(diào)整劑量）。2.免疫抑制患兒接受化療、造血干細(xì)胞移植或長期使用激素的患兒，感染病原體更復(fù)雜（如真菌、病毒、非典型分枝桿菌）。需盡早行真菌（1,3-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖）及病毒（CMV、EBVPCR）檢測，經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋耐藥菌及真菌（如萬古霉素+美羅培南+卡泊芬凈）。3.先天性心臟病患兒此類患兒因心功能儲備差，液體復(fù)蘇需更謹(jǐn)慎（首劑10ml/kg），避免容量過載誘發(fā)急性肺水腫。血管活性藥物首選去甲腎上腺素，需監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），目標(biāo)＞70%（通過增加心輸出量或降低氧耗實(shí)現(xiàn)）。六、預(yù)后評估與長期隨訪膿毒癥患兒的預(yù)后與早期干預(yù)、器官功能障礙數(shù)量及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。序貫器官衰竭評分（pSOFA）可動態(tài)評估病情：評分每增加1分，死亡率增加10%-15%。出院后需進(jìn)行長期隨訪，重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育