國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)(ilts)活體肝移植受者指南活體肝移植作為終末期肝病的有效治療手段，其成功不僅依賴于外科技術(shù)的進(jìn)步，更需要受者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全周期的規(guī)范管理。國(guó)際肝移植學(xué)會(huì)（ILTS）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與全球多中心實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)活體肝移植受者制定了系統(tǒng)性指南，旨在通過科學(xué)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)與長(zhǎng)期隨訪，最大化移植療效并改善受者生存質(zhì)量。以下從術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期管理、術(shù)后監(jiān)測(cè)及長(zhǎng)期健康維護(hù)等核心環(huán)節(jié)展開詳述。一、術(shù)前綜合評(píng)估：篩選合適受者的關(guān)鍵步驟術(shù)前評(píng)估是確保移植安全與療效的首要環(huán)節(jié)，需通過多維度評(píng)估明確受者手術(shù)指征、排除禁忌證，并預(yù)判術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。1.醫(yī)學(xué)評(píng)估（1）肝臟疾病評(píng)估：需明確原發(fā)病因（如肝硬化、肝癌、遺傳代謝性肝病等）及其嚴(yán)重程度。肝功能評(píng)估采用Child-Pugh評(píng)分與MELD（終末期肝病模型）評(píng)分，前者側(cè)重臨床指標(biāo)（腹水、肝性腦病、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間），后者通過血清肌酐、膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）量化生存風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肝癌患者，需結(jié)合腫瘤大小、數(shù)目（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)）、甲胎蛋白水平及影像學(xué)（增強(qiáng)CT/MRI）評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為，排除肝外轉(zhuǎn)移。（2）全身器官功能評(píng)估：包括心血管系統(tǒng)（心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）、呼吸系統(tǒng)（肺功能、血?dú)夥治觯?、腎臟功能（腎小球?yàn)V過率、尿蛋白）及凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血因子水平）。若存在嚴(yán)重心功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜35%）、不可逆肺纖維化（FEV1＜50%預(yù)計(jì)值）或終末期腎?。ㄐ栝L(zhǎng)期透析），則需謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）感染篩查：重點(diǎn)檢測(cè)乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）及EB病毒（EBV）。HBV感染者需檢測(cè)HBVDNA載量，術(shù)前啟動(dòng)核苷類似物（如恩替卡韋）抗病毒治療；HCV感染者需完成直接抗病毒藥物（DAA）療程并確認(rèn)病毒學(xué)應(yīng)答。2.心理與社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)直接影響術(shù)后康復(fù)與治療依從性。需通過結(jié)構(gòu)化訪談（如醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS）評(píng)估受者是否存在嚴(yán)重焦慮、抑郁或認(rèn)知障礙。同時(shí)，需考察家庭支持系統(tǒng)：供者（通常為親屬）的捐贈(zèng)動(dòng)機(jī)需完全自愿，無經(jīng)濟(jì)或情感脅迫；受者需具備穩(wěn)定的照護(hù)者，確保術(shù)后用藥監(jiān)督、康復(fù)協(xié)助及緊急情況處理。經(jīng)濟(jì)評(píng)估需明確醫(yī)療費(fèi)用支付能力，避免因經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致術(shù)后斷藥或隨訪中斷。3.倫理審查活體肝移植涉及供受者雙生命安全，需嚴(yán)格遵循“受者獲益優(yōu)先”與“供者最小風(fēng)險(xiǎn)”原則。倫理委員會(huì)需審查供受者關(guān)系（非商業(yè)性）、供者醫(yī)學(xué)評(píng)估結(jié)果（如剩余肝體積≥30%標(biāo)準(zhǔn)肝體積、無重大器官疾?。┘爸橥獾某浞中裕ㄊ苷咝柰耆斫馐中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)、排斥反應(yīng)、長(zhǎng)期用藥及可能的并發(fā)癥）。二、圍術(shù)期準(zhǔn)備：優(yōu)化受者狀態(tài)與精準(zhǔn)匹配完成評(píng)估并通過倫理審查后，受者進(jìn)入圍術(shù)期準(zhǔn)備階段，核心目標(biāo)是提升手術(shù)耐受性并確保移植物功能適配。1.受者狀態(tài)優(yōu)化（1）營(yíng)養(yǎng)支持：終末期肝病患者常存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前需通過飲食調(diào)整（高蛋白、高熱量、低脂飲食，每日蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg）聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如短肽型營(yíng)養(yǎng)劑）糾正。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者（血清前白蛋白＜150mg/L）可短期使用腸外營(yíng)養(yǎng)，目標(biāo)將血清白蛋白提升至30g/L以上。（2）并發(fā)癥控制：腹水患者需限制鈉鹽攝入（＜2g/d），聯(lián)合使用螺內(nèi)酯（100-200mg/d）與呋塞米（40-80mg/d），避免過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂（如低鉀血癥）；肝性腦病患者需限制蛋白質(zhì)攝入（0.5-1.0g/kg/d），口服乳果糖（15-30mlbid）酸化腸道，必要時(shí)使用利福昔明（400mgtid）減少氨生成；上消化道出血史者需評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度，中重度曲張者術(shù)前需行內(nèi)鏡下套扎或組織膠注射預(yù)防出血。2.供受者匹配（1）血型匹配：優(yōu)先選擇ABO血型全匹配（如受者A型，供者A型），次選血型相容（如受者AB型，供者A/B/AB型）。血型不相容（如受者O型，供者非O型）需通過血漿置換、免疫吸附降低抗體滴度（抗A/B抗體效價(jià)＜1:16），并調(diào)整免疫抑制方案（增加靜脈注射免疫球蛋白）。（2）體積匹配：移植物體積（GV）需與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積（SLV）匹配，目標(biāo)GV/SLV≥30%（兒童≥40%）。通過CT三維重建計(jì)算供者肝體積（右半肝/左半肝），結(jié)合受者身高、體重計(jì)算SLV（公式：SLV=706×體表面積+2.4）。若GV/SLV＜30%，需警惕小肝綜合征（表現(xiàn)為術(shù)后高膽紅素血癥、凝血功能障礙）。（3）解剖適配性：供受者肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管的解剖變異需通過磁共振血管成像（MRA）與膽道成像（MRCP）評(píng)估。如供者存在副肝動(dòng)脈（起源于胃左動(dòng)脈）或門靜脈分支異常，需在術(shù)中行顯微吻合，降低術(shù)后血管血栓風(fēng)險(xiǎn)。3.手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作活體肝移植需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（外科、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理）協(xié)同。術(shù)前3天召開病例討論會(huì)，明確手術(shù)方案（如左半肝/右半肝移植）、血管/膽道吻合方式（端端吻合/架橋吻合）、術(shù)中液體管理目標(biāo)（維持中心靜脈壓5-8mmHg）及免疫抑制方案（誘導(dǎo)治療：巴利昔單抗20mg術(shù)中及術(shù)后第4天；維持治療：他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素）。三、術(shù)后早期管理：監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防控術(shù)后1-4周是移植物功能建立與并發(fā)癥高發(fā)期，需通過密集監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。1.生命體征與器官功能監(jiān)測(cè)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓。每6小時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注乳酸水平，＞2mmol/L提示組織灌注不足），每12小時(shí)檢測(cè)肝功能（ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白）、腎功能（肌酐、尿素氮）及凝血功能（INR、纖維蛋白原）。免疫抑制劑濃度需每日檢測(cè)（他克莫司谷濃度目標(biāo)：術(shù)后1周8-12ng/ml，1-3個(gè)月6-10ng/ml）。2.并發(fā)癥預(yù)防與處理（1）感染：術(shù)后3天內(nèi)使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）預(yù)防細(xì)菌感染；CMV血清學(xué)陽性受者需口服更昔洛韋（900mgqd）至術(shù)后3個(gè)月；念珠菌感染高危者（長(zhǎng)期激素使用、白細(xì)胞減少）予氟康唑（200mgqd）預(yù)防。（2）排斥反應(yīng)：急性細(xì)胞排斥多發(fā)生于術(shù)后1-3個(gè)月，表現(xiàn)為乏力、食欲下降、黃疸（總膽紅素＞34.2μmol/L）、ALT/AST升高（＞2倍基線值）。肝活檢可見匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、膽管損傷或靜脈內(nèi)皮炎，確診后予甲潑尼龍沖擊治療（500mgqd×3天），若無效則加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）。（3）血管與膽道并發(fā)癥：肝動(dòng)脈血栓（HAT）多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為ALT/AST驟升（＞1000U/L）、膽紅素升高，超聲多普勒可見動(dòng)脈血流信號(hào)消失，確診后需緊急手術(shù)取栓或行血管重建；膽道狹窄多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為梗阻性黃疸（直接膽紅素占比＞50%）、堿性磷酸酶升高，MRCP可見膽管局限性狹窄，可通過內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或放置支架治療。3.康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后第1天可床上被動(dòng)活動(dòng)（下肢按摩預(yù)防深靜脈血栓），第2天坐起并進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（預(yù)防肺不張），第3天床邊站立，術(shù)后1周可室內(nèi)短距離行走（每次5-10分鐘，每日3-4次）。飲食從清流質(zhì)（米湯、藕粉）逐步過渡至半流質(zhì)（粥、軟面條），術(shù)后2周恢復(fù)低脂、高蛋白普食（如魚、雞肉、雞蛋），避免生魚片、未煮熟貝類（預(yù)防食源性感染）。四、長(zhǎng)期隨訪與健康管理：維持移植物功能的關(guān)鍵術(shù)后3個(gè)月至終身的長(zhǎng)期隨訪旨在監(jiān)測(cè)移植物功能、調(diào)整治療方案并管理慢性并發(fā)癥。1.隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年需進(jìn)行全面評(píng)估，此后每年至少1次。評(píng)估內(nèi)容包括：（1）臨床檢查：體重、血壓、腹部觸診（肝區(qū)有無壓痛）；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能（重點(diǎn)關(guān)注γ-GT、ALP，提示膽道損傷）、腎功能（肌酐清除率）、血脂（免疫抑制劑可能引起高脂血癥）、免疫抑制劑濃度；（3）影像學(xué)檢查：腹部超聲（每6個(gè)月1次，觀察肝內(nèi)血流、膽管擴(kuò)張），肝癌患者需每3個(gè)月檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）+增強(qiáng)CT/MRI。2.治療調(diào)整（1）免疫抑制方案：術(shù)后6個(gè)月若肝功能穩(wěn)定，可嘗試逐步減少激素劑量（如潑尼松從5mg/d減至2.5mg/d，3-6個(gè)月后停用）；他克莫司谷濃度目標(biāo)降至4-8ng/ml（需結(jié)合排斥風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，兒童或高敏受者適當(dāng)提高）。（2）并發(fā)癥管理：慢性腎?。◆宄剩?0ml/min）需調(diào)整免疫抑制劑（換用雷帕霉素，減少他克莫司劑量），并予ACEI/ARB類藥物（如厄貝沙坦150mgqd）控制蛋白尿；高脂血癥（LDL-C＞3.4mmol/L）予他汀類藥物（如阿托伐他汀10mgqn），但需監(jiān)測(cè)肝酶（ALT＞3倍正常上限時(shí)停藥）。3.生活質(zhì)量提升（1）運(yùn)動(dòng)與休息：術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)（如家務(wù)、辦公室工作），6個(gè)月后可進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，每周150分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如舉重、馬拉松）以防肝包膜損傷。（2）心理調(diào)適：約30%受者術(shù)后存在焦慮或抑郁（HADS評(píng)分＞11分），需通過心理疏導(dǎo)（如認(rèn)知行為療法）或藥物（如舍曲林50mgqd）干預(yù)，鼓勵(lì)加入移植受者互助小組（如“肝友會(huì)”）分享經(jīng)驗(yàn)。（3）生育管理：女性受者術(shù)后1-2年肝功能穩(wěn)定（ALT正常、他克莫司濃度達(dá)標(biāo)）且無排斥史，可在移植科與產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合指導(dǎo)下妊娠。孕期需每月監(jiān)測(cè)免疫抑制劑濃度（他克莫司谷濃度目標(biāo)6-8ng/ml），分娩方式首選剖宮產(chǎn)（降低腹壓對(duì)肝臟的影響）。五、特殊人群管理：個(gè)體化策略的重要性（1）兒童受者：需關(guān)注生長(zhǎng)發(fā)育（每3個(gè)月測(cè)量身高、體重，計(jì)算Z評(píng)分），免疫抑制劑劑量按體表面積調(diào)整（他克莫司兒童劑量通常為成人的1.5-2倍）。因兒童代謝旺盛，需更頻繁監(jiān)測(cè)血藥濃度（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周2次）。（2）老年受者（＞65歲）：常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，需嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg）、血糖（糖化血紅蛋白＜7%），避免使用腎毒性免疫抑制劑（如環(huán)孢素）。（3）乙肝相關(guān)性肝病受者：需終身服用核苷類似物（如恩替卡韋0.5m