基層常見疾病診療指南基層醫(yī)療機構作為居民健康的“守門人”，承擔著大量常見病、多發(fā)病的診療任務。結合基層診療實際需求，以下圍繞上呼吸道感染、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、急性胃腸炎、尿路感染、急性支氣管炎、類風濕性關節(jié)炎、骨質疏松癥等8類基層常見疾病，系統(tǒng)闡述診療要點與注意事項，為基層醫(yī)務人員提供可操作性強的臨床參考。上呼吸道感染上呼吸道感染（URI）是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，占基層門診量的20%-30%，以病毒性感染為主（占70%-80%），常見病原體為鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒等，少數(shù)為細菌感染（如溶血性鏈球菌）。臨床表現(xiàn)：起病急，主要癥狀為鼻塞、流涕（初期清水樣，后期可轉為黏液膿涕）、咽干、咽癢或灼熱感，部分患者伴咽痛、咳嗽（多為刺激性干咳）、低熱（體溫＜38.5℃）、頭痛及全身酸痛。體檢可見鼻黏膜充血、水腫，咽部充血，扁桃體無腫大或輕度充血，無膿性分泌物。診斷與鑒別：根據(jù)典型癥狀及體征可初步診斷。需注意與以下疾病鑒別：①過敏性鼻炎：表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢，無發(fā)熱及全身癥狀，過敏原接觸史明確；②急性傳染病前驅期（如麻疹、流行性感冒）：流感多起病急驟，高熱（體溫＞39℃）、全身酸痛明顯，呼吸道癥狀相對較輕；③急性皰疹性咽峽炎：咽部可見皰疹或潰瘍，柯薩奇病毒A組感染多見。治療原則：以對癥支持為主，避免濫用抗生素。1.一般治療：多飲水，注意休息，保持室內空氣流通。2.對癥治療：-發(fā)熱（體溫≥38.5℃或伴明顯不適）：可選用對乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每日≤4g）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，間隔6-8小時），兒童按體重計算劑量（對乙酰氨基酚10-15mg/kg/次，布洛芬5-10mg/kg/次）。-鼻塞：可局部使用1%麻黃堿滴鼻液（成人3次/日，每次2-3滴，連續(xù)使用不超過7天），兒童慎用。-咳嗽：無痰干咳者可用右美沙芬（成人15-30mg/次，3-4次/日）；痰黏難咳者予氨溴索（成人30mg/次，3次/日）或乙酰半胱氨酸（成人0.2g/次，3次/日）。3.抗感染治療：僅細菌感染證據(jù)明確時使用抗生素（如咽部膿苔、白細胞升高、C反應蛋白＞10mg/L），首選青霉素類（阿莫西林0.5g/次，3次/日）或第一代頭孢菌素（頭孢拉定0.5g/次，4次/日），療程3-5天。注意事項：①避免使用糖皮質激素退熱；②兒童禁用阿司匹林（可能誘發(fā)瑞氏綜合征）；③癥狀持續(xù)超過1周或出現(xiàn)高熱、胸痛、呼吸困難時，需警惕下呼吸道感染或并發(fā)癥（如中耳炎、鼻竇炎），及時轉診。原發(fā)性高血壓高血壓是基層最常見的慢性非傳染性疾病，我國成人高血壓患病率約27.9%，以原發(fā)性為主（占90%以上）?；鶎釉\療重點在于規(guī)范篩查、危險分層及長期管理。診斷標準：非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。需排除繼發(fā)性高血壓（如腎性高血壓、內分泌性高血壓），基層初診患者若存在以下情況建議轉診：①年齡＜30歲且血壓顯著升高；②血壓難以控制（聯(lián)合3種降壓藥仍未達標）；③伴血尿、蛋白尿、低鉀血癥等。危險分層：根據(jù)血壓水平（1級：140-159/90-99mmHg；2級：160-179/100-109mmHg；3級：≥180/110mmHg）、合并危險因素（年齡＞55歲/＞65歲、吸煙、糖耐量異常、血脂異常、腹型肥胖）、靶器官損害（左心室肥厚、頸動脈斑塊、血肌酐輕度升高）及臨床并發(fā)癥（心腦血管病、慢性腎病、糖尿病）分為低危、中危、高危、很高危。治療目標：一般患者血壓＜140/90mmHg；糖尿病、慢性腎病患者＜130/80mmHg；老年患者（≥65歲）可放寬至＜150/90mmHg（若耐受可進一步降至＜140/90mmHg）。治療原則：1.生活方式干預（貫穿全程）：①限鹽（每日＜5g）；②規(guī)律運動（每周≥5天，每次30分鐘中等強度有氧運動）；③控制體重（BMI18.5-23.9kg/m2，腰圍男＜90cm、女＜85cm）；④戒煙限酒（酒精攝入男＜25g/日、女＜15g/日）；⑤心理平衡。2.藥物治療：-1級高血壓且低?；颊撸合壬罘绞礁深A3-6個月，未達標啟動藥物；其他患者診斷后立即藥物治療。-優(yōu)先選擇長效制劑（如氨氯地平、厄貝沙坦），提倡小劑量聯(lián)合（如ACEI/ARB+鈣通道阻滯劑）。常用藥物：-鈣通道阻滯劑（CCB）：適用于老年、單純收縮期高血壓、合并穩(wěn)定性心絞痛患者（如氨氯地平5-10mg/日）。-血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：適用于合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭患者（如依那普利5-20mg/日，注意干咳副作用）。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：ACEI不耐受者首選（如厄貝沙坦150-300mg/日）。-利尿劑：小劑量氫氯噻嗪（12.5-25mg/日）用于老年、單純收縮期高血壓或合并心力衰竭患者。-血壓≥160/100mmHg或高危以上患者，可起始聯(lián)合治療（如CCB+ARB）。隨訪管理：①血壓未達標者每2-4周隨訪1次，達標后每3個月隨訪1次；②監(jiān)測心率（目標55-70次/分）、血鉀、血肌酐（使用ACEI/ARB者需警惕血肌酐升高＞30%）；③加強患者教育，提高用藥依從性。2型糖尿病2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%以上，基層診療需關注早期篩查、綜合管理及并發(fā)癥預防。診斷標準：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖負荷后2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L（伴典型“三多一少”癥狀）。無癥狀者需重復檢測確認。綜合管理目標：-血糖：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L（老年或合并嚴重并發(fā)癥者可放寬至空腹＜8.0mmol/L，非空腹＜11.0mmol/L）。-糖化血紅蛋白（HbA1c）：一般患者＜7.0%（病程短、預期壽命長、無并發(fā)癥者可＜6.5%）。-血壓：＜130/80mmHg（老年患者＜140/90mmHg）。-血脂：LDL-C＜2.6mmol/L（合并動脈粥樣硬化性心血管病者＜1.8mmol/L）。治療原則：1.醫(yī)學營養(yǎng)治療：總熱量按理想體重（身高-105）×（25-30kcal/kg/日）計算，碳水化合物占50%-60%（優(yōu)選低GI食物），蛋白質占15%-20%（腎功能正常者0.8-1.0g/kg/日），脂肪占20%-30%（飽和脂肪酸＜10%）。2.運動治療：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），聯(lián)合抗阻運動（如啞鈴）2-3次/周，避免空腹運動（防止低血糖）。3.藥物治療：-一線用藥：二甲雙胍（初始500mg/日，逐漸加至1500-2000mg/日，餐中或餐后服用，腎功能不全者需調整劑量）。-單藥控制不佳（HbA1c≥7.5%）：聯(lián)合用藥（如二甲雙胍+磺脲類/格列奈類/α-糖苷酶抑制劑/列凈類）。磺脲類（如格列齊特40-160mg/日）需注意低血糖風險；α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖50-100mg/次，餐時嚼服）適用于餐后血糖升高為主者。-合并動脈粥樣硬化性心血管病或慢性腎病：優(yōu)先選擇GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽）或SGLT-2抑制劑（如達格列凈）。-胰島素治療：用于口服藥失效、急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）或嚴重慢性并發(fā)癥患者，起始劑量0.3-0.5U/kg/日，基礎胰島素（如甘精胰島素）睡前注射，根據(jù)空腹血糖調整劑量（每次2-4U）。基層管理要點：①每3個月檢測HbA1c，每年評估眼底（轉診至眼科）、尿微量白蛋白（早期腎病篩查）；②教育患者自我血糖監(jiān)測（空腹及餐后2小時），掌握低血糖識別與處理（立即口服15-20g葡萄糖，15分鐘后復測，未糾正重復一次）；③合并高血壓、血脂異常者需多靶點干預。急性胃腸炎急性胃腸炎是由感染（細菌、病毒）或非感染因素（飲食不當、藥物）引起的胃腸黏膜急性炎癥，夏秋季高發(fā)，基層需重點關注脫水評估與補液治療。臨床表現(xiàn)：起病急，主要癥狀為腹痛（臍周陣發(fā)性絞痛）、腹瀉（黃色稀便或水樣便，每日數(shù)次至十余次）、惡心、嘔吐（胃內容物或膽汁），部分患者伴發(fā)熱（體溫38-39℃）、乏力。體檢腹部軟，臍周輕壓痛，無反跳痛。診斷與鑒別：根據(jù)飲食不潔史或受涼史、典型癥狀可診斷。需與以下疾病鑒別：①急性闌尾炎：腹痛初始位于臍周，后轉移至右下腹，伴麥氏點壓痛；②急性胰腺炎：上腹痛劇烈，向腰背部放射，血淀粉酶升高；③炎癥性腸病：慢性病程，黏液膿血便，內鏡檢查可鑒別。治療原則：1.補液治療（關鍵措施）：-輕度脫水（口渴、尿量減少，無循環(huán)障礙）：口服補液鹽（ORSⅢ，每袋沖250ml水，50-75ml/kg，4小時內補完）。-中重度脫水（精神萎靡、皮膚彈性差、尿量顯著減少、血壓下降）：靜脈補液（0.9%氯化鈉+5%葡萄糖，按先鹽后糖、先快后慢原則，成人初始2小時輸注500-1000ml）。2.對癥治療：-腹痛：山莨菪堿（10mg/次，肌內注射）或匹維溴銨（50mg/次，3次/日），避免使用強效鎮(zhèn)痛劑（掩蓋病情）。-腹瀉：非感染性或病毒性腹瀉可予蒙脫石散（3g/次，3次/日）；感染性腹瀉（黏液膿血便、白細胞升高）慎用止瀉藥（如洛哌丁胺），以免抑制毒素排出。3.抗感染治療：僅細菌感染證據(jù)明確時使用（如糞便培養(yǎng)陽性、白細胞及中性粒細胞升高），首選喹諾酮類（左氧氟沙星0.5g/日）或三代頭孢（頭孢克肟0.1g/次，2次/日），療程3-5天；病毒感染（如輪狀病毒）無需抗生素。注意事項：①避免盲目禁食（可少量多次進食米湯、粥等清淡易消化食物）；②兒童需警惕低鉀血癥（表現(xiàn)為肌無力、腹脹），及時補鉀（口服氯化鉀緩釋片或靜脈補鉀，濃度＜0.3%）；③癥狀持續(xù)＞3天或出現(xiàn)高熱（＞39℃）、血便、意識改變時，立即轉診。尿路感染尿路感染（UTI）是基層常見的感染性疾病，女性發(fā)病率高于男性（約8:1），以膀胱炎（占70%）和腎盂腎炎為主，致病菌90%為大腸埃希菌。臨床表現(xiàn)：-膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛（膀胱刺激征），可有肉眼血尿，無發(fā)熱或低熱（＜38℃），腎區(qū)無叩痛。-腎盂腎炎：除膀胱刺激征外，伴高熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、腰痛，腎區(qū)叩擊痛陽性。診斷標準：清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥10?CFU/ml（女性）或≥10?CFU/ml（男性）可確診；無癥狀菌尿（僅尿培養(yǎng)陽性）一般無需治療（孕婦除外）。治療原則：1.膀胱炎：-短程療法（首選）：呋喃妥因（0.1g/次，2次/日，療程5-7天）或磷霉素氨丁三醇（3g單劑口服）。-喹諾酮類（左氧氟沙星0.5g/日，療程3天）適用于無耐藥風險者。2.腎盂腎炎：-輕中度：口服左氧氟沙星（0.5g/日）或頭孢克肟（0.2g/日），療程10-14天。-重度（高熱、全身癥狀重）：靜脈給藥（如頭孢曲松1g/日或哌拉西林他唑巴坦4.5g/次，每8小時1次），熱退后3天改為口服，總療程14天。3.預防復發(fā)：多飲水（每日＞2000ml），注意會陰部清潔，女性性交后排尿，絕經(jīng)后女性可局部使用雌激素軟膏（改善尿道黏膜萎縮）。注意事項：①留尿標本前避免使用抗生素，清潔外陰后留取中段尿；②妊娠期尿路感染需選擇對胎兒安全的藥物（如頭孢類、青霉素類），禁用喹諾酮類；③反復發(fā)作（每年≥3次）者需排查尿路結石、膀胱輸尿管反流等易感因素，必要時轉診泌尿外科。急性支氣管炎急性支氣管炎是支氣管黏膜的急性炎癥，多由病毒感染（如鼻病毒、流感病毒）引起，少數(shù)為細菌感染或理化因素刺激（如冷空氣、粉塵），好發(fā)于冬春季節(jié)。臨床表現(xiàn)：起病初期為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多（黏液膿性），咳嗽可持續(xù)2-3周，部分患者伴低熱（＜38.5℃）、胸骨后不適。體檢雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音或少量濕啰音。診斷與鑒別：根據(jù)咳嗽、咳痰癥狀（＜3周），無肺實變體征及影像學異常可診斷。需與以下疾病鑒別：①肺炎：高熱、胸痛、咳鐵銹色痰，肺實變體征（語顫增強、支氣管呼吸音），胸部X線見浸潤影；②咳嗽變異性哮喘：刺激性干咳，夜間或清晨加重，支氣管激發(fā)試驗陽性；③肺結核：長期低熱、盜汗、咯血，痰找抗酸桿菌陽性。治療原則：1.一般治療：避免冷空氣及刺激性氣體，多飲水，保持空氣濕潤。2.對癥治療：-鎮(zhèn)咳：劇烈干咳影響睡眠時可用右美沙芬（30mg/次，3次/日）或可待因（15-30mg/次，3次/日，限短期使用）；痰多者禁用強力鎮(zhèn)咳藥。-祛痰：氨溴索（30mg/次，3次/日）或溴己新（8mg/次，3次/日），可聯(lián)合霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，2次/日）。-退熱：體溫≥38.5℃時予對乙酰氨基酚或布洛芬。3.抗感染治療：僅細菌感染證據(jù)明確（如膿痰、白細胞升高）時使用抗生素，首選大環(huán)內酯類（阿奇霉素0.5g/日，首劑加倍）或β-內酰胺類（阿莫西林克拉維酸鉀0.625g/次，3次/日），療程5-7天。注意事項：①避免常規(guī)使用抗生素（病毒感染占80%以上）；②咳嗽持續(xù)＞3周或出現(xiàn)咯血、呼吸困難時，需行胸部X線檢查排除肺炎或其他疾?。虎畚鼰熣咝鑴裾]戒煙。類風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，以對稱性多關節(jié)腫痛為特征，基層需早期識別并轉診至風濕免疫科，延緩關節(jié)破壞。臨床表現(xiàn)：多見于35-50歲女性，典型表現(xiàn)為雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)對稱性腫痛（晨僵＞1小時），伴關節(jié)壓痛、腫脹（梭形變），晚期出現(xiàn)關節(jié)畸形（如天鵝頸、紐扣花畸形）。部分患者伴發(fā)熱、乏力、皮下結節(jié)（類風濕結節(jié)）。診斷標準（2010年ACR/EULAR分類標準）：總分≥6分可診斷（受累關節(jié)數(shù)、血清學抗體、急性期反應物、癥狀持續(xù)時間評分）?；鶎有桕P注：①晨僵＞30分鐘；②3個及以上關節(jié)區(qū)腫脹；③手關節(jié)腫脹；④類風濕因子（RF）或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陽性。基層處理原則：1.早期識別：對對稱性小關節(jié)腫痛（尤其是手關節(jié)）、晨僵＞30分鐘的患者，及時檢測RF、抗CCP抗體及CRP/ESR，陽性者轉診至上級醫(yī)院明確診斷。2.對癥治療：轉診前可予非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解疼痛（如雙氯芬酸鈉75-150mg/日，餐后服用，注意胃腸道及心血管副作用）。3.患者教育：強調早期治療的重要性（發(fā)病3個月內啟動改善病情抗風濕藥（DMARDs）可顯著改善預后），指導關節(jié)保護（避免過度負重、注意保暖）。注意事項：①避免使用激素（如地塞米松）長期止痛（加重關節(jié)破壞）；②DMARDs需在?？漆t(yī)生指導下使用（如甲氨蝶呤7.5-20mg/周，需監(jiān)測血常規(guī)、肝功能）；③合并肺間質病變、血管炎等系統(tǒng)損害時，需多學科協(xié)作治療。骨質疏松癥骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨微結構破壞為特征的代謝性骨病，好發(fā)于絕經(jīng)后女性（雌激素缺乏）及老年男性（70歲以上），基層需加強高危人群篩查與干預。診斷標準：雙能X線吸收法（DXA）檢測腰椎或髖部骨密度，T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松（伴脆性骨折為嚴重骨質疏松）。高危人群：①絕經(jīng)后女性（年齡＞50歲）；②70歲以上男性；③有脆性骨折家族史；④長期低鈣飲食、缺乏運動；⑤使用糖皮質激素（