開放性骨盆骨折臨床診療指南(2025年版)開放性骨盆骨折是高能量創(chuàng)傷中最嚴(yán)重的損傷類型之一，指骨盆骨折合并皮膚、黏膜完整性破壞，骨折端與外界直接相通，常伴隨嚴(yán)重出血、軟組織缺損、盆腔臟器損傷及全身炎癥反應(yīng)，具有高死亡率（10%-30%）和致殘率（40%-60%）。其診療需遵循“損傷控制-分期處理-功能重建”的整體策略，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（骨科、創(chuàng)傷外科、血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科等），以降低早期死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善遠(yuǎn)期功能預(yù)后。一、病理生理與分型開放性骨盆骨折的病理?yè)p傷包括機(jī)械性破壞與繼發(fā)性損害。機(jī)械性損傷表現(xiàn)為骨盆環(huán)連續(xù)性中斷（前環(huán)恥骨支/坐骨支骨折、后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)分離/骶骨骨折）、軟組織缺損（皮膚、肌肉、筋膜撕裂）及盆腔臟器損傷（尿道、膀胱、直腸破裂）；繼發(fā)性損害則源于出血（動(dòng)脈性出血、靜脈叢滲血、骨折端滲血）、感染（開放傷口污染、腸道內(nèi)容物外溢）及全身炎癥反應(yīng)（創(chuàng)傷后凝血病、低體溫、酸中毒“致死三聯(lián)征”）。根據(jù)軟組織損傷程度，結(jié)合AO/OTA分型及Tscherne開放性骨折分類，可將開放性骨盆骨折分為三型：-Ⅰ型：傷口清潔（<10cm），無(wú)明顯軟組織損傷或污染，骨折端僅經(jīng)小裂孔與外界相通；-Ⅱ型：傷口污染（10-20cm），存在中度軟組織損傷（肌肉挫傷、局部血腫），無(wú)組織缺損；-Ⅲ型：嚴(yán)重污染或軟組織缺損（>20cm），伴肌肉/神經(jīng)/血管損傷，或合并直腸、尿道破裂（Ⅲa為組織缺損但可覆蓋；Ⅲb為廣泛組織缺損需皮瓣修復(fù)；Ⅲc為合并動(dòng)脈損傷需血管吻合）。二、早期評(píng)估與急救（一）院前評(píng)估與處置遵循“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露）：-氣道與呼吸：優(yōu)先確保氣道通暢，存在頜面損傷或意識(shí)障礙時(shí)盡早氣管插管；-循環(huán)支持：快速識(shí)別休克（收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、毛細(xì)血管再充盈>2秒），立即建立2條以上大口徑靜脈通路（肘前靜脈或中心靜脈），初始液體選擇乳酸林格液（1-2L），避免早期大量輸注晶體液（加重組織水腫）；-骨盆穩(wěn)定：使用外固定裝置（如抗休克褲、骨盆帶、臨時(shí)外固定架），通過(guò)閉合復(fù)位減少骨折端活動(dòng)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示，早期骨盆固定可使出血量減少30%-50%）；-傷口處理：無(wú)菌敷料覆蓋開放傷口，避免直接按壓骨折端（防止二次損傷），活動(dòng)性出血可采用止血帶（下肢）或局部加壓包扎（會(huì)陰/臀部傷口）；-轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（心電、血氧、血壓），記錄尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h），轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)需復(fù)查血?dú)夥治觯P(guān)注乳酸、堿剩余）。（二）院內(nèi)早期評(píng)估1.全身評(píng)估：采用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）量化損傷程度，ISS>16分提示嚴(yán)重創(chuàng)傷；重點(diǎn)排查合并傷（顱腦損傷、胸腹腔內(nèi)臟破裂、四肢骨折），通過(guò)床旁超聲（FAST）快速評(píng)估腹腔積液，CT平掃（全腹+盆腔+胸部）明確骨折類型、出血部位及臟器損傷。2.局部評(píng)估：-傷口檢查：記錄傷口位置（前側(cè)/后側(cè)）、大小、深度、污染程度（是否含糞便、泥土）及滲出物性質(zhì)（血性/膿性）；-直腸/陰道指檢：判斷是否存在直腸破裂（指套染血、觸及骨折端）、陰道撕裂（黏膜缺損、活動(dòng)性出血）；-神經(jīng)血管評(píng)估：檢查下肢感覺（坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）、運(yùn)動(dòng)功能（髖關(guān)節(jié)活動(dòng)）及足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（排除髂外動(dòng)脈損傷）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血常規(guī)（血紅蛋白<70g/L需輸血）、凝血功能（INR>1.5提示凝血?。?、血?dú)夥治觯ㄈ樗?gt;4mmol/L提示組織低灌注）、血型+交叉配血（備紅細(xì)胞6-10U、新鮮冰凍血漿4-6U、血小板1-2U）。三、損傷控制階段（傷后24-48小時(shí)）目標(biāo)為控制出血、預(yù)防感染、穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。（一）止血策略1.機(jī)械性止血：-外固定架固定：適用于所有不穩(wěn)定性骨盆骨折（TileB/C型、Young-Burgess分離型/壓縮型），通過(guò)前環(huán)（恥骨聯(lián)合上方2cm、髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm置入2枚半針）或后環(huán)（骶髂關(guān)節(jié)后方）固定，恢復(fù)骨盆容積，減少靜脈叢出血；-球囊填塞：對(duì)盆腔中央型出血（如靜脈叢滲血），經(jīng)陰道或直腸置入球囊（容量300-500ml），通過(guò)壓迫骶前間隙止血（需注意避免腸管損傷）。2.介入止血：CT血管造影（CTA）提示動(dòng)脈性出血（對(duì)比劑外溢）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（復(fù)蘇后仍需大量輸血）時(shí)，緊急行數(shù)字減影血管造影（DSA），對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈分支（臀上動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈）進(jìn)行栓塞（使用明膠海綿或彈簧圈），栓塞成功率約85%-90%。3.輸血與凝血管理：采用“損傷控制復(fù)蘇”策略，紅細(xì)胞:血漿:血小板按1:1:1輸注（如輸注6U紅細(xì)胞，同步輸注6U血漿+6U血小板），補(bǔ)充纖維蛋白原（目標(biāo)>2g/L）及凝血酶原復(fù)合物（糾正INR>1.5），避免過(guò)度稀釋性凝血病。（二）感染預(yù)防1.抗生素使用：傷后1小時(shí)內(nèi)給予首劑廣譜抗生素（推薦頭孢曲松2g+甲硝唑0.5g），污染嚴(yán)重（Ⅲ型）或合并直腸損傷時(shí)加用萬(wàn)古霉素（覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）；術(shù)后根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)調(diào)整抗生素（療程7-14天）。2.傷口清創(chuàng)：遵循“徹底但不過(guò)度”原則，傷后6-8小時(shí)內(nèi)完成首次清創(chuàng)：-清除失活組織（無(wú)出血、無(wú)收縮的肌肉）、異物及壞死骨碎片（保留連接骨膜的骨塊）；-3%過(guò)氧化氫+生理鹽水+聚維酮碘反復(fù)沖洗（總液量3-5L）；-對(duì)合并直腸損傷者，行近端結(jié)腸造瘺（如橫結(jié)腸造瘺），減少糞便污染；-污染嚴(yán)重或軟組織缺損（Ⅲb/c型）時(shí)，采用負(fù)壓封閉引流（VSD）覆蓋創(chuàng)面（壓力-125至-150mmHg），每3-5天更換一次。四、確定性治療階段（傷后3-14天）待生命體征穩(wěn)定（體溫>35℃、乳酸<2mmol/L、凝血功能正常）、感染控制（傷口無(wú)膿性滲出）后，進(jìn)行骨折復(fù)位與固定。（一）骨折復(fù)位1.閉合復(fù)位：適用于穩(wěn)定性骨折（TileA型）或分離型骨折（Young-Burgess開書型），通過(guò)手法牽引（雙下肢縱向牽引）、骨盆兜懸吊或外固定架調(diào)整，恢復(fù)骨盆環(huán)對(duì)位（恥骨聯(lián)合分離<2cm、骶髂關(guān)節(jié)移位<1cm）。2.切開復(fù)位：用于閉合復(fù)位失敗、后環(huán)嚴(yán)重移位（骶骨骨折移位>1cm）或合并髖臼骨折者，采用前入路（腹股溝韌帶下切口）處理前環(huán)，后入路（髂后上棘至坐骨大切跡）處理后環(huán)，術(shù)中C臂透視確認(rèn)復(fù)位質(zhì)量（骨盆入口位、出口位、骶髂關(guān)節(jié)斜位）。（二）內(nèi)固定選擇1.前環(huán)固定：恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折采用重建鋼板固定（恥骨上支鋼板置于恥骨結(jié)節(jié)上方，恥骨下支鋼板置于閉孔內(nèi)側(cè)）；2.后環(huán)固定：骶髂關(guān)節(jié)分離選擇骶髂螺釘固定（經(jīng)皮置入3枚6.5mm空心螺釘，方向從髂后上棘至骶1/2椎體）；骶骨骨折（DenisⅡ/Ⅲ區(qū)）采用骶骨棒或后環(huán)鋼板（跨越骨折線固定雙側(cè)髂骨）；3.復(fù)合固定：不穩(wěn)定性骨盆骨折（TileC型）需同時(shí)固定前環(huán)與后環(huán)（如前環(huán)鋼板+后環(huán)骶髂螺釘），維持骨盆環(huán)生物力學(xué)穩(wěn)定性。（三）軟組織修復(fù)1.創(chuàng)面覆蓋：VSD治療后創(chuàng)面清潔（肉芽組織新鮮、無(wú)壞死），行二期縫合或植皮；廣泛軟組織缺損（Ⅲb/c型）需皮瓣移植（股前外側(cè)皮瓣、臀大肌肌皮瓣），確保覆蓋骨折端及內(nèi)固定物；2.臟器修復(fù)：尿道斷裂行一期會(huì)師術(shù)（留置導(dǎo)尿管4-6周），膀胱破裂行分層縫合（黏膜層+肌層），直腸破裂經(jīng)造瘺口遠(yuǎn)端沖洗后行一期修補(bǔ)（需近端造瘺保護(hù)）。五、術(shù)后管理與康復(fù)（一）重癥監(jiān)護(hù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)入住ICU，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：-生命體征：每小時(shí)記錄血壓、心率、血氧（目標(biāo)SpO2>95%）；-引流管理：盆腔引流管每日引流量<50ml時(shí)拔除（通常術(shù)后3-5天），觀察引流液性質(zhì)（血性提示再出血，膿性提示感染）；-神經(jīng)功能：每日檢查下肢感覺（鞍區(qū)、小腿后側(cè)）、運(yùn)動(dòng)（踝背伸、跖屈），警惕骶神經(jīng)損傷（如大小便失禁）。（二）并發(fā)癥防治1.感染：術(shù)后發(fā)熱（>38.5℃）、傷口紅腫滲液時(shí)，行分泌物培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥（VSD或銀離子敷料），嚴(yán)重感染需取出內(nèi)固定物（僅在骨愈合后）；2.深靜脈血栓（VTE）：術(shù)后24小時(shí)開始低分子肝素抗凝（4000IUqd），聯(lián)合氣壓治療（每日3次，每次30分鐘），D-二聚體持續(xù)升高者延長(zhǎng)抗凝至術(shù)后6周；3.骨盆不穩(wěn)：定期復(fù)查X線（術(shù)后1周、1月、3月），若骨折移位>5mm或疼痛持續(xù)，需二次手術(shù)調(diào)整內(nèi)固定；4.慢性疼痛：采用多模式鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥+阿片類藥物+神經(jīng)阻滯），配合物理治療（經(jīng)皮電刺激、熱療）。（三）康復(fù)訓(xùn)練-早期（術(shù)后1-2周）：床上被動(dòng)活動(dòng)（髖關(guān)節(jié)屈伸<60°）、股四頭肌等長(zhǎng)收縮，預(yù)防肌肉萎縮；-中期（術(shù)后3-6周）：扶雙拐部分負(fù)重（10-20kg），逐步過(guò)渡到單拐；-晚期（術(shù)后3個(gè)月）：X線提示骨痂形成后完全負(fù)重，進(jìn)行平衡訓(xùn)練（如單腿站立）及步態(tài)矯正；-