慢性鼻竇炎診療指南慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見的慢性炎癥性疾病，以鼻腔及鼻竇黏膜的持續(xù)炎癥反應(yīng)為特征，癥狀持續(xù)超過12周，可伴或不伴鼻息肉形成。該病發(fā)病率高，全球成人患病率約為5%-15%，兒童約為6%-13%，嚴重影響患者生活質(zhì)量，部分患者可合并哮喘、慢性咳嗽等下呼吸道疾病，需系統(tǒng)規(guī)范診療以改善預(yù)后。一、病因與發(fā)病機制慢性鼻竇炎的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果，涉及解剖異常、感染、免疫失衡、環(huán)境刺激等多個環(huán)節(jié)。解剖異常是重要誘因，如鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、鉤突肥大等可導(dǎo)致竇口鼻道復(fù)合體（OMC）狹窄，阻礙鼻竇通氣引流，引發(fā)黏膜纖毛清除功能障礙。感染因素中，細菌（如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌）、真菌（如曲霉菌）及病毒的持續(xù)刺激可激活黏膜免疫反應(yīng)，細菌生物膜的形成更是導(dǎo)致炎癥慢性化的關(guān)鍵——生物膜通過包裹細菌形成保護性微環(huán)境，降低抗生素滲透性并逃避免疫清除，促使炎癥持續(xù)存在。免疫功能異常在發(fā)病中起核心作用。對于不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎（CRSsNP），Th1型免疫反應(yīng)（IFN-γ主導(dǎo)）及中性粒細胞浸潤更為突出；而伴鼻息肉的慢性鼻竇炎（CRSwNP）則以Th2型免疫反應(yīng)（IL-4、IL-5、IL-13升高）為主，嗜酸性粒細胞大量浸潤，IgE水平升高，常合并過敏性疾?。ㄈ缦⒆儜?yīng)性鼻炎）。此外，黏膜屏障功能受損（如緊密連接蛋白表達減少）、纖毛超微結(jié)構(gòu)異常（如原發(fā)性纖毛運動障礙）及鼻腔微生物群失調(diào)（有益菌減少、條件致病菌增殖）也參與疾病進展。二、臨床表現(xiàn)患者主要表現(xiàn)為四大核心癥狀：鼻塞（單側(cè)或雙側(cè)，持續(xù)性或間歇性）、流涕（黏液性或膿性，可向前或向后流注）、面部壓迫感/脹痛（多位于前額、頰部或眶周，無時間規(guī)律性）、嗅覺減退或喪失（可呈漸進性或突發(fā)性）。次要癥狀包括頭痛、咳嗽（后鼻滴漏刺激咽喉）、疲勞、注意力不集中等。部分CRSwNP患者可出現(xiàn)鼻息肉阻塞鼻腔導(dǎo)致的完全性鼻塞，息肉體積較大時可見外鼻增寬（“蛙鼻”）。體格檢查方面，前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查可見中鼻道、嗅裂黏膜充血水腫，表面附著黏性或膿性分泌物；CRSwNP患者中鼻道或總鼻道可見半透明、荔枝樣新生物，觸之柔軟無出血。部分患者可伴鼻甲肥大（以下鼻甲為主）、鼻中隔偏曲等解剖異常。三、診斷標準診斷需結(jié)合癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查及影像學結(jié)果，排除其他鼻腔鼻竇疾?。ㄈ缒[瘤、真菌感染等）。具體標準如下：1.癥狀學標準：至少滿足2個主要癥狀（鼻塞、流涕、面部壓迫感、嗅覺減退），其中必須包含鼻塞或流涕；或1個主要癥狀加2個次要癥狀（頭痛、咳嗽等）。癥狀持續(xù)時間≥12周。2.鼻內(nèi)鏡檢查標準：中鼻道、嗅裂或鼻道內(nèi)可見黏膜充血水腫、黏性/膿性分泌物或鼻息肉（CRSwNP）。3.影像學標準：鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜增厚（≥3mm）、竇腔密度增高或積液，可伴解剖變異（如鉤突偏曲、篩泡過度氣化）。MRI有助于鑒別腫瘤或真菌感染（如真菌球T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈低信號）。四、治療原則與方案治療目標為控制炎癥、改善通氣引流、恢復(fù)黏膜功能及預(yù)防復(fù)發(fā)，需根據(jù)疾病類型（CRSsNP/CRSwNP）、嚴重程度及合并癥制定個體化方案。（一）藥物治療1.鼻用糖皮質(zhì)激素：為一線治療藥物，通過抑制炎癥因子釋放、減少嗜酸性粒細胞浸潤及減輕黏膜水腫發(fā)揮作用。推薦使用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等，療程至少12周。用藥時需正確掌握噴鼻方法（噴頭指向中鼻道方向，避免直接噴向鼻中隔），長期使用需監(jiān)測鼻黏膜狀態(tài)（如有無萎縮或出血）。2.口服糖皮質(zhì)激素：僅用于CRSwNP急性加重期或鼻息肉體積較大、嚴重影響通氣的患者，需短期使用（潑尼松0.5mg/kg/d，療程7-10天），避免長期應(yīng)用以減少全身副作用（如血糖升高、骨質(zhì)疏松）。合并糖尿病、高血壓者需謹慎，用藥期間監(jiān)測相關(guān)指標。3.抗生素：適用于明確合并細菌感染（如膿涕增多、局部疼痛加重）或存在生物膜的患者。首選大環(huán)內(nèi)酯類（如克拉霉素250mg/d，療程12周），其具有抗炎及抑制生物膜作用；也可根據(jù)鼻竇分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選擇β-內(nèi)酰胺類或喹諾酮類，療程4-6周。需避免無指征濫用，減少耐藥菌產(chǎn)生。4.抗組胺藥：合并變應(yīng)性鼻炎或IgE介導(dǎo)過敏反應(yīng)者，可聯(lián)合使用第二代抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪），療程2-4周，有助于減輕鼻癢、噴嚏等過敏癥狀。5.黏液溶解劑：通過調(diào)節(jié)黏液流變學特性、促進纖毛擺動改善分泌物清除，常用藥物包括桉檸蒎腸溶軟膠囊（0.3g/次，3次/日）、歐龍馬口服滴劑（50滴/次，3次/日），療程4-12周。6.鼻腔沖洗：使用生理鹽水或高滲鹽水（2.3%）沖洗鼻腔，可清除分泌物、減輕黏膜水腫，建議每日1-2次，療程持續(xù)整個治療周期。沖洗時注意壓力適中，避免誤吸。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征包括：①規(guī)范藥物治療12周后癥狀無改善；②解剖異常（如嚴重鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲）導(dǎo)致藥物無法控制；③鼻息肉阻塞鼻腔或鼻竇開口；④反復(fù)發(fā)生急性鼻竇炎（≥4次/年）。手術(shù)方式以功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）為核心，通過清除病變黏膜、開放鼻竇竇口（如上頜竇自然口、篩竇氣房）、糾正解剖異常（如鼻中隔矯正），恢復(fù)鼻竇通氣引流。術(shù)中需注意保護正常黏膜，避免過度切除導(dǎo)致術(shù)后粘連。術(shù)后處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后24-48小時取出鼻腔填塞物，開始鼻腔沖洗（溫生理鹽水）及鼻用激素噴鼻；術(shù)后1周起定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查（前3個月每2-4周1次），清理鼻腔痂皮、囊泡及粘連；術(shù)后3-6個月根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整復(fù)查頻率。部分CRSwNP患者術(shù)后需聯(lián)合口服或鼻用激素3-6個月，以減少息肉復(fù)發(fā)。五、長期管理與隨訪慢性鼻竇炎需長期管理以預(yù)防復(fù)發(fā)?；颊呓逃ǎ罕苊饨佑|過敏原（如塵螨、花粉）、戒煙及避免二手煙、控制環(huán)境濕度（40%-60%）；合并哮喘者需同步規(guī)范治療（如吸入激素），減少上下呼吸道炎癥聯(lián)動；定期接種流感疫苗，降低上呼吸道感染風險。療效評估采用癥狀評分（如SNOT-22量表，評分≤8分為控制良好）結(jié)合鼻內(nèi)鏡及CT復(fù)查。治療3個月后若癥狀無改善，需重新評估診斷（如是否合并真菌性鼻竇炎、鼻腔腫瘤）或調(diào)整治療方案（如加用生物制劑，如抗IL-5單抗用于嗜酸性粒細胞性CRSwNP）。六、特殊人群處理兒童慢性鼻竇炎以藥物治療為主，首選鼻用激素（年齡≥2歲）及鼻腔沖洗，抗生素需嚴格掌握指征（僅用于明確細菌感染），避免長期使用。孕婦患者禁用口服激素及喹諾酮類