慢性阻塞性肺疾病診療指南慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性炎癥性疾病，主要與有害顆?；驓怏w（尤其是吸煙）暴露相關(guān)。其診療需結(jié)合臨床癥狀、危險(xiǎn)因素暴露史、肺功能檢查及輔助檢查，遵循個(gè)體化、全程管理的原則。以下從診斷、評(píng)估、穩(wěn)定期治療、急性加重期處理及長(zhǎng)期管理等方面展開(kāi)詳細(xì)說(shuō)明。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程COPD的診斷需滿足以下核心條件：1.臨床癥狀：持續(xù)存在的呼吸道癥狀（如慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短或呼吸困難），癥狀呈進(jìn)行性加重，常于晨間明顯，咳嗽可伴或不伴咳痰（痰量多為少量白色黏液痰，急性加重時(shí)轉(zhuǎn)為膿性）。部分患者早期僅表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降，易被忽視。2.危險(xiǎn)因素暴露史：至少存在以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期吸煙（吸煙指數(shù)≥10包年）、生物燃料暴露（如室內(nèi)燃煤、木柴取暖或烹飪）、職業(yè)粉塵/化學(xué)物質(zhì)接觸史（如礦工、油漆工、焊接工）、反復(fù)下呼吸道感染史（尤其兒童期重癥肺炎）或家族史（α1-抗胰蛋白酶缺乏等遺傳因素）。3.肺功能檢查：是確診COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。需在吸入支氣管擴(kuò)張劑（如400μg沙丁胺醇）后測(cè)定，若第一秒用力呼氣容積（FEV?）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC）＜0.70，可確認(rèn)存在持續(xù)氣流受限，排除其他可導(dǎo)致氣流受限的疾?。ㄈ缦?、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等）后即可診斷為COPD。4.輔助檢查：-胸部X線或CT：早期可無(wú)明顯異常，中晚期可見(jiàn)肺紋理稀疏、肺氣腫征（如肺野透亮度增加、膈肌低平）、肺大皰；CT可更敏感顯示小氣道病變（如支氣管壁增厚）及鑒別診斷（如排除肺癌、間質(zhì)性肺?。?。-血?dú)夥治觯河糜谠u(píng)估病情嚴(yán)重程度，尤其適用于FEV?占預(yù)計(jì)值百分比（FEV?%pred）＜50%或有呼吸困難加重、右心衰竭體征的患者。典型表現(xiàn)為低氧血癥（PaO?＜60mmHg），病情進(jìn)展可出現(xiàn)高碳酸血癥（PaCO?＞45mmHg）。-其他：血常規(guī)（評(píng)估紅細(xì)胞增多癥）、痰培養(yǎng)（急性加重時(shí)明確病原體）、α1-抗胰蛋白酶檢測(cè)（懷疑遺傳因素時(shí)）。二、病情評(píng)估與分組COPD的評(píng)估需綜合癥狀嚴(yán)重度、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及合并癥，以指導(dǎo)治療決策。1.癥狀評(píng)估：-改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）：0級(jí)（僅劇烈活動(dòng)時(shí)氣短）；1級(jí)（快走或上緩坡時(shí)氣短）；2級(jí)（因氣短需慢于同齡人或中途休息）；3級(jí)（步行100米或數(shù)分鐘需休息）；4級(jí)（穿衣、洗漱即氣短）。-COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）：包含8個(gè)問(wèn)題（咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)耐力、信心、睡眠、精力），總分0-40分，評(píng)分越高癥狀越重（≥10分為中重度癥狀）。2.氣流受限分級(jí)（GOLD分級(jí)）：基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV?%pred：-GOLD1級(jí)（輕度）：FEV?%pred≥80%；-GOLD2級(jí)（中度）：50%≤FEV?%pred＜80%；-GOLD3級(jí)（重度）：30%≤FEV?%pred＜50%；-GOLD4級(jí)（極重度）：FEV?%pred＜30%。3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：-既往1年急性加重次數(shù)：≥2次或因急性加重住院≥1次為高風(fēng)險(xiǎn)；＜2次為低風(fēng)險(xiǎn)。-血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)：EOS≥300個(gè)/μL提示對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）反應(yīng)較好，且可能與較高的急性加重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（需結(jié)合臨床判斷）。4.綜合分組（GOLD2023）：根據(jù)癥狀（mMRC≥2或CAT≥10）和急性加重風(fēng)險(xiǎn)（高/低）分為四組：-A組（低癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC0-1或CAT＜10，急性加重＜2次/年；-B組（高癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重＜2次/年；-C組（低癥狀、高風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC0-1或CAT＜10，急性加重≥2次/年或住院≥1次；-D組（高癥狀、高風(fēng)險(xiǎn)）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重≥2次/年或住院≥1次。三、穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療目標(biāo)為減輕癥狀、減少急性加重、改善生活質(zhì)量及延緩肺功能下降，需根據(jù)綜合分組制定個(gè)體化方案。（一）藥物治療1.支氣管擴(kuò)張劑（核心治療）：-短效支氣管擴(kuò)張劑：用于緩解急性癥狀或急救。-短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：如沙丁胺醇（200-400μg/次，按需吸入），起效時(shí)間5-15分鐘，持續(xù)4-6小時(shí)。-短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨（40-80μg/次，按需吸入），起效時(shí)間15-30分鐘，持續(xù)6-8小時(shí)。-長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：用于長(zhǎng)期維持治療，優(yōu)先選擇吸入劑（如壓力定量氣霧劑、干粉吸入劑或軟霧吸入劑），注意用藥技術(shù)指導(dǎo)。-長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）：如沙美特羅（50μgbid）、福莫特羅（4.5μgbid），持續(xù)12小時(shí)以上。-長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）：如噻托溴銨（18μgqd）、格隆溴銨（50μgqd），持續(xù)24小時(shí)，對(duì)改善肺功能及減少急性加重更優(yōu)。-聯(lián)合制劑（LABA+LAMA）：如奧達(dá)特羅/噻托溴銨（5μg/5μgqd），適用于單藥控制不佳的患者（尤其B、D組），可更顯著改善肺功能及生活質(zhì)量。2.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：僅推薦用于高急性加重風(fēng)險(xiǎn)患者（C、D組）或合并哮喘的COPD患者（需排除哮喘-COPD重疊綜合征）。常用ICS+LABA聯(lián)合制劑（如氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅），需注意長(zhǎng)期使用可能增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)（尤其血EOS＜100個(gè)/μL者），建議定期監(jiān)測(cè)。3.其他藥物：-磷酸二酯酶-4抑制劑（羅氟司特）：適用于GOLD3-4級(jí)、有慢性支氣管炎且既往1年至少1次急性加重住院的患者，可減少急性加重（需注意腹瀉、體重下降等副作用）。-祛痰藥：如N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）、羧甲司坦（500mgtid），適用于痰黏難咳者，可能降低部分患者急性加重頻率（尤其合并慢性支氣管炎）。-抗氧化劑：如羧甲司坦，機(jī)制與減少氣道黏液高分泌及氧化應(yīng)激相關(guān)。-疫苗：每年接種流感疫苗（滅活疫苗），每5-10年接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（適用于≥65歲或FEV?%pred＜40%者），可降低呼吸道感染相關(guān)急性加重風(fēng)險(xiǎn)。（二）非藥物治療1.戒煙：是唯一能延緩肺功能下降的干預(yù)措施，需結(jié)合行為干預(yù)（如戒煙咨詢(xún)）及藥物（尼古丁替代療法、伐尼克蘭）。2.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：適用于靜息狀態(tài)下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%（無(wú)論是否伴高碳酸血癥），或PaO?55-60mmHg且合并肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct＞55%）。目標(biāo)為靜息、睡眠及活動(dòng)時(shí)SaO?≥90%，每日吸氧時(shí)間≥15小時(shí)。3.肺康復(fù)：所有中重度COPD患者（FEV?%pred＜50%）均應(yīng)接受肺康復(fù)治療，包括：-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：以耐力訓(xùn)練（如步行、爬樓梯）為主，結(jié)合力量訓(xùn)練（如阻力帶訓(xùn)練上肢），每周3-5次，每次20-45分鐘，持續(xù)6-12周。-呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸（吸氣4秒，呼氣6-8秒，保持唇微張）、腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮），改善呼吸效率。-教育：包括疾病認(rèn)知、用藥指導(dǎo)、急性加重識(shí)別（如痰量增加、膿性痰、呼吸困難加重）及應(yīng)急處理。-營(yíng)養(yǎng)支持：體重指數(shù)（BMI）＜21kg/m2或存在肌肉消耗者，需評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，補(bǔ)充高熱量、高蛋白飲食（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d），必要時(shí)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。4.無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：適用于合并慢性呼吸衰竭（尤其夜間低通氣或高碳酸血癥）的患者，可改善生活質(zhì)量及減少急性加重住院次數(shù)，需經(jīng)睡眠監(jiān)測(cè)或血?dú)夥治龃_認(rèn)適應(yīng)征。四、急性加重期處理COPD急性加重定義為呼吸困難、咳嗽或咳痰癥狀急性惡化，需改變常規(guī)治療。（一）評(píng)估與監(jiān)測(cè)1.誘因：最常見(jiàn)為呼吸道感染（細(xì)菌占50%-70%，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌；病毒占30%，如鼻病毒、流感病毒），其次為空氣污染、不規(guī)律用藥或合并癥（如心衰）。2.嚴(yán)重度評(píng)估：-臨床指標(biāo)：呼吸困難程度（能否完整語(yǔ)句說(shuō)話）、意識(shí)狀態(tài)（嗜睡提示嚴(yán)重高碳酸血癥）、輔助呼吸肌使用（如三凹征）。-輔助檢查：血?dú)夥治觯≒aO?＜50mmHg或PaCO?＞70mmHg提示呼吸衰竭）、胸片（排除肺炎、氣胸）、血常規(guī)（白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染）、痰培養(yǎng)（指導(dǎo)抗生素選擇）。-評(píng)分工具：改良版英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指數(shù)（mBTS）用于預(yù)測(cè)住院死亡率（評(píng)分≥4分提示高風(fēng)險(xiǎn)）。（二）治療措施1.氧療：目標(biāo)為維持指脈氧飽和度（SpO?）88%-92%（避免高濃度氧導(dǎo)致二氧化碳潴留），首選鼻導(dǎo)管或文丘里面罩，需密切監(jiān)測(cè)血?dú)狻?.支氣管擴(kuò)張劑：首選霧化吸入（起效更快），聯(lián)合SABA（如沙丁胺醇5mg）+SAMA（如異丙托溴銨0.5mg），每4-6小時(shí)一次，直至癥狀緩解。3.全身糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松（30-40mgqd）或靜脈甲潑尼龍（40mgqd），療程5-10天（延長(zhǎng)療程不增加療效但增加副作用風(fēng)險(xiǎn)）。4.抗生素：適用于以下情況：①痰量增加+膿性痰+呼吸困難加重（AnthonisenⅠ型）；②僅膿性痰+呼吸困難加重（AnthonisenⅡ型）；③需機(jī)械通氣（無(wú)論痰性狀）?？股剡x擇根據(jù)病情嚴(yán)重度：-輕中度（門(mén)診治療）：首選阿莫西林/克拉維酸（500/125mgtid）、阿奇霉素（500mgqd×3天）或左氧氟沙星（500mgqd）。-重度（住院治療）：考慮廣譜抗生素（如頭孢曲松1-2gqd、莫西沙星400mgqd），合并銅綠假單胞菌感染高危因素（如近期住院、反復(fù)使用抗生素、FEV?%pred＜30%）時(shí)選擇抗假單胞菌藥物（如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）。5.機(jī)械通氣：-無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）：首選用于輕中度呼吸衰竭（pH7.30-7.35，PaCO?45-60mmHg）或意識(shí)清楚、能配合的患者，模式選擇雙水平正壓通氣（BiPAP），初始參數(shù)：吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-5cmH?O，逐漸增加IPAP至16-20cmH?O（以患者耐受為限）。-有創(chuàng)通氣：NIV失敗（48小時(shí)內(nèi)無(wú)改善或惡化）、嚴(yán)重意識(shí)障礙、心跳呼吸驟停時(shí)使用，需注意肺保護(hù)策略（小潮氣量6-8mL/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O）。6.其他：維持水、電解質(zhì)平衡，糾正右心衰竭（如利尿劑），處理合并癥（如房顫、肺栓塞）。五、長(zhǎng)期隨訪與管理1.隨訪頻率：穩(wěn)定期患者每3-6個(gè)月隨訪1次，GOLD3-4級(jí)或頻繁急性加重者每1-3個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估（CAT/mMRC）、肺功能復(fù)查（每年1次）、用藥依從性及副作用監(jiān)測(cè)（如ICS相關(guān)口腔念珠菌病、骨密度）。2.患者教育：建立自我管理計(jì)劃，包括：-癥狀監(jiān)測(cè)：記錄每日咳嗽、咳痰量及性狀、活動(dòng)耐力變化，出現(xiàn)痰量增加＞50%或膿性痰、靜息呼吸困難需及時(shí)就醫(yī)。-用藥技術(shù)指導(dǎo)：演示吸入裝置使用方法（如干粉吸入劑需快速深吸氣，壓力定量氣霧劑需配合吸氣動(dòng)作），避免因技術(shù)