妊娠合并子宮肌瘤指南妊娠合并子宮肌瘤是妊娠期常見(jiàn)的合并癥之一，其發(fā)生率因診斷方法和人群差異存在較大波動(dòng)，臨床統(tǒng)計(jì)約為0.1%-3.9%，但隨著超聲篩查普及及早孕期檢查增多，實(shí)際發(fā)生率可能更高。子宮肌瘤與妊娠的相互影響復(fù)雜，需結(jié)合肌瘤大小、位置、數(shù)量及妊娠階段進(jìn)行個(gè)體化管理。一、病理生理與妊娠影響妊娠期間，體內(nèi)雌激素、孕激素水平顯著升高，促使子宮肌瘤細(xì)胞肥大、間質(zhì)水腫，血供增加，約30%-60%的肌瘤在孕期會(huì)出現(xiàn)體積增大，以孕早中期（12-24周）最為明顯。肌瘤增大可能引發(fā)局部缺血、壞死，導(dǎo)致紅色變性（多見(jiàn)于直徑＞5cm的肌壁間或黏膜下肌瘤），表現(xiàn)為劇烈腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高。此外，肌瘤位置不同對(duì)妊娠的影響存在差異：黏膜下肌瘤因突向?qū)m腔，可能干擾胚胎著床，增加早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)肌瘤者高2-3倍）；肌壁間肌瘤若向?qū)m腔內(nèi)突出（即壁間內(nèi)凸型），可改變宮腔形態(tài)，影響胎兒生長(zhǎng)空間，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、胎位異常（如臀位、橫位）；漿膜下肌瘤通常對(duì)妊娠影響較小，但帶蒂肌瘤可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起急腹癥；宮頸肌瘤或子宮下段肌瘤可能阻塞產(chǎn)道，導(dǎo)致難產(chǎn)或需剖宮產(chǎn)終止妊娠。二、診斷與評(píng)估（一）診斷依據(jù)1.病史采集：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)孕前是否有子宮肌瘤病史、肌瘤大小及位置（通過(guò)既往超聲或手術(shù)記錄）、是否接受過(guò)肌瘤剔除術(shù)（需明確手術(shù)方式，如經(jīng)腹、腹腔鏡或?qū)m腔鏡，是否穿透子宮內(nèi)膜）。2.臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，部分可出現(xiàn)下腹脹痛（尤其肌瘤快速增大時(shí)）、陰道出血（需與先兆流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝等鑒別）、尿頻或便秘（肌瘤壓迫膀胱或直腸）。紅色變性時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱（體溫多＜38.5℃），婦科檢查可觸及子宮局部壓痛性包塊。3.輔助檢查：-超聲檢查：為首選影像學(xué)方法，經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲可明確肌瘤數(shù)量、大?。y(cè)量三維徑線(xiàn)）、位置（黏膜下、肌壁間、漿膜下）、與子宮肌層及宮腔的關(guān)系（如是否突向?qū)m腔）、血流信號(hào)（彩色多普勒評(píng)估肌瘤血供）。早孕期經(jīng)陰道超聲分辨率更高，中晚孕期經(jīng)腹超聲可全面觀察肌瘤與胎兒的位置關(guān)系。-MRI檢查：當(dāng)超聲顯示不清（如孕婦肥胖、肌瘤位置深在）或需鑒別其他盆腔包塊（如卵巢腫瘤）時(shí)，可考慮無(wú)釓劑增強(qiáng)的MRI檢查。MRI對(duì)肌瘤的大小、位置及與子宮肌層的關(guān)系判斷更準(zhǔn)確，尤其適用于評(píng)估宮頸肌瘤或子宮下段肌瘤對(duì)產(chǎn)道的影響。（二）評(píng)估重點(diǎn)需綜合評(píng)估以下指標(biāo)以制定管理方案：-肌瘤最大直徑：＞5cm的肌瘤孕期增大及紅色變性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；-肌瘤位置：黏膜下或壁間內(nèi)凸型肌瘤對(duì)妊娠結(jié)局影響更大；-肌瘤與胎盤(pán)的關(guān)系：肌瘤是否位于胎盤(pán)附著部位，可能增加胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)；-胎兒情況：包括胎兒發(fā)育是否與孕周相符、胎位是否正常、是否存在結(jié)構(gòu)異常（需排除肌瘤壓迫導(dǎo)致的胎兒畸形）。三、孕期管理（一）早孕期（＜14周）1.監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：主要關(guān)注流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及肌瘤變化。約20%-30%的妊娠合并黏膜下或壁間內(nèi)凸型肌瘤患者可能發(fā)生早期流產(chǎn)，需定期（每4-6周）復(fù)查超聲，觀察肌瘤大小、胚胎發(fā)育情況（胎芽、胎心）及宮腔形態(tài)。若出現(xiàn)陰道出血或腹痛，需與先兆流產(chǎn)鑒別，必要時(shí)檢測(cè)血β-hCG及孕酮水平（但需注意孕酮水平受肌瘤影響可能無(wú)特異性）。2.干預(yù)原則：無(wú)特殊癥狀者無(wú)需藥物干預(yù)，避免不必要的保胎治療（如盲目使用黃體酮）。若確診先兆流產(chǎn)且患者有強(qiáng)烈妊娠意愿，可在排除感染、胚胎染色體異常后，短期使用黃體酮（如地屈孕酮10mgbid），并密切觀察。（二）中孕期（14-28周）1.肌瘤紅色變性的預(yù)防與處理：此階段是肌瘤紅色變性的高發(fā)期（占孕期紅色變性的70%以上）。若出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛（定位明確，多為肌瘤所在部位）、發(fā)熱（體溫＜38.5℃）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（但中性粒細(xì)胞比例為主，無(wú)核左移），需考慮紅色變性可能。治療以保守治療為主：-臥床休息，減少活動(dòng)；-補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡；-止痛：首選對(duì)乙酰氨基酚（1000mgq6h，最大劑量4g/d），避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），以免影響胎兒循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育；-抗感染：若白細(xì)胞顯著升高（＞15×10?/L）或C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L，可選用對(duì)胎兒安全的抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h靜滴）；-宮縮抑制：若合并宮縮（每10分鐘≥1次），可短期使用利托君（初始劑量50μg/min靜滴，根據(jù)宮縮調(diào)整）或阿托西班（首劑6.75mg靜推，后18mg/h維持3小時(shí)，再6mg/h維持至宮縮消失）。保守治療后90%以上患者癥狀可在3-7天緩解，僅極少數(shù)（＜5%）需手術(shù)干預(yù)（如肌瘤壞死感染無(wú)法控制、腹痛劇烈保守治療無(wú)效），手術(shù)方式以急診剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除（若妊娠已達(dá)可存活孕周）或單純肌瘤剔除（需權(quán)衡對(duì)子宮的損傷及流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）。2.胎兒監(jiān)測(cè)：孕20-24周需進(jìn)行系統(tǒng)超聲篩查（四維超聲），重點(diǎn)觀察胎兒結(jié)構(gòu)是否因肌瘤壓迫出現(xiàn)異常（如肢體畸形、面部受壓），同時(shí)評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況（測(cè)量雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)，計(jì)算胎兒估重）。若肌瘤位于子宮前壁且體積較大（＞8cm），可能影響超聲對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)的觀察，必要時(shí)行MRI檢查。（三）晚孕期（≥28周）1.分娩方式評(píng)估：孕32-34周需綜合評(píng)估肌瘤位置與產(chǎn)道的關(guān)系：-宮頸肌瘤或子宮下段肌瘤（肌瘤下緣距宮頸內(nèi)口＜3cm）：可能阻塞產(chǎn)道，導(dǎo)致胎頭下降受阻，建議剖宮產(chǎn)；-子宮前壁下段肌瘤（直徑＞5cm）：可能影響子宮下段形成，增加剖宮產(chǎn)概率；-漿膜下或肌壁間外凸型肌瘤（不突向?qū)m腔）：若不阻礙產(chǎn)道，可嘗試陰道分娩。2.胎兒監(jiān)護(hù)：孕34周后開(kāi)始每周1次胎心監(jiān)護(hù)（NST），若肌瘤較大（＞8cm）或位于胎盤(pán)附近，需增加超聲檢查頻率（每2-3周），監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流（S/D比值）、胎兒生物物理評(píng)分（BPP），警惕胎兒缺氧。3.早產(chǎn)預(yù)防：肌瘤可能刺激子宮收縮，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)約為正常妊娠的2-3倍）。若出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘≥4次或60分鐘≥8次），需使用宮縮抑制劑（如阿托西班）延長(zhǎng)孕周至34周以上，同時(shí)給予地塞米松（6mgimq12h×4次）促胎肺成熟。四、分娩期處理（一）陰道分娩適用于肌瘤不阻礙產(chǎn)道（如漿膜下肌瘤、肌壁間外凸型肌瘤且直徑＜5cm）、胎位正常（頭位）、無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝）的患者。產(chǎn)程中需密切觀察：-宮縮強(qiáng)度及頻率：肌瘤可能影響子宮收縮的對(duì)稱(chēng)性，導(dǎo)致宮縮乏力，需及時(shí)使用縮宮素（5U加入500ml生理鹽水，從2滴/分開(kāi)始調(diào)整）；-胎頭下降情況：若出現(xiàn)胎頭下降停滯（活躍期胎頭下降速度＜0.5cm/h），需警惕肌瘤阻礙，必要時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；-產(chǎn)后出血預(yù)防：肌瘤部位子宮肌纖維收縮不良，產(chǎn)后2小時(shí)出血量＞400ml的風(fēng)險(xiǎn)較正常妊娠高2-4倍，胎兒娩出后應(yīng)立即靜推縮宮素10U，并持續(xù)靜滴縮宮素（20-40U加入500ml生理鹽水），必要時(shí)加用卡前列素氨丁三醇（250μgim，最大劑量2mg）。（二）剖宮產(chǎn)1.手術(shù)時(shí)機(jī)：無(wú)并發(fā)癥者建議孕39周后擇期手術(shù)；若存在肌瘤紅色變性未完全控制、胎兒生長(zhǎng)受限（估重＜第10百分位）或胎盤(pán)功能不良（臍動(dòng)脈S/D比值＞3.0），可提前至37-38周手術(shù)。2.術(shù)中處理：-切口選擇：根據(jù)肌瘤位置決定子宮切口。若肌瘤位于子宮前壁下段，選擇子宮體部縱切口（避免切開(kāi)肌瘤導(dǎo)致大出血）；若肌瘤位于后壁，可選擇下段橫切口。-肌瘤剔除：原則上不建議常規(guī)剔除孕期增大的肌瘤，因孕期子宮血供豐富，剔除肌瘤可能導(dǎo)致難以控制的出血（平均出血量較單純剖宮產(chǎn)增加500-1000ml）。以下情況可考慮剔除：-帶蒂漿膜下肌瘤（剔除后創(chuàng)面易縫合）；-肌瘤位于子宮切口附近（影響胎兒娩出）；-患者強(qiáng)烈要求（需充分告知出血風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)）。-止血措施：剔除肌瘤后，使用可吸收線(xiàn)（2-0薇喬線(xiàn)）分層縫合肌層，創(chuàng)面滲血可用止血紗或壓迫止血，必要時(shí)行宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎。五、產(chǎn)褥期管理1.子宮復(fù)舊與出血監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后每日測(cè)量宮底高度（正常產(chǎn)后10天子宮降至盆腔），觀察惡露量及性狀（正常惡露總量250-500ml，血性惡露持續(xù)3-4天）。若惡露量多（＞月經(jīng)量）、有異味或?qū)m底高于同期正常高度，需警惕子宮復(fù)舊不全或感染，可給予縮宮素（10Uimqd×3天）及抗生素（如頭孢克肟100mgbid×5天）。2.哺乳指導(dǎo)：哺乳期使用縮宮素、頭孢類(lèi)抗生素不影響哺乳，但若因紅色變性曾使用地塞米松（半衰期短），無(wú)需暫停哺乳。3.肌瘤隨訪(fǎng)：產(chǎn)后6周復(fù)查超聲（經(jīng)陰道超聲更清晰），評(píng)估肌瘤大小（多數(shù)肌瘤在產(chǎn)后3-6個(gè)月因激素水平下降逐漸縮小至孕前狀態(tài)）、子宮復(fù)舊情況。若肌瘤直徑仍＞5cm或出現(xiàn)異常出血，需進(jìn)一步檢查（如MRI、宮腔鏡）排除肌瘤惡變（妊娠期肌瘤惡變罕見(jiàn)，發(fā)生率＜0.1%，但產(chǎn)后需警惕）。六、特殊情況處理1.黏膜下肌瘤合并妊娠：此類(lèi)肌瘤因突向?qū)m腔，早孕期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%-70%。若肌瘤直徑＜3cm且無(wú)明顯癥狀（如出血），可嘗試期待治療；若肌瘤直徑＞3cm或反復(fù)陰道出血（＞月經(jīng)量），需評(píng)估妊娠意愿：-要求繼續(xù)妊娠者：可在孕12周后行宮腔鏡下肌瘤部分剔除（僅切除突向?qū)m腔的部分，避免損傷肌層），術(shù)后使用黃體酮（地屈孕酮20mgbid）保胎；-無(wú)妊娠意愿者：直接行人工流產(chǎn)+宮腔鏡肌瘤剔除。2.巨大子宮肌瘤（直徑＞10cm）：孕期需每2周復(fù)查超聲，監(jiān)測(cè)肌瘤血流（若血流豐富且阻力指數(shù)＜0.5，提示生長(zhǎng)活躍）及胎兒生長(zhǎng)（每4周測(cè)量宮高腹圍，計(jì)算胎兒估重）。若出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限（EFW＜第10百分位），需檢測(cè)孕婦血糖（排除妊娠期糖尿病）、甲狀腺功能（排除甲減），必要時(shí)住院靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（如氨基酸250mlqd×7天）。七、隨訪(fǎng)與再次妊娠建議1.隨訪(fǎng)計(jì)劃：產(chǎn)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查1次超聲，記錄肌瘤大小變化；若出現(xiàn)月經(jīng)異常（經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)）或下腹痛，隨時(shí)就診。2.避孕指導(dǎo)：哺乳期推薦使用避孕套或?qū)m內(nèi)節(jié)育器（IUD，如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，可減少經(jīng)量）；非哺乳期避免使用含雌激素的復(fù)方口服避孕藥（可能刺