體外沖擊波碎石指南體外沖擊波碎石術(shù)（ExtracorporealShockWaveLithotripsy,ESWL）是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦后作用于體內(nèi)結(jié)石，使結(jié)石裂解成細(xì)砂，隨尿液排出體外的微創(chuàng)治療技術(shù)。其核心應(yīng)用需嚴(yán)格遵循臨床規(guī)范，涵蓋適應(yīng)癥選擇、禁忌癥評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、操作流程、術(shù)后管理及并發(fā)癥處理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以下為具體實(shí)施要點(diǎn)：一、適應(yīng)癥選擇ESWL適用于大多數(shù)上尿路結(jié)石的治療，具體需結(jié)合結(jié)石部位、大小、成分及患者全身狀況綜合判斷：1.腎結(jié)石：直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石為最佳適應(yīng)癥；腎下盞結(jié)石需額外評(píng)估盞頸寬度（≥5mm）及盞頸與腎盂夾角（>30°），若解剖結(jié)構(gòu)異常（如盞頸狹窄、夾角過?。?，即使結(jié)石≤2cm，ESWL后排石率也可能低于50%。孤立腎或移植腎腎結(jié)石（直徑≤2cm）可謹(jǐn)慎選擇ESWL，但需降低初始能量并密切監(jiān)測(cè)。2.輸尿管結(jié)石：輸尿管各段結(jié)石均可行ESWL，上段結(jié)石（腎盂輸尿管連接部至骶髂關(guān)節(jié)上緣）直徑≤1.5cm、中下段（骶髂關(guān)節(jié)上緣至膀胱壁內(nèi)段）直徑≤1cm者效果最佳。輸尿管壁內(nèi)段結(jié)石因位置表淺，沖擊波能量衰減少，碎石效率較高，但需注意避免損傷膀胱壁。3.膀胱結(jié)石：主要用于兒童患者或因基礎(chǔ)疾病無法耐受麻醉的老年患者，結(jié)石直徑≤3cm時(shí)效果較好；直徑>3cm者建議聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱鏡碎石。二、禁忌癥評(píng)估嚴(yán)格排除禁忌癥是保障治療安全的前提，分為絕對(duì)禁忌癥與相對(duì)禁忌癥：-絕對(duì)禁忌癥：①未控制的出血性疾?。ㄈ缪“?lt;50×10?/L、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>3秒），ESWL可能誘發(fā)腎周或輸尿管黏膜出血；②嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?個(gè)月內(nèi)、未控制的心力衰竭、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯），沖擊波可能誘發(fā)心律失常或心肌缺血；③未控制的尿路感染（尿白細(xì)胞>10個(gè)/HP、尿培養(yǎng)陽性且未抗感染治療），碎石后細(xì)菌入血可引發(fā)膿毒血癥；④妊娠期（任何孕周），沖擊波可能影響胎兒發(fā)育；⑤結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻未解除（如輸尿管狹窄、前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻），碎石后碎片無法排出，可能加重梗阻。-相對(duì)禁忌癥：①肥胖（BMI>30kg/m2），脂肪層過厚導(dǎo)致沖擊波能量衰減，需選擇高能設(shè)備并延長(zhǎng)治療時(shí)間；②腎位置異常（如馬蹄腎、異位腎），定位難度增加，需結(jié)合CT三維重建精確定位；③未控制的糖尿?。崭寡?gt;10mmol/L），高血糖狀態(tài)影響組織修復(fù)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；④胱氨酸結(jié)石或草酸鈣結(jié)石（CT值>1000HU），結(jié)石硬度高，需提高沖擊波能量（通常比普通結(jié)石高20%-30%），并增加治療次數(shù)（可能需2-3次）。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.影像學(xué)檢查：①超聲檢查（首選）：明確結(jié)石位置、大小及腎積水程度，可同時(shí)評(píng)估腎實(shí)質(zhì)厚度；②KUB（腹部平片）：需在檢查前1天口服緩瀉劑（如番瀉葉10g泡服）清潔腸道，減少腸氣干擾，用于判斷結(jié)石密度（不透X線結(jié)石顯影，尿酸結(jié)石不顯影）；③CT平掃（必要時(shí)）：對(duì)陰性結(jié)石（尿酸結(jié)石）或復(fù)雜結(jié)石（多發(fā)、鑄型）可精確測(cè)量結(jié)石體積（體積=長(zhǎng)×寬×高×π/6），并評(píng)估腎周解剖結(jié)構(gòu)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白）、凝血功能（PT、APTT、INR）排除出血風(fēng)險(xiǎn)；②尿常規(guī)（白細(xì)胞、細(xì)菌計(jì)數(shù)）及尿培養(yǎng)（陽性者需根據(jù)藥敏結(jié)果抗感染治療5-7天，復(fù)查陰性后再行碎石）；③腎功能（血肌酐、尿素氮）評(píng)估腎臟排泄功能，血肌酐>265μmol/L者需謹(jǐn)慎，必要時(shí)先行血液透析改善腎功能。3.患者準(zhǔn)備：①飲食管理：術(shù)前6小時(shí)禁食（避免胃內(nèi)容物反流），術(shù)前2小時(shí)禁水（減少膀胱充盈對(duì)輸尿管下段結(jié)石定位的干擾）；②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（1包溶于1000ml水）清潔腸道，或術(shù)前2小時(shí)灌腸1次，減少腸氣及糞便對(duì)沖擊波的阻擋；③心理疏導(dǎo)：向患者解釋碎石過程（約30-60分鐘）、可能的不適（腰背部酸脹感）及術(shù)后注意事項(xiàng)（如多飲水、血尿可能持續(xù)1-3天），緩解焦慮情緒；④簽署知情同意書：重點(diǎn)說明并發(fā)癥（腎周血腫、石街形成、感染）的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。四、操作流程1.定位：采用X線與超聲雙定位系統(tǒng)（高端設(shè)備）或單一系統(tǒng)定位。X線定位適用于陽性結(jié)石（含鈣結(jié)石），需調(diào)整患者體位（仰臥位或俯臥位）使結(jié)石投影于沖擊波焦點(diǎn)；超聲定位適用于陰性結(jié)石（尿酸結(jié)石）或肥胖患者，通過實(shí)時(shí)超聲圖像引導(dǎo)焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石。定位完成后用記號(hào)筆在皮膚表面標(biāo)記焦點(diǎn)位置。2.參數(shù)設(shè)置：初始能量設(shè)置為設(shè)備最大能量的30%-40%（如電磁式設(shè)備初始電壓8-10kV），頻率60次/分鐘（減少組織損傷），待患者適應(yīng)后逐步增加能量（每次提升2-3kV），直至結(jié)石出現(xiàn)碎裂（超聲可見結(jié)石表面毛糙或X線可見結(jié)石邊緣模糊）?？倹_擊次數(shù)根據(jù)結(jié)石大小調(diào)整：直徑≤1cm者800-1200次；1-2cm者1500-2000次；>2cm者不超過2500次（避免腎損傷）。3.監(jiān)護(hù)與調(diào)整：治療過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓<160mmHg、舒張壓<100mmHg）、心率（維持60-100次/分鐘）及血氧飽和度（>95%）。若患者疼痛評(píng)分≥7分（NRS評(píng)分），可靜脈注射帕瑞昔布40mg鎮(zhèn)痛；若出現(xiàn)劇烈腰痛或血壓下降（收縮壓下降>20mmHg），需立即停止治療并排查腎周血腫（超聲快速檢查）。4.結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石完全碎裂為≤4mm的細(xì)砂（超聲顯示結(jié)石回聲消失或僅見散在強(qiáng)回聲點(diǎn)）；②達(dá)到安全沖擊次數(shù)上限（2500次）仍未完全碎裂，需暫停治療，間隔2周后評(píng)估是否重復(fù)；③患者無法耐受疼痛或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如血壓持續(xù)下降、肉眼血尿加重）。五、術(shù)后管理1.即刻處理：治療結(jié)束后留觀30分鐘，監(jiān)測(cè)生命體征（每10分鐘記錄1次），觀察尿液顏色（初始為淡紅色，若為深紅色或伴有血塊，需靜脈注射氨甲環(huán)酸1g止血）及腰痛程度（輕度酸脹可耐受，劇烈疼痛需排查石街形成或腎周血腫）。2.一般護(hù)理：①多飲水：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲水2000-3000ml（心腎功能正常者），保持尿量≥2000ml/天，促進(jìn)碎石排出；②活動(dòng)指導(dǎo)：腎結(jié)石患者可適當(dāng)做跳躍運(yùn)動(dòng)（如跳繩），輸尿管上段結(jié)石患者取直立位，中下段結(jié)石患者取半臥位，膀胱結(jié)石患者多變換體位（如左右側(cè)臥位）；③飲食調(diào)整：避免高鈣（牛奶、豆制品）、高草酸（菠菜、濃茶）、高嘌呤（動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮）飲食，根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整（尿酸結(jié)石需低嘌呤飲食，草酸鈣結(jié)石需限制草酸攝入）。3.藥物輔助：①α受體阻滯劑：輸尿管結(jié)石患者術(shù)后口服坦索羅辛0.2mg/天（睡前），持續(xù)2-4周，松弛輸尿管平滑肌，促進(jìn)排石（排石率可提高30%-40%）；②止痛藥：輕度疼痛（NRS≤3分）口服雙氯芬酸鈉50mg/次，每日2次；中重度疼痛（NRS≥4分）肌肉注射哌替啶50mg；③抗生素：尿培養(yǎng)陽性或碎石前有尿路感染史者，口服左氧氟沙星0.5g/天，持續(xù)3-5天；④溶石治療：尿酸結(jié)石患者術(shù)后口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（每次1g，每日3次），維持尿pH6.5-7.2，促進(jìn)殘余結(jié)石溶解。4.復(fù)查與評(píng)估：①術(shù)后1周：超聲或KUB檢查，評(píng)估結(jié)石排出情況（記錄殘余結(jié)石大小及位置）；②術(shù)后4周：CT平掃（首選）或靜脈腎盂造影（IVP），計(jì)算結(jié)石清除率（無殘余結(jié)石或殘余≤4mm為完全清除）；③未完全清除者：若殘余結(jié)石≤6mm，繼續(xù)觀察1個(gè)月；若>6mm或合并腎積水加重，考慮重復(fù)ESWL（間隔≥7天）或轉(zhuǎn)行輸尿管鏡碎石（URS）、經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）。六、并發(fā)癥及處理1.血尿：發(fā)生率90%以上，多為短暫性（持續(xù)1-3天），因沖擊波損傷腎盞或輸尿管黏膜毛細(xì)血管所致。肉眼血尿時(shí)需臥床休息，多飲水；若血尿持續(xù)>3天或出現(xiàn)血塊，需檢查凝血功能（排除出血性疾?。?，靜脈注射維生素K110mg/天，必要時(shí)輸注血小板（血小板<50×10?/L）。2.腎周血腫：發(fā)生率0.5%-2%，多因沖擊波能量過高或患者有高血壓（未控制）導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)小血管破裂。表現(xiàn)為腰痛加劇、患側(cè)腹部壓痛，超聲或CT可見腎周低回聲或高密度影。小血腫（<3cm）可保守治療（臥床休息2周，使用止血藥）；大血腫（>5cm）或持續(xù)增大（24小時(shí)內(nèi)體積增加>20%）需行動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。3.石街形成：發(fā)生率5%-15%，多見于輸尿管上段或腎盂大結(jié)石（>2cm）碎石后，碎片堆積形成“石街”，可導(dǎo)致腎積水加重或感染。①小石街（長(zhǎng)度≤3cm）：口服α受體阻滯劑+多飲水+適度跳躍運(yùn)動(dòng)，70%可自行排出；②大石街（長(zhǎng)度>3cm或合并腎積水）：首選輸尿管鏡下碎石（URS）清除，或再次ESWL（聚焦于石街上端，逐步擊碎）。4.感染：發(fā)生率1%-3%，表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫>38.5℃）、腰痛、尿頻尿急，尿白細(xì)胞>50個(gè)/HP，尿培養(yǎng)陽性。需立即靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3g/次，每8小時(shí)1次），并完善血培養(yǎng)；若合并腎積膿（超聲可見腎盂內(nèi)低回聲區(qū)），需行經(jīng)皮腎造瘺引流。5.疼痛：多因碎石碎片移動(dòng)刺激輸尿管引起，可口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg/次，每日2次）；若疼痛劇烈（NRS≥7分），需排除石街形成或輸尿管梗阻，必要時(shí)放置輸尿管支架管（DJ管）緩解。七、注意事項(xiàng)1.治療間隔：重復(fù)ESWL需間隔≥7天，以減少腎組織水腫及纖維化風(fēng)險(xiǎn)；同一部位結(jié)石重復(fù)治療不超過3次（特殊情況如孤立腎可放寬至4次）。2.特殊人群：①兒童患者：需降低初始能量（為成人的50%-60%），減少?zèng)_擊次數(shù)（≤1500次），并使用鎮(zhèn)靜劑（如氯胺酮1-2mg/kg）減輕躁動(dòng)；②老年患者：需評(píng)估心腎功能（血肌酐>176.8μmol/L者慎用），控制血壓（<140/90mmHg）及血糖（空腹<7.0mmol/L）；③肥胖患者（BMI>35kg/m2）：建議選擇液電式碎石機(jī)（能量穿透性更好），或聯(lián)合超聲定位提高準(zhǔn)確性。3.結(jié)石成分分析：術(shù)后收集尿液中的結(jié)石碎片（用濾網(wǎng)過濾），送實(shí)驗(yàn)室行紅外光譜分析，指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā)（如草酸鈣結(jié)石需限制草酸攝入，尿酸結(jié)石需堿化尿液）。4.長(zhǎng)期隨訪：完全清除患者每