2025非甾體抗炎藥圍術(shù)期鎮(zhèn)痛專家共識(shí)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的科學(xué)指南目錄第一章第二章第三章術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性NSAIDs的藥理特性與機(jī)制臨床應(yīng)用與推薦意見(jiàn)目錄第四章第五章第六章不良反應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特殊人群與禁忌事項(xiàng)疼痛管理與優(yōu)化策略術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性1.ERAS的重要保障ERAS理念強(qiáng)調(diào)通過(guò)聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥（如NSAIDs、局部麻醉藥、NMDA受體拮抗劑）實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，減少單一藥物劑量，降低阿片類藥物相關(guān)副作用（如呼吸抑制、惡心嘔吐）。多模式鎮(zhèn)痛策略有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，降低深靜脈血栓和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間20%-30%（參考臨床研究數(shù)據(jù)）。加速功能恢復(fù)優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案（如硬膜外鎮(zhèn)痛）可改善胃腸血流，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，使結(jié)直腸手術(shù)患者提前1-2天恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。器官功能保護(hù)第二季度第一季度第四季度第三季度疼痛發(fā)生率疼痛高峰時(shí)段影響因素管理現(xiàn)狀中國(guó)多中心研究顯示，術(shù)后第1天48.7%患者報(bào)告中重度疼痛（NRS4-10分），其中重度疼痛（NRS7-10分）占比顯著，提示臨床鎮(zhèn)痛需求未被充分滿足。術(shù)后急性疼痛高峰期為24-48小時(shí)，持續(xù)3-7天，與手術(shù)創(chuàng)傷程度、炎癥反應(yīng)及中樞敏化密切相關(guān)。疼痛強(qiáng)度受手術(shù)類型（如骨科、胸科手術(shù)更顯著）、患者焦慮狀態(tài)及術(shù)前疼痛病史等多因素影響。傳統(tǒng)單一阿片類鎮(zhèn)痛方案存在劑量不足或過(guò)度依賴問(wèn)題，需轉(zhuǎn)向基于評(píng)估的個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后疼痛流行病學(xué)并發(fā)癥減少充分鎮(zhèn)痛可降低交感神經(jīng)興奮性，減少心血管事件（如心律失常）和肺部并發(fā)癥，使關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后第一天即能開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。心理狀態(tài)改善預(yù)防性鎮(zhèn)痛（如術(shù)前普瑞巴林）可降低術(shù)后焦慮和睡眠障礙，使中重度疼痛發(fā)生率減少60%以上，阻斷慢性疼痛轉(zhuǎn)化路徑。經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)化ERAS模式下鎮(zhèn)痛方案通過(guò)減少并發(fā)癥和住院時(shí)間（如結(jié)直腸手術(shù)縮短至3-5天），整體醫(yī)療支出降低約15%。鎮(zhèn)痛對(duì)康復(fù)的益處NSAIDs的藥理特性與機(jī)制2.COX抑制機(jī)制雙通路抑制作用：NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧酶（COX）活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素（PGs）。COX-1參與生理性PGs合成（如胃黏膜保護(hù)），而COX-2在炎癥中被誘導(dǎo)表達(dá)，生成促炎PGs（如PGE?）。選擇性差異：非選擇性NSAIDs（如布洛芬）同時(shí)抑制COX-1/2，易引發(fā)胃腸不良反應(yīng)；選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）優(yōu)先阻斷COX-2，減少胃腸刺激但可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)抑制特性：部分藥物（如雙氯芬酸）初始階段抑制COX-1/2，隨血藥濃度下降轉(zhuǎn)為COX-2選擇性抑制，影響其作用持續(xù)時(shí)間和副作用譜。01NSAIDs通過(guò)減少炎癥部位PGs合成，降低痛覺(jué)神經(jīng)末梢敏感性（外周作用），同時(shí)抑制脊髓COX-2，減弱中樞痛覺(jué)信號(hào)傳遞（中樞作用）。外周與中樞協(xié)同02與安慰劑相比，NSAIDs的需治數(shù)（NNT）為2.9（與嗎啡10mg相當(dāng)），表明其在中度術(shù)后疼痛中可顯著緩解50%以上疼痛。NNT評(píng)估療效03聯(lián)合NSAIDs可減少約40%阿片類藥物用量，降低呼吸抑制、惡心等阿片相關(guān)副作用風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物減量04對(duì)術(shù)后炎性疼痛（如切口痛、內(nèi)臟痛）效果顯著，但對(duì)神經(jīng)病理性疼痛作用有限，需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛策略。炎性疼痛優(yōu)勢(shì)中度鎮(zhèn)痛作用抗炎與解熱效果NSAIDs抑制COX-2介導(dǎo)的PGE?合成，減少血管擴(kuò)張、通透性增加及白細(xì)胞浸潤(rùn)，從而緩解紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)。炎癥級(jí)聯(lián)阻斷通過(guò)抑制下丘腦COX-2，阻斷IL-1β等致熱因子誘導(dǎo)的PGE?生成，恢復(fù)體溫調(diào)定點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)退熱效果。體溫調(diào)節(jié)干預(yù)長(zhǎng)期使用可能延緩部分組織（如骨折）愈合，因PGs參與成骨細(xì)胞活化，需權(quán)衡抗炎需求與愈合進(jìn)程。組織修復(fù)影響臨床應(yīng)用與推薦意見(jiàn)3.輸入標(biāo)題κ受體激動(dòng)劑應(yīng)用區(qū)域阻滯技術(shù)腹橫肌平面阻滯（上/下腹部手術(shù)分別采用肋緣下/腋中線入路）和腰方肌阻滯可有效控制軀體痛，減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前使用加巴噴丁/普瑞巴林可降低中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后阿片類藥物需求，同時(shí)緩解患者焦慮情緒。非甾體抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素合成，減輕炎性痛，與區(qū)域阻滯或κ受體激動(dòng)劑聯(lián)用可覆蓋術(shù)后疼痛的多種機(jī)制（軀體痛、內(nèi)臟痛、炎性痛）。針對(duì)內(nèi)臟痛，κ受體激動(dòng)劑通過(guò)特異性作用于外周和中樞κ受體，顯著緩解內(nèi)臟器官損傷引起的疼痛，尤其適用于腹部手術(shù)。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛NSAIDs聯(lián)合用藥多模式鎮(zhèn)痛方案COX選擇性與副作用關(guān)聯(lián)：非選擇性NSAIDs因抑制COX-1增加胃腸風(fēng)險(xiǎn)，COX-2抑制劑靶向性更強(qiáng)但需警惕心血管事件。圍術(shù)期優(yōu)選邏輯：COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）靜脈給藥起效快，適合術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，且胃腸安全性更優(yōu)。風(fēng)險(xiǎn)人群適配：胃腸病史患者優(yōu)先選擇COX-2抑制劑，高血壓患者需權(quán)衡心血管風(fēng)險(xiǎn)避免長(zhǎng)期使用。封頂效應(yīng)警示：NSAIDs鎮(zhèn)痛效果有上限，但副作用（如腎損傷、出血）隨劑量遞增，需嚴(yán)格控量。多模式鎮(zhèn)痛協(xié)同：COX-2抑制劑可減少阿片類藥物用量，降低呼吸抑制等并發(fā)癥，優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)。藥物類型COX選擇性胃腸安全性心血管風(fēng)險(xiǎn)適用場(chǎng)景非選擇性NSAIDsCOX-1/2低中等短期鎮(zhèn)痛，無(wú)胃腸病史患者選擇性COX-2抑制劑COX-2高較高圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，胃腸脆弱患者阿司匹林COX-1低低心血管疾病預(yù)防帕瑞昔布COX-2高中等術(shù)后快速鎮(zhèn)痛（靜脈給藥）塞來(lái)昔布COX-2高較高慢性炎癥性疼痛（如關(guān)節(jié)炎）非選擇性與抑制劑比較術(shù)后監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注NSAIDs相關(guān)不良反應(yīng)（如腎功能損傷、血壓波動(dòng)），術(shù)后48小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛評(píng)分及器官功能指標(biāo)。強(qiáng)推薦多模式鎮(zhèn)痛NSAIDs作為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合區(qū)域阻滯和κ受體激動(dòng)劑，實(shí)現(xiàn)術(shù)后疼痛的全面控制，加速患者康復(fù)（ERAS理念）。NSAIDs藥理特性通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）減少前列腺素合成，對(duì)一般性疼痛、炎性疼痛和癌性疼痛具有中度鎮(zhèn)痛效果，尤其適用于圍術(shù)期炎性痛管理。風(fēng)險(xiǎn)分層管理用藥前評(píng)估患者胃腸道和心血管風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊邇?yōu)先選擇COX-2抑制劑或聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。核心推薦意見(jiàn)總結(jié)不良反應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.消化道出血機(jī)制NSAIDs通過(guò)抑制COX-1減少胃黏膜前列腺素合成，削弱黏膜屏障保護(hù)作用，導(dǎo)致胃酸侵蝕和潰瘍形成，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)上消化道出血（表現(xiàn)為嘔血或黑便）。高危人群特征既往有消化性潰瘍病史、高齡（>65歲）、合并幽門螺桿菌感染、同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素或抗凝藥物者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防性保護(hù)。預(yù)防策略優(yōu)化對(duì)中高?；颊咄扑]術(shù)前3天開(kāi)始聯(lián)用PPI（如奧美拉唑40mg/d），選擇性COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）較非選擇性NSAIDs（如布洛芬）可降低50%消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。消化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)血栓形成機(jī)制NSAIDs抑制COX-2導(dǎo)致前列環(huán)素（PGI2）減少，打破與血栓素A2的平衡，促進(jìn)血小板聚集和血管收縮，增加心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，非選擇性NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)更高。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，合并冠心病、心力衰竭、高血壓（>160/100mmHg）或糖尿病者屬高危人群，應(yīng)避免使用雙氯芬酸等高風(fēng)險(xiǎn)藥物。血壓波動(dòng)影響NSAIDs抑制腎臟PGs合成導(dǎo)致水鈉潴留，可使基線血壓升高5-10mmHg，對(duì)控制不佳的高血壓患者需監(jiān)測(cè)血壓并優(yōu)先選用塞來(lái)昔布等COX-2選擇性抑制劑。圍術(shù)期管理要點(diǎn)心臟手術(shù)患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)禁用NSAIDs，非心臟手術(shù)患者需權(quán)衡鎮(zhèn)痛獲益與心血管風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采用阿片類藥物替代方案。心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)急性腎損傷機(jī)制NSAIDs通過(guò)抑制腎臟COX減少PGs介導(dǎo)的腎血管擴(kuò)張，導(dǎo)致腎血流量下降，尤其在脫水、心衰或慢性腎?。╡GFR<30ml/min）患者中易引發(fā)急性腎小管壞死。大劑量或長(zhǎng)期使用NSAIDs可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT>3倍上限），對(duì)肝硬化Child-PughB/C級(jí)患者應(yīng)禁用酮咯酸等經(jīng)肝代謝藥物。NSAIDs不可逆抑制血小板COX-1活性，延長(zhǎng)出血時(shí)間（停藥后需5-7天恢復(fù)），脊柱手術(shù)等出血高風(fēng)險(xiǎn)操作前需停藥至少2個(gè)半衰期，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血小板功能。肝功能異常表現(xiàn)血液系統(tǒng)影響肝腎損傷與血液系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)特殊人群與禁忌事項(xiàng)5.孕婦胎兒風(fēng)險(xiǎn)非甾體抗炎藥可能干擾胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管正常閉合，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠晚期使用尤其危險(xiǎn)，可能引發(fā)胎兒循環(huán)系統(tǒng)衰竭，需嚴(yán)格避免使用布洛芬、阿司匹林等藥物。心血管系統(tǒng)影響此類藥物通過(guò)抑制前列腺素合成，可能損害胎兒腎臟功能，導(dǎo)致羊水過(guò)少。長(zhǎng)期暴露還可能引發(fā)胎兒腎功能不全，甚至需要產(chǎn)后透析治療。腎臟發(fā)育抑制血栓患者應(yīng)用限制非甾體抗炎藥通過(guò)不可逆抑制COX-1酶，影響血栓素A2生成，可能加重血栓患者的出血傾向。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者使用會(huì)增加心血管事件發(fā)生率。血小板功能干擾與華法林等抗凝劑聯(lián)用時(shí)，可能增強(qiáng)抗凝效果導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)倍增。需監(jiān)測(cè)INR值，必要時(shí)調(diào)整抗凝方案或改用對(duì)乙酰氨基酚替代?？顾ㄖ委煕_突長(zhǎng)期大劑量使用可能增加深靜脈血栓形成概率，尤其對(duì)于術(shù)后制動(dòng)患者。建議限制用藥周期，并配合物理預(yù)防措施。靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)出血協(xié)同效應(yīng)與肝素、低分子肝素聯(lián)用會(huì)顯著延長(zhǎng)出血時(shí)間，增加術(shù)區(qū)血腫風(fēng)險(xiǎn)。脊柱手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)前至少停藥5個(gè)半衰期。胃腸黏膜損傷抗凝劑與非甾體抗炎藥共同作用可導(dǎo)致消化道潰瘍發(fā)生率提高3-5倍。高風(fēng)險(xiǎn)患者需聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或更換鎮(zhèn)痛方案?？鼓齽?fù)合禁用疼痛管理與優(yōu)化策略6.疼痛評(píng)估方法視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：通過(guò)患者主觀標(biāo)記0-10分的疼痛強(qiáng)度，量化評(píng)估術(shù)后疼痛程度，適用于意識(shí)清醒的成年患者。數(shù)字評(píng)分量表（NRS）：患者口頭或書(shū)面選擇0（無(wú)痛）至10（最劇烈疼痛）的數(shù)字，便于快速動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛變化。行為疼痛量表（BPS）：針對(duì)無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)的患者（如插管狀態(tài)），通過(guò)面部表情、肢體動(dòng)作等行為指標(biāo)客觀評(píng)估疼痛等級(jí)。睡眠焦慮障礙管理晝夜節(jié)律維護(hù)藥物鎮(zhèn)靜策略術(shù)前心理干預(yù)環(huán)境優(yōu)化術(shù)后保持安靜環(huán)境，采用遮光窗簾和降噪耳塞提升睡眠連續(xù)性嚴(yán)格規(guī)范查房時(shí)間，避免夜間非必要醫(yī)療操作